乳腺、甲状腺、普外科、肛肠手术及操作同意书(全)

#医院名称#

乳腺包块微创旋切手术知情同意书

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我的乳患有，需要在麻醉下行乳包块微创旋切手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

1)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤

停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；

2)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，

严重者可危及生命；

3)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致神经，血管、淋巴管、乳管及腺体的损伤，引起相应感

觉障碍、出血、淋巴漏、乳瘘、导管扩张等，严重者可危及生命；

4)乳腺包块若贴近乳腺皮肤，术中在切除包块时有切穿皮肤可能；若患者包块靠近胸壁，术中在

切除包块时有胸壁肌肉损伤，甚至血气胸可能；若患者包块靠近乳头，术中在切除包块时有损伤乳腺导管，导致术后哺乳困难；

5)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式：如术中“快速”活检结果为恶性，需

改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前哨淋巴结活检术等；因疾病本身或患者健康的原因，终止手术；

6)若包块较大、较硬、双侧乳腺包块、或多发包块而术前怀疑有恶性肿瘤可能者，术中需多把旋

切刀头可能；

7)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；

8)术中因病情需要可能行术中“快速”活检，由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快

速”活检与术后病检结果有时会不一致，或“快速”活检不能确诊，更准确的病理诊断还是有赖于术后常规病检，有时可能需要行二次手术；

9)术后病检结果与术前活检或临床诊断不相符，需作相应的会诊或更改治疗方案；

10)术后伤口渗血、出血、积液、坏死、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需置

管引流、手术清创、二次缝合或植皮术等；

11)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称、凹陷、瘢痕、色素沉着等；

12)术后对侧乳腺或患侧其余腺体出现同样病变或发生其他病变；

13)如改行根治手术，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢水肿或功能锻炼差导

致功能障碍、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；

14)如术中术后确诊为乳腺癌，可出现术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出

的微转移，致术后复发或远处转移；术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；

15)术后应激性溃疡，导致消化道出血表现，严重者死亡；

16)术后因不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；

17)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

18)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔

积液、气胸，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；

19)术中术后心脑肺血管意外：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、肺栓塞、脑梗死、脑出血

危及生命；

20)其它目前无法预计的风险和并发症。

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要的高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可

能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

●我同意在手术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式作出调整。

●我理解我的手术需要多位医生共同进行。

●我并未得到手术百分之百成功的许诺。

●我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置、包括病理学检查、细胞学检查

和医疗废物处理等。

患者签名______________________ 签名日期____________年_________月__________日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名___________ 与患者关系___________ 签名日期________年_______月_______日医生陈述

我已告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医生签名_______________________ 签名日期____________年_________月__________日

#医院名称#

乳腺包块手术知情同意书

疾病介绍和治疗建议：

医生已告知我患有1.双侧腋窝包块：副乳？，2.右乳结节，需要在全身麻醉下行双侧腋窝包块切除术。

手术潜在风险和对策

医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹、畏寒、寒颤、发热等症状到肝肾等脏器功能损害、严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险：

21)麻醉并发症：麻醉后胃肠道反应、麻药过敏、严重者可能发生休克，麻醉过程中呼吸、心跳骤

停，脑卒中，甚至危及生命；全麻麻醉拨管后声音嘶哑，喉部水肿、肺部感染等；

22)术中术后大出血，导致失血性休克、贫血，需要输血治疗，术后大出血可能需要再次手术止血，

严重者可危及生命；

23)术中副损伤：术中因解剖、牵拉等导致神经，血管、淋巴管、乳管及腺体的损伤，引起相应感

觉障碍、出血、淋巴漏、乳瘘、导管扩张等，严重者可危及生命；

24)术中因解剖变异、病灶情况及患者健康原因等变更术式；

25)术中发现其它病变，需行相关科室术中会诊或改变原手术方案，亦可能无法进行预期手术；

26)术中因病情需要可能行术中“快速”活检，由于标本升温，标本局限及时间短暂等因素所限，“快

速”活检与术后病检结果有时会不一致，或“快速”活检不能确诊，更准确的病理诊断还是有赖于术后常规病检，有时可能需要行二次手术；

27)术后伤口渗血、出血、积液、坏死、感染、裂开、延迟愈合或不愈合、瘘管及窦道形成，需置

管引流、手术清创、二次缝合或植皮术等；

28)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称、凹陷、瘢痕、色素沉着等；

29)术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿，术后患侧上肢水肿或功能锻炼差导致功能障碍、手术

区域皮肤感觉异常（如麻木、疼痛）；

30)如术中术后确诊为乳腺癌，可出现术中不能切净病灶、肿瘤细胞脱落及目前尚不能明确检测出

的微转移，致术后复发或远处转移；术后可能需要放、化疗及内分泌、分子靶向治疗等；

31)术后应激性溃疡，导致消化道出血表现，严重者死亡；

32)术后因不习惯床上排便、疼痛等导致尿潴留、大便干结需行导尿、灌肠等处理；

33)术后水电解质平衡紊乱、诱发原有疾病恶化、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

34)术后因麻醉、手术创伤、患者基础疾病、术后卧床时间较长可能导致肺不张、肺部感染、胸腔