伤口评估与治疗护理
伤口护理任务职责
伤口护理任务职责
根据病人的伤口情况和护理要求，伤口护理任务的职责包括但
不限于以下内容：
1. 评估伤口：观察伤口的位置、大小、深度和颜色，评估伤口
的愈合情况以及是否存在感染或其他并发症。
2. 清洁伤口：使用无菌技术和适当的清洁剂清洁伤口，去除污
垢和脱落的组织。
在清洁过程中要注意避免伤口进一步受损或感染。
3. 更换伤口敷料：根据医嘱或护理计划，定期更换伤口敷料，
确保伤口保持干燥、洁净和适当的湿度。
在更换敷料时，要注意维
持无菌环境，避免交叉感染。
4. 应用药物：根据医嘱，正确应用药物到伤口上，如抗生素药膏、隔离剂或促进愈合的药物。
在使用药物时，要遵循正确的剂量
和频率，并注意对药物过敏的风险。
5. 监测伤口情况：定期监测伤口的愈合进展，包括伤口的大小、愈合时间和愈合方式。
记录任何异常的伤口变化，并及时向医生报告。
6. 防止伤口感染：采取适当的隔离措施，如佩戴手套和口罩，
遵循洗手和消毒规程，以防止伤口感染。
在处理伤口时，要注意遵
循无菌操作的原则。
7. 教育患者和家属：向患者和家属提供关于伤口护理的教育，
包括伤口清洁、敷料更换和感染预防等方面的知识。
帮助他们理解
伤口护理的重要性，并提供必要的支持和指导。
以上是伤口护理任务的职责，护士应根据患者的具体情况和医
嘱进行有效的伤口护理，以促进伤口的愈合和预防感染。
同时，护
士还应持续研究和更新护理知识，提高伤口护理的质量和安全性。
*以上内容仅供参考，具体任务职责可根据实际情况进行调整
和补充。
*。
伤口评估护士知识点总结
一、伤口评估的目的1. 了解伤口的类型和大小2. 判断伤口的愈合情况3. 评估伤口周围的皮肤情况4. 判断伤口是否感染或出现并发症5. 为制定合理的伤口护理方案提供依据二、伤口评估的内容1. 伤口的位置2. 伤口的类型（创面、撕裂伤、烧伤、腐蚀伤等）3. 伤口的大小和深度4. 伤口愈合的情况5. 伤口周围皮肤的情况6. 渗出液的颜色、量和气味7. 伤口的疼痛程度8. 患者的过敏史和疾病史三、伤口评估的步骤1. 准备工作：洗手、穿戴好手套和口罩2. 辨别伤口类型：创面、撕裂伤、烧伤、腐蚀伤等3. 伤口的外观：大小、深度、愈合情况、渗出液的情况等4. 用触诊的方式检查伤口周围的组织，了解是否有肿胀、硬化或异常敏感的情况5. 出血量的评估：观察渗出液颜色、量和气味等6. 确定伤口是否有感染：红肿、渗液、疼痛、发热等情况7. 对患者的疼痛程度进行评估8. 记录评估结果，方便制定后续的伤口护理方案1. 注意伤口进行无菌处理，避免交叉感染2. 患者的疼痛反应需要得到足够的重视，确保伤口评估的舒适性3. 对于局部麻醉或镇痛药物的使用，需要根据具体情况进行评估和处理4. 耐心倾听患者的描述和抱怨，对于疼痛和不适会有更深刻的了解5. 对于患者的疼痛程度进行有效的评估，选择合适的疗法进行处理6. 确保伤口评估的完整性，避免因纰漏而影响病情的判断和处理五、伤口评估后的处理1. 根据评估结果制定合理的伤口护理方案2. 针对伤口愈合不良或感染的情况，及时调整护理方案3. 根据患者的疼痛程度，进行合理的镇痛处理4. 对于特殊情况的伤口，如烧伤、腐蚀伤等，需要进行专门的处理5. 定期对伤口进行复查和评估，了解治疗效果和病情变化综上所述，作为一名护士，掌握伤口评估的知识点对于提高工作效率和患者护理质量具有非常重要的作用。
希望通过本篇内容，能够帮助广大护士朋友加深对伤口评估知识的理解和掌握，为患者提供更好的护理服务。
伤口评估与治疗原则
跟踪教育
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选择伤口敷料的前提
根据伤口制定治疗方案 和换药方法
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伤口换药
换药的目的
1.保持伤口清洁 2.清除坏死组织 3.保持伤口引流通 畅 4.预防,控制伤口感染 5.促进组织生长,伤口 愈合
换药的基本原则
√无菌原则 √清除失活坏死 组织 √保持、促进肉 芽生长 √促进伤口愈合
• 使用测量尺 • 拍照
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伤口感染临床表现
局部性
全身性
