肾病综合征住院病历
小儿肾病综合征病例模板
小儿肾病综合征病例模板小儿肾病综合征是一种常见的儿童肾脏疾病，其特征为肾炎症状和蛋白尿。
下面是一个关于小儿肾病综合征的病例模板：案例患者：小明，男，8岁。
主诉：尿液发黄，水肿。
病史：小明在一个月前开始尿液发黄，同时伴有水肿现象。
父母带他到当地医院就诊，医生检查发现他的尿液中有大量的蛋白质，并进行了肾脏B超检查，结果显示肾脏正常。
当地医生初步诊断他患有小儿肾病综合征，并建议他转诊到专业的肾脏病医院进行进一步的检查和治疗。
现状：小明除了尿液发黄和水肿外，没有其他明显不适。
他的食欲、睡眠和精神状态都良好，没有明显的发热现象。
他的父母都没有类似疾病的家族史。
体格检查：小明的体温、呼吸和心率都正常。
他的血压稍高，为120/80 mmHg。
他的脸部、眼睑和下肢等部位有明显的水肿现象。
肚子略微鼓胀，但没有明显的压痛。
心肺听诊没有异常。
实验室检查：小明进行了一系列实验室检查，结果如下：尿液检查：-尿液颜色：黄色-尿比重：1.020-尿蛋白：3+（+，++，+++)-尿红细胞：正常-尿白细胞：正常-尿沉渣检查：无结晶，无管型血液检查：-血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常。
-尿素氮：7.6 mmol/L-肌酐：78 μmol/L-血尿酸：290 μmol/L-血清白蛋白：28 g/L-血清总蛋白：50 g/L肾功能评估：-血清白蛋白/尿蛋白比值：9.33-血清IgG：18.3 g/L-血清C3：1.28 g/L肾活检：小明被建议进行肾脏活检以进一步明确诊断和评估病情。
辅助检查：小明进行了肾脏B超检查，结果显示其肾脏大小、形态和位置均正常，未见明显异常。
诊断：根据小明的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为小儿肾病综合征。
治疗方案：小明被建议入院进行进一步的治疗。
治疗方案包括以下措施：1.控制病情：低盐饮食、适量休息以减轻水肿。
2.药物治疗：使用激素来减轻肾炎症状和蛋白尿。
3.监测和评估：进行定期的尿液检查、血常规、肾功能评估等检查，以了解病情的变化。
肾病综合征病例专题报告
肾病综合征病例专题报告一、基本概况：患者王**，男，17岁，于2015.04.12~04.18住我院急科治疗（住院号：153297）。
患者因“咽部疼痛3天，颜面浮肿1天”入院。
患者缘入院3天前无明显诱因出现咽痛，小便泡沫增多，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，入院前一天出现颜面浮肿，遂求诊我院，查尿常规：蛋白质3+。
既往“肾病综合征”1年余，长期口服“强的松、卡托普利、潘生丁、阿魏酸哌嗪片（保肾康）”等，目前强的松隔天晨顿服35mg 。
门诊拟“1. 肾病综合征(频复发) 2.上呼吸道感染”收住儿科病房。
体检：T. 36.5℃，P. 90次/分，R. 21次/分，BP 90/50mmHg，W. 18Kg，神清，柯兴氏外观，颜面轻度浮肿，全身皮肤黏膜无皮疹，未见出血点。
浅表淋巴结未触及肿大。
口唇无紫绀，舌苔白厚，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。
心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反应，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
双下肢无浮肿，阴囊无水肿。
神经系统未引出病理征。
辅助检查：血生化ALB.32.2g/L CHO 6.61mmol/L。
血ASO 正常，免疫六项IgG 4.54 g/L，C3 1.65g/L。
尿常规：PRO 3+。
24小时尿蛋白定量：1520ml/24H，2.13g/24h，PRO1.4g/L。
院外（2013.11.29）肾活检病理诊断（北京大学第三医院病理科）：EM ：肾小球上皮细胞足突弥漫性融合，未见电子致密斑。
肾小管、肾间质无特殊病变。
符合：肾小球微小病变。
二、诊断及治疗的分析思路：（一）诊断：1. 肾病综合征(频复发) 2. 上呼吸道感染。
1. 诊断依据：符合典型肾病综合征“三高一低”的特征，经病理临床诊断。
1. 病史：蛋白尿史超过一年，既往“肾病综合征”1年余，院外肾活检病理诊断符合：肾小球微小病变。
肾病综合征大病历
住院病历姓名：XXX性别：男年龄：42婚姻：已婚职业：个体户单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古民族: 汉族入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。
9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。
既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。
循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统：详见现病史。
血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。
肾病综合征病历
肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。
经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。
治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。
既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。
2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。
3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。
随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。
一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。
肾病综合征病历
肾病综合征病历患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。
1.患儿系学龄前期儿童；2.起病隐匿，无明显诱因；3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。
入院查体：T 38.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹与出血点。
头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。
胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻与明显湿罗音。
心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻与明显杂音。
腹平软，肝、脾肋下未扪与，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。
四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。
辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。
（2）低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L。
（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L。
初步诊断与依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。
鉴别诊断与依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。
诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予防治感染、利尿、抗凝和促纤溶、对症等治疗。
肾病综合征病历模板
肾病综合征病历模板简介肾病综合征（nephrotic syndrome）是一种以原发性肾小球疾病为主、临床表现为尿蛋白大量丢失和低蛋白血症的疾病。
该病在全球范围内都有一定的发病率，尤以儿童为主。
肾病综合征的病历模板是临床医师记录患者病史和诊疗过程的重要工具。
本文将探讨肾病综合征病历模板的编写与应用。
重要信息基本信息•患者姓名：[患者姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•就诊日期：[就诊日期]诊断信息•临床诊断：肾病综合征•病理诊断：[病理诊断]•分型：[分型]临床表现•水肿•尿蛋白大量丢失•低蛋白血症•高脂血症•高凝状态•高血压病史采集主诉患者主诉出现水肿、尿蛋白大量丢失等症状。
现病史患者水肿出现时间和程度，尿蛋白量的变化，是否伴有其他症状，如高血压等。
既往史了解患者是否有其他系统疾病史、家族史，以及是否有过类似症状的发作。
个人史了解患者的饮食、生活方式等是否与病情相关。
体格检查•血压测量：了解患者的血压是否升高。
•皮肤观察：观察是否有水肿、瘀斑等。
•心脏听诊：观察是否有心脏杂音等。
•肝脾触诊：观察肝脾是否肿大等。
辅助检查尿常规了解尿液中蛋白含量、红细胞、白细胞等指标的变化。
血常规观察患者的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标是否异常。
肾功能检查•尿蛋白定量：了解患者尿蛋白的量。
•血清白蛋白：观察患者血清白蛋白水平是否降低。
•血清肌酐：了解患者肾功能是否受损。
免疫学检查•抗核抗体：观察是否有自身免疫疾病的相关标志物。
•免疫球蛋白：了解患者免疫球蛋白的水平。
治疗方案控制病情•利尿剂的使用：利用利尿剂可以减轻水肿症状。
•针对病因的治疗：根据病因选择相应的治疗方法。
防止并发症•抗凝治疗：采用抗凝药物预防血栓形成。
•血脂调控：采取降低血脂的药物治疗措施。
营养支持•补充蛋白质：患者血清白蛋白水平降低，需要补充蛋白质。
随访及预后根据患者病情，制定随访计划，观察病情的演变，评估预后情况。
结论肾病综合征病历模板是记录患者病史和诊疗过程的重要工具，能够帮助医生进行全面的评估和治疗。
肾病综合征病历摘要
病历摘要患儿刘德兴男7岁住院号05360101 入院日期：2015年10月3日主诉：确诊肾病综合征1年，咳嗽15天，眼睑浮肿5天。
现病史：患儿于入院前1年因全身浮肿在我科住院治疗，入院检查提示：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，故诊断为“肾病综合征”，予以口服糖皮质激素（泼尼松片初始量50mg/日）及利尿等治疗，患儿症状缓解，出院后长期随访尿常规正常，故逐步调整泼尼松剂量（现为10mg隔日顿服）。
入院前15天，患儿受凉后出现间断咳嗽，呈阵发性，喉间有痰不易咳出，流清涕，家长未予重视，自行给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），患儿上述症状较前好转，但于入院前5天出现双眼睑浮肿，以晨起后为著，伴全身轻度浮肿，尿量正常，无发热，无头晕、头痛，无呼吸困难及发绀，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，在我院门诊行尿常规示：隐血-，尿蛋白3+，血常规示：白细胞13.6*10^9/L，为进一步诊治，以“肾病综合征”收住入院。
患儿自发病来，神志清，精神欠佳，有腹部不适感，无皮疹及关节肿痛，无寒战及抽搐，摄食、睡眠差，大小便正常。
既往史：既往体健，无肝炎病史及其密切接触史，无蝶形红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节畸形史，无过敏、过敏性紫癜、腹痛、关节肿痛史，无手术、外伤史，无血制品输注史，预防接种按序进行。
个人史：原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，生长发育与同龄儿相仿。
家族史：父母非近亲婚配，身体健康，家族无相关疾病病史，无家族性重大遗传病、传染病史。
体格检查T：36.5℃P：112次/分R：24次/分，BP：/ mmHg W：32kg发育正常，营养中等，精神差，双眼睑中度浮肿，颜面及全身轻度浮肿，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃腺II°肿大，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及痰鸣音。
心界不大，心率112次/分，心律齐，心音低顿，未闻及明显杂音。
腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未及包块，肝肋下3cm，质软，边缘整齐、表面光滑，无压痛，脾未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性。
肾病综合征大病历
住院病历姓名:XXX性别:男年龄:42婚姻:已婚职业:个体户单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古民族: 汉族入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。
无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。
