医疗机构运营情况调查表

医疗机构运营情况调查表

年

表号：卫统4表

制表机关：卫生部

批准机关：国家统计局

组织机构代码□□□□□□□□－□批准文号：国统

函［2004］74号

机构名称（签章）

有效期至：2006年

一、医院专科特长

二、医院、妇幼保健院等级

级别□

1 一级

2 二级 3三级

等级□

1 特等

2 甲等 3乙等 4丙等

三、分科床位数（张）

床位合计□□□□预防保健科□□□全科医疗科□□□内科□□□外科□□□儿科□□□妇产科□□□眼科□□□耳鼻咽喉科□□□口腔科□□□皮肤科□□□医疗美容科□□□精神科□□□传染科□□□结核病科□□□地方病科□□□肿瘤科□□□康复医学科□□□运动医学科□□□职业病科□□□中医科□□□

3.20.1 其中：内

□□□ 3.20.2 外科专业□□□

科专业

3.20.3 妇产科

□□□ 3.20.4 儿科专业□□□

专业

..5 皮肤科专业□□□ 3.20.6 眼科专业□□□

3.20.7 肿瘤科专业□□□

3.20.8 骨伤科专

业

□□□

3.20.9 肛肠科专业□□□

3.20.10 针灸科专

业

□□□

3.20.11 推拿科

专业

□□□ 3.20.12 其他□□□民族医学科□□□中西医结合科□□□其他□□□负压病房□□□

四、医疗服务

总诊疗人次数□□□□□

□

4.1.1其中：门诊人

次数

□□□□□

□

4.1.1.1内：内科□□□□□□

4.1.1.2

外科

□□□□□

□

4.1.1.3妇产科□□□□□□

4.1.1.4

儿科

□□□□□

□

4.1.1.5中医科□□□□□□

4.1.2急诊人次数□□□□□

4.1.2.1内：死亡

人数

□□□□

4.1.3家庭卫生服务人次数□□□□

□

观察室收容病人数□□□□

4.2.1内：死亡人

数

□□□□

健康检查人次数□□□□□□

□

入院人数

□□□□□

□

出院人数□□□□□□

4.5.1治愈人数□□□□□

4.5.2好

转人数

□□□□□

4.5.3未愈人数□□□□□

4.5.4 死

亡人数

□□□

4.5.5其他人数□□□□

住院病人手术人次数□□□□□

□

住院危重病人抢救人

次数

□□□

□

4.7.1其中：抢救成功人次数□□□□

□

实际开放总床日数

□□□□

□

实际占用总床日数□□□□□

出院者占用总床日

数

□□□□

□

全年开设家庭病床总数□□□□

□

年平均职工人数□□□□

年平均医师人数□□□□

五、医院业务收入和支出（千元）

业务收入□□□□□

□

5.1.1其中：医疗收入□□□□□

□

5.1.1.1内：门

诊收入

□□□□□

□

5.1.1.挂号收入□□□□5.1.1.诊察收

入

□□□□□

□

5.1.1.检查收入□□□□□□5.1.1.治疗收

入

□□□□□

□

5.1.1.手术收入□□□□□□5.1.1.化验收

入

□□□□□

□

5.1.1.2住院收入□□□□□□

5.1.1.床位收

入

□□□□□

5.1.1.诊察收入□□□□□□5.1.1.检查收

入

□□□□□

□

5.1.1.治疗收入□□□□□□5.1.1.手术收

入

□□□□□

□

5.1.1.化验收入□□□□□□ 5.1.2药品收入□□□□□

□

5.1.2.1内：门诊收入□□□□□□

5.1.2.西药收

入

□□□□□

□

5.1.2.中药收入□□□□□□5.1.2.2住院收

入

□□□□□

□

5.1.2.西药收入□□□□□□5.1.2.中药收

入

□□□□□

□

5.1.3其他收入□□□□□□业务支出□□□□□

□

5.2.1其中：医疗支出□□□□□□ 5.2.2药品支出

□□□□□

□

5.2.2.1内：药品费5.2.2.西药费

□□□□□

□

5.2.2.中药费□□□□□□ 5.2.3其他支出□□□□□

□

病人累计欠费总额□□□□□□

其中：年内病人欠费

总额

□□□

□□

单位负责人填表人报出日期年月日