细菌培养
伤口延迟 愈合
红、肿、 热、痛、 脓液、 恶臭
发热、
白细胞 升高
细菌数 大于
100000 个/ml
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第二步：确定伤口需求
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感染伤口的处理原则
减压
& 固定
清创
外科 手术
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病例收集
伤口性质分类
清洁 伤口
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创面止血
❖先结扎创面活动性出血之血管，清除伤口 内积血和渗液
❖用藻酸盐填充条填塞 ❖加压包扎
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第四步：辅助治疗/原发病处理
跟踪教育
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原发病处理
糖尿病 高血压 低蛋白血症 自身免疫性疾病 恶性疾病 血液病 血管功能不良 感觉性或者运动性障碍性疾病 重要脏器功能不全
胞有毒性，会在肉芽组织内形成氧栓，溶解血 凝块，引起出血及形成皮下气肿的危险。 ❖会损坏泡沫敷料的发泡结构，从而影响敷料的 吸收性
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伤口清洗液的选择
❖活力碘
压力性损伤分期及伤口的评估与处理
压力性损伤分期及伤口的评估与处理汇报人：2024-01-10•压力性损伤概述•压力性损伤分期•伤口评估目录•压力性损伤处理•预防与护理01压力性损伤概述压力性损伤是指在长期压力或剪切力作用下，皮肤和/或皮下组织出现的局部损伤。
定义根据损伤程度，可分为I期、II期、III期、IV期压力性损伤。
分类定义与分类压力、摩擦力、剪切力是导致压力性损伤的主要因素。
年龄、营养状况、活动能力、认知状态、使用医疗器械等都是影响压力性损伤发生的风险因素。
发生原因与风险因素风险因素发生原因压力性损伤会导致局部疼痛和不适，影响患者生活质量。
疼痛和不适感染风险增加心理影响压力性损伤容易继发感染，加重病情。
长期卧床和伤口不愈可能导致焦虑、抑郁等心理问题。
030201压力性损伤的危害02压力性损伤分期皮肤完整，局部呈红斑，指压时变白总结词皮肤完整，局部呈淡红色或红色，指压时变白，松手后恢复较快。
详细描述保持皮肤清洁干燥，定期更换体位，避免局部长时间受压。
评估与处理总结词部分表皮缺失，创面呈粉红色或红色详细描述部分表皮缺失，创面呈粉红色或红色，有湿润感，但无腐肉和渗出物。
评估与处理定期清洁创面，保持干燥，避免受压，促进血液循环。
全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织总结词全层皮肤缺失，可见皮下脂肪组织，创面有腐肉和渗出物。
详细描述清洁创面，去除腐肉和渗出物，定期换药，促进肉芽组织生长。
评估与处理详细描述全层皮肤和组织缺失，可见肌肉、肌腱或骨头，创面有腐肉和渗出物。
总结词全层皮肤和组织缺失，可见肌肉、肌腱或骨头评估与处理清洁创面，去除腐肉和渗出物，定期换药，促进肉芽组织生长。
Ⅳ期压力性损伤无法确定压力性损伤的分期总结词由于皮肤缺损过于严重或伤口被遮盖而无法确定分期。
详细描述先清理伤口，促进肉芽组织生长，再进行植皮或皮瓣转移等手术修复。
评估与处理不可分期压力性损伤03伤口评估观察法触诊法测量法实验室检查01020304通过肉眼观察伤口的外观、颜色、大小、深度等特征，初步判断伤口的情况。
慢性伤口评估与处理方案
•伤口的评估与测量
（三）渗液黏稠度
高黏稠度：由于感染或炎症而含有大量蛋白质 有坏死组织
肠外瘘
某些敷料的残余物 低黏稠度：由于静脉疾病或充血性心脏病而导致
蛋白质含量低 泌尿道、淋巴系统或关节腔瘘管
第二十页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•伤口的评估与测量
（四）渗液气味
无味、臭味、腐烂气味—
伤口有细菌生长或感染