服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。
8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。
9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。
肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。
患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。
无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。
发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。
既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。
2001年因阑尾炎行阑尾切除术。
2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。
2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。
2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。
无高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎史。
否认食物及药物过敏史。
否认外伤、中毒及输血史。
系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。
循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。
消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。
泌尿生殖系统:详见现病史。
血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。
内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。
肾病综合征病历书
1、基本信息：主要记录个人的基本情况，例如，荀小某，男，20岁，无肾病病史，家族无肾病综合症等信息。
2、病情小结：医生通过询问病人的相关情况例如是否会时常感到肾痛体虚，以及拍片等情形来确认病患的患病程度和患病表现，再下一个病症总结，例如是都确诊为肾丙综合症。
举个例子，荀某与XX年因四肢无力进院治疗，起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。
无血尿及尿路感染刺激征。
检测报告为糖分XX、蛋白质XX、血压XX等。
3、最终诊断：若医生对病人的病情有疑异的，可先观察病人服药之后的表现再做一次最终诊断。
例如，初次诊断为肾病综合征，最终诊断为系膜增殖性肾小球肾炎和乙型肝炎病毒携带状态。
4、诊断讨论：医生们会对病人的症状进行研讨，先总结病例相关症状，通过病例的个人情况进行讨论分析，分析该病状形成的原因。
例如，肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。
前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。
慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。
本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。
5、诊疗计划：诊断讨论结束后，根据病例的病症结果和导致肾病的原因分析之后，确认诊断的方式和诊疗计划。
例如，病历需进行肾活检、预防感染、血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白检查、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定以及中医中药等。
肾病综合征住院病历
住院病历姓名：XXX 性别：男民族：汉族年龄：48岁婚姻：已婚籍贯：广东省阳江市职业：个体户住址：阳江市入院日期：2011年5月23日记录日期：2011年5月27日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。
现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。
尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。
尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。
自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。
无气促、胸闷、心悸等。
在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。
2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。
因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。
查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。
肝炎相关检查阴性，血糖值正常。
给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg （11天）。
出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。
患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。
精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。
既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。
否认“肝炎、结核病”等传染病史。
否认糖尿病史。
无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
系统回顾：头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。
无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。
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籍贯:广东省阳江市 主 诉:双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月。
