全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策
医保业务存在的问题及建议措施
医保业务存在的问题及建议措施近年来，我国医保业务逐渐成为社会关注的焦点之一。
尽管在医保制度建设方面取得了很多进展，但是仍存在不少问题。
本文将具体阐述医保业务存在的问题，并提出改进的建议措施。
一、医保业务存在的问题1.办理费用较高在我国办理医保对患者要求道路时间精力等方面的投入较大，有些地方还对保险费进行了较高的收费。
尤其是在偏远地区卫生保健的基础设施不够完善，医疗资源匮乏的情况下，办理医保的费用就会更加高昂。
这可能导致一些患者无法享受到医保所提供的权益。
2.报销流程繁琐在提交医疗费用报销时，需要预约、排队、填写表格，这些流程往往比较繁琐，对一些患者来说不太友好。
有些人不会使用电脑或手机等设备，甚至需要通过欺诈等方式才能成功报销，这不仅对医保领域的信任造成影响，也给患者带来了很多不便。
3.报销效率低下医保系统缺乏有效的管理机制，导致报销效率低下，甚至影响医疗服务的质量。
在医保政策的执行过程中，有些医疗机构还存在着报销材料缺失、审核时间过长等问题，这使得患者的医疗费用难以及时报销，给他们的经济承受力带来了较大压力。
4.保障范围不够广泛我国目前的医保制度覆盖了绝大部分人群，但是仍有一些人无法享受到医保的保障，如一些家庭贫困的人、失业的人和城市低保家庭等。
同时，医保制度对某些疾病和医疗项目的保障范围也存在一定的限制，如心理健康、慢性病管理、预防保健等方面的医疗费用，往往不能全额报销，这也让部分患者无法得到应有的保障。
二、改进建议措施1.简化报销流程应该简化医保报销流程，提高其透明度和可操作性，使患者节省时间和精力。
例如，对于符合条件的患者，可以采用线上报销的方式，简化流程、提高效率，同时也避免了人为错误的发生。
2.完善报销管理机制政府应该加强对医保机构的管理，建立更加严格、规范、科学的运作管理机制。
监督医保机构的服务质量和报销的效率，及时检查并整顿不合规行为，避免医保诈骗行为的发生。
3.加强保障范围的覆盖政府应该扩大医保覆盖范围，确保每个人都能够享受到医保所提供的权益。
医保业务存在的主要问题及建议
医保业务存在的主要问题及建议医保业务是政府为了保障公民健康和提供医疗保障而设立的社会福利制度。
然而，目前医保业务存在着一些主要问题，这些问题对于公民的医疗保障和就医体验产生了负面影响。
本文将介绍医保业务存在的主要问题，并提出一些建议来解决这些问题。
首先，医保业务存在的主要问题之一是报销流程繁琐。
在现行的医保制度中，医疗费用报销需要提供大量的材料，并按照一定的流程进行审核和审批。
这导致了报销流程冗长且繁琐，给患者和医院带来了很多不便。
建议在报销流程中引入信息化技术，简化和加快审核和审批的过程。
例如，可以通过建立在线报销平台，方便患者和医院提交和查询报销材料，同时引入智能化审核系统，提高审核的效率和准确性。
其次，医保业务存在的另一个主要问题是保障范围不全面。
目前的医保制度对于一些高价药物和高技术治疗的保障范围较窄，导致一部分患者无法享受到应有的医疗保障。
建议政府应当加大对重大疾病的保障力度，增加保障范围，同时探索引入多元化的保障方式，如多级医保制度和商业医保，以提供更全面的医疗保障。
第三，医保业务存在的问题之一是资金运行不平衡。
现行的医保制度中，基金筹资存在较大问题，一些地区的医保基金不足，导致医保资金的运行不平衡。
这会使得一些地区的医疗服务供给能力下降，影响患者的就医体验。
建议政府加大对医保基金的投入，提高基金筹资的效率，并加强对医保基金的监管，确保资金的公平和合理运行。
另外，医保业务还存在着问题的问题是医疗费用过高。
在当前的医保制度下，一些高价药物和高技术治疗费用过高，导致患者负担过重。
建议政府在制定药品和医疗服务价格时，要加强监管，合理控制价格，并给予患者相应的补贴和优惠，减轻患者的经济负担。
此外，医保业务还存在着信息不对称的问题。
患者和医生之间信息的不对称会导致医疗服务不对称，这会影响患者的就医体验和治疗效果。
建议政府在医保业务中引入信息化技术，通过建立电子病历和健康档案系统，实现患者和医生之间的信息共享，提高患者对医疗服务的了解和选择能力。