第十四页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•伤口的评估与测量
3.伤口的范围：测量尺描摹
4.伤口潜行的测量：
（1）测量方法：同伤口深度测量方法。沿伤口四 周边缘逐
一测量。
（2）记录方法：用顺时针方向记录，如6~7点间3 cm潜行
第十五页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•伤口的描述
第十六页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
动脉性溃疡—肢体的末端
糖尿病足—神经性溃疡
第十三页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•伤口的评估与测量
二、伤口的大小及深度
1.表面的测量： 测量表面最宽、最长处，以头为坐标，纵向为长，横向为 宽 2.深度的测量：
把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处，然 后标识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点，测量棉 棒或探针顶头处到标识点的长度就是伤口的深度。
??伤口的局部评估与测量伤口的局部评估与测量伤口类型及位置伤口类型及位置伤口的大小深度与潜行伤口的大小深度与潜行渗出液渗出液基底情况基底情况周围皮肤情况周围皮肤情况疼痛情况疼痛情况感染情况感染情况第十二页编辑于星期二
慢性伤口评估与处理方案
第一页，编辑于星期二：十九点 四十八分。
•内容提要
1. 慢性伤口的定义与评估 2. 压疮的定义与分期 3. 慢性伤口的处理措施
伤口的评估与处理
伤口的评估与处理——唐花娇伤口是指正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、热力、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血流供应障碍等作用下所导致的损害。
常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。
当我们处理一处或多处伤口时，首先要进行伤口的评估。
正确的评估伤口可以判断伤口受损的严重程度及预后情况，分析影响因素，制定有效的治疗和护理计划，同时通过动态反馈的信息及时调整治疗方案。
伤口评估的内容包括：病人一般情况、全身性影响因素、局部影响因素、伤口的情况、伤口对病人的影响。
伤口不在被看作一个局部的损伤创面，而忽略了全身性的因素如年龄老化、营养不良、血管功能异常、免疫系统受损等等在伤口愈合时产生的影响。
局部因素包括致伤原因、伤口的大小、深度和位置、创缘情况、伤口基底情况、伤口的渗液情况、血流量和氧能力、是否感染、不当的局部处理措施等等。
通过详细的评估，充分了解患者整体情况后，我们才能正确而有效的处理这些伤口。
在评估伤口的时候我们需要了解国际上对于伤口通用的一些记录测量方法。
如伤口类型，伤口基底颜色，伤口测量，伤口的大小、深度、潜行及窦道，伤口组织的比例，伤口是否感染等。
伤口类型分为急性伤口和慢性伤口。
常见的急性伤口：手术切口、创伤伤口及烧伤烫伤伤口等。
常见的慢性伤口：压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡及肿瘤伤口。
但在某些情况下，急性伤口如果超过了愈合时限未能愈合，常常转变为慢性伤口。
伤口基底颜色，常采用RYB分类将创面分为红、黄、黑及混合型。
（1）红色伤口：伤口内有健康的肉芽组织；常见于干净或正在愈合当中的伤口（处于愈合过程中）。
（2）黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染（伤口暂无愈合的准备）。
（3）黑色伤口：伤口内有缺乏血液供应的坏死组织，软或硬结痂（伤口无愈合倾向）。
（4）混合伤口：有不同颜色的组织，以百分比来描述各颜色组织所占的比例。
伤口内各组织的比例可用25%、50%、75%及100%来表示，如伤口内肉芽组织占50%，坏死组织占50%。
伤口评估与治疗护理
血象等全身情况。
处理
03
清洁伤口，去除坏死组织，使用抗生素治疗，定期更换敷料，