现病史:患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性,进行性加重, 感冒时水肿明显加重。
尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。
尿液偏黄色，含 较多泡沫，无血尿.尿浑，无尿频、尿急、尿痛。
自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。
无气促、胸闷、心悸等。
在当地医院査血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予 以中药（具体用药不详）治疗7天，病悄无好转，水肿进行性加fi 。
2011年1〜2月，患者自 服口糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢与胸腹部为主。
因反复发热、感冒，水肿 加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒 药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。
査尿蛋口++,血口蛋白22g,胆固醇13、7mmol/L ＞拟 诊为“肾病综合症”。
肝炎相关检査阴性,血糖值正常。
给予强得松、咲塞米、氢氯唾嗪、 阿托伐她汀、阿司匹林、奥美拉113^具体用量不详）等治疗后水肿明显减退,尿量增多,尿 蛋口减少（“+++”至“++”），体重从67kg 减至56kg （11天）。
出院后维持药物治疗,3天 后乂发热，达38、8°C,全身水肿，为进一步诊治而来我院。
患者起病以来无消瘦、午后潮 热、盗汗,无脱发，关节疼痛,光过敏，无恶心、呕叶•、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、 尿急、尿痛、排尿困难与肉眼血尿等，无气促、胸闷.心悸、端坐呼吸等。
精神疲倦，唾 岷善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。
既往史:患者平素易感冒，常服中草药治疗。
否认“肝炎、结核病”等传染病史。
否 认糖尿病史。
无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。
系统回顾:头颈五官:视物模糊，视力下降,右口角溃疡。
无耳聋.耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出 血、牙痛及声音嘶哑史。
姓名:XXX 性别：男 民族:汉族 年龄:48岁婚姻：已婚住院病历 职业:个体户 住址:阳江市 入院日期：2011年5月23日 记录日期：2011年5月27日 病史陈述者:患者本人 可靠程度:可鼎呼吸系统:平素易感冒，感冒时发热、流涕、咽痛，常寻中药治疗。
无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。
循环系统:双下肢水肿，无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。
消化系统:无暧气、反酸、乔咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。
泌尿系统:见现病史。
造血系统:无皮肤苍口、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。
内分泌及代谢系统:食量增加，口干多饮。
无怕热、畏寒、多汗.乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。
肌肉骨关节系统:无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩等。
神经系统:无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搞。
精神状态:无幻觉. 妄想、定向力障碍、悄绪异常史。
个人史:原籍出生、长大。
无疫区生活史。
经营小生意,无特殊毒物接触史。
已戒烟多年，无饮酒嗜好。
性病及冶游史不详。
婚育史:结婚6年，爱人体健,育有一女一子，均体健。
家族史:父母及兄弟无类似疾病，否认肿瘤、精神病、遗传病病史。
体格检査T：37. 3°C, P 88 次/分，R 22 次/分，BP 150/90 mmHg一般悄况:发育正常，营养中等，体型正常。
呈慢性病容，表悄倦怠，自主体位,神志清楚，检査合作。
皮肤黏膜:双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤董黄，偶可见未消退皮疹。
未见紫纹。
全身皮肤无黄染,无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑与皮下结节，无蜘蛛痣与肝掌，毛发分布正常。
皮肤温度、湿度正常，弹性稍差。
淋巴结:耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等浅表淋巴结均未触及。
头部:大小正常，无畸形。
头发色黑、有光泽、分布均匀。
头部无瘢痕、无包块、无压痛。
眼:眉毛无脱落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫,结膜轻度充血，未见出血点，眼球无突出或凹陷，无震颤.无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆,直径约3mm, 对光反射存在，辐转反射存在。
耳:耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。
鼻:外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕、出血,鼻旁窦无压痛。
口：右口角溃疡，唇色暗、较干燥，无发绡，口腔黏膜无出血点及溃疡。
腮腺导管开口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙龈无红肿溢脓,牙齿排列整齐，无顒齿。
双侧扁桃体无肿大。
咽喉部稍发红，声音无嘶哑。
颈部：无抵抗感，双侧对称，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征(-),气管居中，甲状腺不大。
胸部:胸廓双侧对称，无畸形，无局部彭隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛。
肺:视诊:呼吸运动对称，平稳有节律，肋间隙无增宽或变窄。
触诊:胸廓扩张度正常，双侧对称，语颤双侧对称,无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。