我国医疗保险存在的主要问题和对策
我国医疗保险存在的主要问题和对策一、现阶段我国医疗保险存在的主要问题1.1 医疗保险覆盖范围有限在我国，医疗保险的覆盖范围主要集中在城镇职工和部分农民工身上，而农村居民、灵活就业人员以及一些特定群体（如失业人员、退休人员等）的医疗保险覆盖率相对较低。
这导致了很多人无法享受到包括基本医疗服务在内的保障，特别是贫困地区和农村地区的居民。
1.2 基金筹资不平衡目前，我国医疗保险基金主要通过单位缴费和个人缴费两种方式筹集。
然而，由于缴费比例存在差异性以及城乡之间的差异，导致了基金筹资不平衡。
一些地方或行业单位参保人数较多，支付金额也增加得更快，但其实际使用医疗费用可能并不高；而一些地方或行业单位参保人数较少，却需要支付高额的医疗费用。
这种不平衡使得部分单位承担过大的医疗费用负担，容易导致医保基金运行不稳定。
1.3 医保支付方式过于粗放我国目前的医保支付方式主要是按项目付费，即每个项目都有固定的费用标准。
这种粗放的支付方式未能有效控制医疗费用的增长，并且容易造成对一些低效或不必要的医疗服务过度支付。
同时，也限制了优质、高效和个性化医疗服务的发展。
1.4 信息系统建设滞后在现代社会中，信息系统在医疗保险领域起着至关重要的作用。
然而，在我国，医保信息系统建设相对滞后，导致了数据管理和交流困难。
这使得监管、风险评估以及定制化福利等方面具有挑战性，并且难以及时获取数据来支持政策调整和决策制定。
二、针对以上问题的对策2.1 扩大医疗保险覆盖范围为了解决医疗保险覆盖范围有限的问题，应该加大力度扩大覆盖范围。
政府可以通过制定相应政策来推动农村居民、灵活就业人员和特定群体的医疗保险参保率，为他们提供基本医疗保障。
同时，也需要加强对贫困地区和农村地区的支持和帮助，确保他们能够享受到同等的医疗保护。
2.2 改进基金筹资机制为了解决基金筹资不平衡的问题，应该通过调整缴费比例、统筹城乡之间的差异以及跨行业之间的差异来实现基金筹资机制更加公平。
医保领域存在的主要问题及建议措施 (3)
医保领域存在的主要问题及建议措施一、医保领域存在的主要问题在医保领域，尽管我国已经有了较为完善的医疗保障体系，但仍然存在着一些主要问题。
这些问题不仅影响了人民群众的健康权益，也对社会稳定和可持续发展构成挑战。
1. 医保制度覆盖范围不广目前我国的医疗保障体系主要包括城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险。
然而，这两种制度的覆盖范围并不广泛，很多人还无法享受到相应的医保待遇。
特别是一些失业、农村流动人口和低收入群体，他们面临着较高的医疗费用风险。
2. 基金运营管理不够规范医保基金作为支撑整个医疗保障体系的重要组成部分，其运营管理直接关系到资金使用效果和公平性。
目前在一些地方，基金运营管理存在不规范、乱象频发等问题。
比如资金滞留、财务违规等现象，使得医保基金的管理、运作效果大打折扣，影响了人民群众对医疗保障制度的信心。
3. 医保报销比例不够合理医保报销比例是一个非常重要的指标，直接关系到参保人员享受医疗服务后所承担的费用。
但是目前我国的医保报销比例存在一些问题，尤其是针对一些大病或高价药物治疗，报销比例往往偏低。
这使得一些患者需要承担更高的医疗费用负担，增加了他们的经济压力和就医困难。
4. 医保支付方式仍需改进目前我国的医保支付方式主要以按项目付费为主，这种方式容易导致过度治疗和药品滥用等问题。
特别是一些商业化价值较高的项目，在发生纠纷时缺乏有效监管手段。
因此，在未来完善医保支付方式时应更加注重筹集资金使用是否合理、药占比是否超标等问题。
二、建议措施针对上述存在的主要问题，以下是我提出的一些建议措施，旨在改善医保领域的现状，提高人民群众的医疗保障待遇。
1. 扩大医保制度覆盖范围应该进一步扩大城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险的覆盖范围，特别是要加强对农村流动人口、低收入人群等特殊群体的保障。
同时，还可以探索建立全民医保制度，让更多的人无忧就医。
2. 规范医保基金运营管理加强对各地医保基金运营管理情况的监管和考核，规范基金使用流程，严厉打击资金滞留、财务违规等行为。