保持伤口湿润或干燥，减轻疼痛。
肿瘤伤口处理
定义
肿瘤伤口是指由肿瘤引起的伤口，如恶性黑色素瘤、鳞状细胞癌 等。
评估
评估伤口的大小、深度、颜色、边缘情况等，以及患者的肿瘤分 期、治疗情况等。
处理
切除肿瘤组织，使用化疗、放疗等手段治疗肿瘤，同时处理伤口 ，如使用敷料保护伤口、减轻疼痛等。
05
总结与展望
总结
伤口评估的重要性
准确的伤口评估能够帮助医护人员了解伤口的情况，确定合适的治 疗方案，提高治疗效果。
伤口治疗技术的发展
随着医疗技术的不断发展，伤口治疗技术也在不断进步，如负压封 闭引流技术、生物敷料等的应用，能够促进伤口的愈合。
伤口护理的意义
良好的伤口护理能够减少感染的风险，促进伤口的愈合，提高患者的 生活质量。
其他药物
根据伤口治疗的需要，可能需要使用其他辅 助药物。
手术治疗
清创术
通过手术清除伤口中的坏死组织、细 菌和异物等。
植皮术
通过手术将正常的皮肤移植到伤口上 ，促进愈合。
组织修复术
通过手术修复受损的组织，如肌腱、 神经、血管等。
其他手术
根据伤口治疗的需要，可能需要实施 其他手术治疗。
03
伤口护理
家庭护理指导
伤口测量工具
包括测量尺、探针、镊子等，用 于测量伤口的大小、深度、宽度
等。
伤口评估表格
用于记录伤口的详细情况，包括位 置、大小、深度、颜色、分泌物等 ，以及评估结果和治疗建议。
伤口摄影技术
用于记录伤口的外观和变化情况， 以便进行比较和评估治疗效果。
伤口评估与记录
演讲人
目录
01. 伤口评估 02. 伤口记录 03. 伤口处理 04. 伤口愈合
1
伤口评估
评估目的
01
02
03
04
了解伤口的性质、 大小、深度等基
本信息
判断伤口是否需 要进一步处理， 如清创、缝合等
评估伤口愈合情 况，为后续治疗
提供依据
监测伤口感染风 险，及时采取预
防措施
评估方法
02
止血：使用止血带或直接压迫伤口止血
03
包扎伤口：使用无菌纱布或创可贴包扎伤口，防止感染
04
观察伤口：定期观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
处理效果评估
1
伤口愈合速度：评 估伤口愈合的速度， 判断处理方法是否
有效
2
感染风险：评估伤 口感染的风险，判 断处理方法是否得
当
3
疼痛程度：评估伤 口疼痛程度，判断 处理方法是否减轻
了患者的痛苦
4
美观程度：评估伤 口的美观程度，判 断处理方法是否对 患者的形象造成影
响
4
伤口愈合
愈合过程
1
炎症期：伤口出现 红肿、疼痛等症状， 白细胞聚集，清除
细菌和坏死组织
2
增生期：伤口边缘 开始形成新的组织， 肉芽组织生长，伤
口逐渐缩小
3
重塑期：肉芽组织 转化为纤维组织， 伤口逐渐愈合，瘢
痕形成
记录方式：文字、 图片、视频等多 种形式记录
记录频率：根据 伤口情况，定期 或不定期记录
记录保存：将记 录妥善保存，便 于后续查阅和分 析
3
伤口处理
处理原则
保持伤口 清洁，避
免感染
及时止血， 防止失血
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
局部性评估
• 伤口分类 • 以愈合时间、颜色、是否有感染来分类
• 伤口位置 • 各种不同类型的伤口好发于身体不同部位 • 有些部位要考虑具体方案：骶尾部、臀部敷料易于卷 边，脚伤口的包扎
局部性评估
• • • • 伤口测量 频率 慢性伤口：一次/1-2周 急性伤口：一次/2-4小时或每次换药时
头 • 二维面积：长*宽（表浅） • 三维面积：长*宽*深（坑洞） • 结痂伤口需先除痂才可测得
伤口分期处理原则
图片 创基类型
黑色 干性坏死
处理方式
去痂，手术或自溶痂
T
黄色 炎症反应，感染 清除坏死组织，控制渗液，控制感染
I
红色 肉芽增生 保持湿性环境，刺激毛细血管的生成
M
粉色 上皮化 上皮细胞在湿性环境里，移行的速度更快
E
清创方法的分类
• 外科清创 • 非外科清创
– 保守锐性清创 – 机械性清创 – 自溶性清创 – 化学性清创 – 生物性清创
2 ／4
• 正常的肉芽组织由新生毛细血管、纤维母细胞、炎性 细胞组成，呈鲜红，颗粒状，质地柔软，触之不易出 血。
局部性评估
• • • • • • 伤口周围皮肤情况 颜色 弹性 水肿 完整性 皮炎、糜烂