叩诊:双肺叩诊清音。
双肺肺下界对称正常,锁骨中线上第6肋间，腋中线为第8肋间, 肩胛下角线为第10肋间。
肺下界移动度双侧对称正常，约为4cmo听诊：呼吸规整，双肺呼吸音正常，未问及干湿啰音。
语言传导对称正常，无胸膜摩擦音、捻发音。
心脏:视诊:心前•区无异常隆起，未见异常搏动。
心尖搏动位于左侧第0肋间锁骨中线内0、5cm处,搏动范围约2cmo触诊:心尖搏动位置同上，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。
叩诊:卧位心界无扩大，心脏相对浊音界如下:右(cm) 肋间左(cm)2 II 32、5 III 53 IV 7、5V 9左锁骨中线距前正中线9cin。
听诊:心率88次/分,律齐,S,、S?正常，无增强、减弱、分裂,未闻及S3、S4及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。
挠动脉:脉率88次/分，节律规整，左右对称，无奇脉。
动脉壁紧张度正常。
周B血管征:无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。
腹部:视诊:腹部平坦,无凹陷或彭隆，未见胃型、肠型及蠕动波，以腹式呼吸为主，腹壁静脉无曲张，无紫纹、疤痕。
脐无外凸、分泌物与疝。
未见手术瘢痕。
触诊:腹软，全腹部未触及包块，无压痛、反跳痛。
肝、脾及胆囊均未触及,Murphy征 (-)。
双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。
无液波震颤，无摭水音O叩诊:腹部叩诊呈鼓音，胃泡鼓音区存在。
肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛。
无移动性浊音。
双肾区无叩痛。
听诊:肠鸣音正常,5次/分,无亢进，无减弱。
未闻及血管杂音。
外生殖器：阴毛分布正常,尿道口无异常分泌物，睾丸两侧大小正常，无肿大，无鞘膜积液,阴嶷可见轻度水肿。
肛门直肠:无外痔、无肛裂、脱肛、痿管。
指检肛门括约肌无松弛，无压痛、狭窄、肿物，前列腺无肿大及压痛。
骨骼肌肉：脊柱无畸形，无棘突压痛与叩痛，脊柱四肢活动度正常，关节无红肿，无关节强直与杵状指(趾几无肌肉萎缩及肌肉压痛,肌张力正常。
下肢静脉无曲张，双下肢水肿。
神经系统:皮肤划痕征阴性，腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、眩三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。
Hoffmann 征、Babinski 征、Oppenheim 征、Gordon 征、Kerning 征、Brudzinski征均未引出。
实验室检査2011年4月28日，阳东县人民医院查:尿常规:黄色.透明,尿蛋口++,其它各项正常。
肝功能：血口蛋口22g/L,胆固醇13、7nmiol/Lo血常规、血生化各项检査均正常。
2011年5月25日，本院査:尿常规:黄色、透明,尿蛋口+++,其它各项正常。
24h尿蛋白定量:9、7go肝功能：血口蛋口25g/U胆固醇10、9mmol/L,甘油三酯2、Snmiol/Lo血常规、血生化各项检査均正常。
病历摘要患者林国德，男,48岁，个体户。
双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月，于2011年5 月23日入院。
患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，进行性加重，尿量减少，含较多泡沫，自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊，当地医院拟诊为“慢性肾炎予以中药治疗7天，无好转。
20H年1〜2月，自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢与胸腹部为主。
因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒.皮疹严巫而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院，止痒有效，皮疹消退，査尿蛋口++,血白蛋fl22g,胆固醇13、7mmol/L,拟诊为“肾病综合症化肝炎相关检査阴性,血糖值正常。
给予强得松、咲塞米、氢氯嚎嗪、阿托伐她汀、阿司匹林、奥美拉1«（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋口减少（“+++‘‘至“++J,体重从67kg减至56kg（11 天）。
出院后继续药物治疗,3天后乂发热、全身水肿，为进一步诊治而来我院。
起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难与肉眼血尿等。
平素易感冒，常服中草药治疗。
体检:T：37、3°C, P 88次/分，R 22次/分，BP 150/90 mmHg,慢性病容，表情倦怠,双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤萎黄,偶可见未消退皮疹。
眼睑轻度水肿，右口角溃疡，双侧扁桃体无肿大，咽喉部稍发红，浅表淋巴结未触及肿大。
颈软，气管居中，屮状腺不大。
双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹部平坦,腹式呼吸为主，腹软，未触及包块，无压痛与反跳痛，肝、脾及肾均未触及,Murphy征㈠, 无液波震颤，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（・）。
阴戦轻度水肿。
实验室检査：2011年4月28日阳东县人民医院査:尿蛋口++,血口蛋G22g/L,胆固醇13. 7nmiol/L：2011年5月25日本院査:尿蛋口卄+,血口蛋口25g/L,胆固醇10、9mmol/L, 甘油三酯2、8nimol/L> 24h尿蛋口定量9、7go乙肝相关检查阴性,血糖值正常。
初步诊断：肾病综合征诊断依据:1.男性，急性起病;2.双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月;3.实验室检査：尿蛋口+++,血口蛋白25g/L,胆固醇10. 9mmol/L,甘油三酯2、Smmol/L, 24h 尿蛋白定量9、7g;4.激素治疗有效。
鉴别诊断:1.过敏性紫瘢肾炎支持点:患者自服糖后全身皮肤瘙痒,搔抓后起皮疹，蛋口尿,水肿。
不支持点：中年,无皮肤紫瘢、关节痛、腹痛及黑便,先有水肿后服糖才起皮疹。
结论:排除过敬性紫瘢肾炎。
2、乙型肝炎病毒相关性肾炎支持点:我国为乙肝感染高发区，蛋口尿、水肿，需常规鉴别。
不支持点：中年，两次乙肝检査各项指标均阴性。
结论:排除乙型肝炎病毒相关性肾炎。