浅析医疗保险管理现状与改进措施.docx
浅析医疗保险管理现状与改进措施医疗保险主要通过医疗保险制度对医疗费用进行减免［1］。
随着我国经济的发展及国家新医改方案的实施，医疗参保人数不断增多，包括职工医保、城乡居民医保和新型农村合作医疗，如何有限的利用医保基金成为医保管理的重要内容［2-3］。
而医院作为医保基金的直接控制和运用者在医保管理中具有重要的地位，如何在新形势下做好医保管理工作显得十分重要［4］。
各医院应重视医疗保险管理现状并采取适当措施加强医疗保险管理水平，维护参保患者利益。
现报道如下。
1医院医疗保险管理现状1.1我国医疗保险管理机构不健全医疗保险种类较多，医院面对的各级医疗保险基金管理机构也数量繁多，而不同类型的医疗保险要求和相关流程及管理部门不同，故影响管理效率的提高。
1.2管理难度加大随着医疗保险覆盖面的扩大，医院面对各项政策措施而使社保管理机构拒付制和管理机构的行政垄断变为弱势群体，最终导致管理难度增大和成本增加，且医保政策具有多元化，如新农合、城乡居民和职工医疗保险政策不统一。
异地就医存在医保政策和待遇不同，使管理难度加大。
1.3信息系统应用水平限制对患者而言，通过医疗保险管理信息系统可以简化医疗保险报销流程。
但在实际中，医院对医疗保险信息系统应用水平有限，且部分医院信息建设不完善，医院医保办无法对医院医疗行为进行监控，从而使部分患者无法享受医保待遇，且医疗费用不能及时上传数据，造成对医院的不理解和不满意。
同时对患者而言，信息系统应用有限而无法通过系统向患者普及，频繁往返于医保局和医院之间，从而影响费用报销率，加重了管理负担，也加剧了医患矛盾［5-6］。
1.4医疗保险知识和政策普及不到位随着医疗保险的不断改革和相关知识的出台，医院应进行相关知识和政策的宣传、普及，让患者了解费用报销比例、流程等及报销范围等相关政策，使其了对相关制度有清晰认识，减少医患矛盾。
然而目前我国大部分医院没有对医疗保险知识和政策普及到位，且大多数患者对费用的报销比例和流程不了解。
医保业务存在的主要问题及对策建议
医保业务存在的主要问题及对策建议一、引言医保是国家重要的社会福利制度，在改善人民群众医疗保障水平方面发挥着至关重要的作用。
然而，当前医保业务存在诸多问题，影响了人民群众享受医疗保障的权益。
本文将探讨医保业务存在的主要问题，并提出相应的对策建议，以期能够进一步完善和提升我国的医保制度。
二、主要问题分析1. 系统不完善，信息闭塞目前我国医保系统仍然存在着很多依赖传统办事方式的弊端。
例如，在报销流程中需要提交大量纸质文件和繁琐手续，导致信息闭塞，时间成本高。
此外，不同地区之间还存在着互认不够、系统接口不兼容等问题。
这些问题造成了办理医保业务的时效性低下和服务效果低劣。
2. 服务难以及时响应由于人口数量庞大，每天涉及到充值、查询、挂号等各种医保业务需求更是络绎不绝。
但是在实际操作过程中，一些地区的医保服务机构服务能力和效率较低，导致服务响应难以及时。
办理业务的人群往往需要长时间排队等候，造成了不必要的时间和精力浪费。
3. 医疗保障范围有限当前我国医保制度的覆盖范围还存在一定缺陷。
特别是对于患有罕见病、慢性病或高昂治疗费用的患者来说，医保报销比例相对较低，给他们的医疗负担带来了沉重压力。
此外，一些新药和新技术在获得医保报销方面也存在门槛较高等问题，使得这部分民众未能真正享受到全面且公平的医疗保险待遇。
三、对策建议1. 推进信息化建设加强医保系统的信息化建设是解决现有问题的关键之一。
应该大力推进电子化服务，在各级医保机构实现信息共享和互联互通基础上，推行移动支付、电子报销等便捷方式，并创建健全归集利用个人健康数据的体系，为个人提供全程的医保业务服务。
2. 提升服务能力和效率政府应当通过加大投入，以提高医保服务能力和效率为目标。
增加医保服务窗口数量，优化窗口布局，延长服务时间，并采取预约与非预约相结合的方式，以满足不同群体的需求。
同时，可以引进互联网技术，推动线上办理业务，如预约挂号、在线报销等，从而减少人员排队等候的现象。
全民医保目标下经办管理现状审视与发展对策