• 疼痛 • 从0(无痛）--10（最痛）来记录
局部性评估
• 感染伤口 • 局部症状：周围红、肿、热、痛，可有脓性分泌物或 渗出物，有异味出现，伤口生长静止。
个案分享
8.16 •
8.18
8.31
9.5
• 全身症状：发热、乏力、酸痛、寒战、淋巴结肿大。
• 实验室检查：取分泌物或组织深部液可培养出细菌。
• 老年人、免疫反应低者、全身激素治疗者、白细胞减 少者不能显示正常出炎性反应。
伤口细菌培养采样ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
• 用NS冲洗伤口 • 去除过多的分泌物 • 十点采样法
• (应从清洁、表面健康的组织上取样，而不从脱落、焦 痂、坏死物上取样)
• 年龄 • 潜在性疾病 糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病 • 血液循环系统疾病 • 感觉性或运动性障碍性疾病 • 全身用药情况
局部性评估
• • • • • • • • 判别伤口的类型 伤口的位置 伤口的大小和深度 渗出液的颜色、量、性质及气味 伤口外观（基底） 伤口周围皮肤情况 疼痛 伤口感染
伤口评估与治疗原则
伤口评估
• • • • • 伤口评估是伤口处理的开始 是一个动态的过程 关系到正确选择方法和敷料 要求客观、准确、符合病人状况 使用必要的工具
完整的伤口评估
• 个人因素 • 全身性因素 • 局部性因素
个人因素
• 营养的评估 • 疼痛的评估 • 心理、生理、社会等评估
全身性评估
局部性评估
• 气味 • 无味 • 臭味：伤口有细菌生长或感染伤口有坏死组织，粪便 污染 • 粪臭（大肠杆菌） 腐臭（厌氧菌） • 腥臭（绿脓杆菌） 恶臭（混合感染）
局部性评估
• 伤口外观（基底） • 基底颜色：黑、黄、粉、红 • 大小：用100﹪ 75﹪ 50﹪ 25﹪ 或1／4 3／4 4／4描述
伤口治疗的总原则
• 伤口的良好修复依赖于合理的伤口处理，目的是尽可能 在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。 • • • • T=Tissue management 软组织的处理（清创） I=Infection or inflammation control 控制感染或炎症 M=Moisture Balance 湿润平衡 E=Edge of Wound 伤口边缘
• 照相机：直接取得伤口真实照片
脚
局部性评估
使用测量工具或参照物
局部性评估
• 伤口测量 • 窦道：是指深部组织坏死后形成开口于皮肤或黏膜的 盲性管道，它只有一个开口。 • 瘘管：是连接体表与内脏或深层组织之间的病理性管 道,有内口与外口。即一头在空腔脏器内，另一头在皮 肤表面，两头相通者叫瘘管。 • 潜行：是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴。
暴露重要解剖结构（骨、筋腱、神经、血管）
穿透筋膜 足跟稳定的焦痂/缺血性伤口一般不宜清创
患者明显疼痛
选择护理敷料的标准
• 能保持生理环境防止干枯
• 有利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染危险 • 有利于引流除臭
• 舒适，防擦伤，能保护创面
• 有利于细胞移入及肉芽形成 • 方便省时，易揭除而不伤肉芽组织
局部性评估
• 渗出液的颜色、量、性质及气味
• 颜色：浆液-清澈 带血浆液-清澈混有血液 脓性液-黄色、 绿色、黄褐色 • • • • 量 少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下 中量：渗出液沾湿敷料的25%-75% 大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%
（伤口中有中到大量的渗液，应考虑皮肤保护）
保守锐性清创
• 定义 – 用锐性器械去除失活的组织 – 剪刀、手术刀
保守锐性清创
保守锐性清创
适用于去除较厚的粘连紧密的焦痂或失活组织
迅速有效
必要时可重复操作 清创后可配合敷料的使用，促进愈合
失活组织中无神经，理论上不引起疼痛
保守锐性清创的注意事项
• 遇到以下情况需马上停止 明显出血/凝血功能障碍