全民医保目标下经办管理现状审视与发展对策发表时间：[ 2013-04-25 ] 来源：[ 江西农业大学经济贸易学院] 浏览次数：[ 139 ] /zhuanlan/xuehui/xuehuiD.aspx?TaskNo=008005002003&ID=116420郑瑞强李霞胡凯医疗保险（以下简称“医保”）经办管理是指社会公众医保信息流和资金流在中央与地方各统筹层次间的流通管理。
主要涉及医保事务经办管理和医保基金管理，在医疗保险医、患、保三方关系中发挥着协调各方利益的关键作用。
其管理能力与服务水平的高低在很大程度上直接决定了医疗保险制度的实施和发展水平，是医疗保险制度目标实现的关键。
在现代社会保障体制下，医疗保障已成为政府承诺，而享受医疗保障，已成为公民权利，是服务型政府改善民生和管理社会的主要职能之一，是具有政治性、经济性和社会性的国家事业。
但目前我国医保水平受覆盖面窄、不同医保种类差距较大等因素影响，不能契合服务型政府建设要求下的社会公平与民众权益维护，从而开始走向全民医保之路。
所谓全民医保，是指全体公民按照收入能力进行支付，按照疾病需要进行治疗，涵盖全民覆盖、筹资和根据疾病的需要进行治疗，在实现时与公民的个人身份、地位和经济状况无关，也就是通常所说的“垂直公平”和“水平公平”。
2009年颁布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了中国走向全民医保的路线图。
而全民医保目标的实现需要有效的制度作保障，于是可将医疗筹资体系的制度化、参保覆盖面的拓展、付费机制的改善与治理模式的创新等内容广泛涵盖进去的医保经办管理，便成了全民医保制度建设的重要一环。
2009年4月国务院公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（2009-2011年），新医改方案的出台，标志着困扰医疗保障事业发展的医药卫生体制改革将拉开序幕，这给长期以来在医疗保障改革中单兵突进的医疗保险经办机构带来了新的发展机遇。
当前医疗保险存在的问题及对策
当前医疗保险存在的问题及对策一、医疗保险现状和问题分析随着社会经济的发展和人口老龄化的加剧，医疗保健成为一个越来越重要的议题。
然而，在当前医疗保险制度中仍存在多个问题，如高额自付费用、不公平性、服务不足等。
下面将对这些问题进行详细分析，并提出相应的对策。
1. 高额自付费用在当前医疗保险制度下，患者往往需要承担相当大比例的费用。
特别是对于一些严重疾病或长期慢性病患者来说，药品和治疗费用过高给他们造成了巨大负担。
这使得许多家庭因为医药费用过高而生活困难。
2. 医疗保险不公平性目前，医疗保险的报销比例在不同地区和城乡之间存在差异。
一些地区或城市的居民享受更好的报销待遇，而其他地区或城市则只能得到较低比例的报销。
这种不公平性导致了资源分配失衡，使得一些人无法享受到应有的医保福利。
3. 医疗资源不足当前医疗资源存在着巨大的供需失衡。
一方面，由于医院资源分布不均和部分地区的医生荒问题，患者往往需要排队等候才能得到治疗。
另一方面，医疗设备和技术水平在不同地区间存在着明显差异，导致有些地区的居民无法获得高质量的医疗服务。
二、解决当前医疗保险问题的对策为了解决这些问题并改进现行的医疗保险体系，以下是几点对策建议。
1. 减少患者自付费用政府可以通过制定相关政策来减少患者自付费用。
例如，加大公共医疗救助力度，将重要药品纳入医保报销范围，并推动价格透明化以避免虚高价格存在。
此外，鼓励和支持基本药物制度的实施也是一个有效的方法。
通过优化基本药物目录，在其中列出常见病、多发病所需使用的必要药物，并加强对基本药物价格的监管，确保患者可以购得到合理价格的基本药物。
2. 提高医疗保险公平性目前的医疗保险制度需要进一步改进以提高公平性。
政府可以通过加大财政投入来解决不同地区之间的报销差异。
此外，建立统一的医疗保险制度，将城乡居民和职工统一纳入医保体系中，并提高覆盖面和报销比例，从而减轻经济困难人群的负担。
3. 加强医疗资源配置为了解决当前医疗资源不足问题，政府应该加大对偏远地区和农村地区医院的补贴力度，并加强对这些地区医生岗位待遇和培训机会的支持。
医保领域存在的问题及对策分析
医保领域存在的问题及对策分析一、医保领域存在的问题1. 医保基金不足及浪费现象在医保领域，一个主要问题是医保基金不足和浪费现象。
由于人口老龄化、慢性疾病患者增加以及高价药品的出现，医保基金面临压力。
同时，由于监管不严和医院利益驱动，存在一些浪费资源的行为，如过检查、过治疗等。
2. 药品价格高昂和用药限制另一个问题是药品价格高昂和用药限制。
某些治疗特殊疾病的药物价格过高，在医保范围内无法承担。
此外，与特定药企的谈判结果导致了一些有效治疗的新药延迟进入医保目录。
3. 医疗资源分配不均衡医保领域还存在着医疗资源分配不均衡的问题。
大城市的优质医疗资源集中，而农村地区和少数民族地区缺乏足够的医疗服务，使得贫困地区群众难以享受到应有的健康保障。
4. 医保信息系统建设不完善医保信息系统的建设问题也是一个亟待解决的难题。
由于医保信息系统的不完善，导致数据的准确性和共享性存在问题。
这给医保管理、审核以及医院结算等环节带来了困扰，也使得打击欺诈骗保等违法行为变得困难。
二、对策分析针对上述问题，我们需要采取一系列对策来改进医保领域的状况。
1. 加强监管和规范药价政府应加强对医疗机构和药品价格的监管力度，严厉打击过检查、过治疗以及涉嫌药价虚高等行为。
同时，制定相关政策规范药品定价机制，鼓励企业合理定价，并采取措施降低部分高价药物价格。
2. 完善医保基金筹资方式和管理机制为了解决医保基金不足的问题，可以考虑多元化筹资方式，并加大财政补贴力度。
此外，应建立健全严格的预算控制和审计制度，加强对医疗资源使用情况的监督和评估，防止浪费现象的发生。
3. 完善医疗服务体系和优化资源配置政府应加大对农村和贫困地区的医疗资源投入，提高基层医疗机构的设施和技术水平，增加医生数量。
同时，通过引导医生到边远地区执业、提供相应的奖励政策等方式，调动医务人员服务贫困地区的积极性。
4. 健全医保信息系统和数据共享机制为了提高医保信息系统的完善程度，政府应继续加强技术投入和建设力度，推动各级医保信息系统互联互通。
医保业务存在的问题及建议措施
医保业务存在的问题及建议措施随着社会的发展和人民生活水平的提高，医疗保障日益成为人们关注的焦点。
医保业务是社会保险体系的重要组成部分，其旨在保障人民健康和生命安全，提高医疗服务的公平性和可及性。
然而，随着医保业务的不断扩展和深化，不少问题也逐渐浮现。
本文将从医保业务存在的问题及建议措施两个方面进行探讨，以期为医改事业的发展贡献一份微薄之力。
一.医保业务存在的问题1.医保待遇不够优厚医保待遇是民众对医保的重要期望之一，同时也是评价医保服务质量的重要标准。
然而，当前医保待遇仍存在多种问题，例如医保报销比例低，报销项目单一等。
这些问题导致许多需要接受治疗的患者因自身负担能力不足而失去了就医的机会，减少社会资金实际到达需要的患者手中。
2.医保支付管理存在问题医保支付管理是医保机构重要的管理职能，也是医改的核心内容之一。
然而，由于缺乏专业人员和先进的支付管理技术，医保支付管理中存在较多问题，如信息不对称、支付不准确等，增加了医院管理成本和医疗机构的运营风险。
3.医保基金运营不稳定医保基金作为医保体系的货币基础，其资金运营情况的稳定性直接关系到医保系统的可持续发展。
然而，在当前医保基金运营中，存在资金来源单一、缺乏收益保证、基金缺口过大等问题，导致医保基金资金缺口严重，无法为医保服务提供充裕的资金保障，同时也加重了政府财政压力。
4.医保信息化水平不高医保信息化的建设是医改事业发展的重要保障之一，但目前医保信息化水平仍然存在很多问题。
例如，部分地区的医保信息化建设缺乏统一标准和规范，系统更新不及时，信息更新滞后等问题，导致医保信息化建设的效果和效率存在很大的提升空间。
二.建议措施1.加强医保费用的监管和管理医保费用的监管和管理能够有效控制医保基金的使用，防止医保资源的滥用和浪费。
此外，加强医疗保障制度的完善和深化，建立全面的医保管理体系，推进医保信息化建设，提高医保服务的质量和效率，优化医疗服务的资源配置，使医保资金的使用更加公平、合理、有效。
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全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策作者：郑瑞强来源：《理论导刊》2011年第10期摘要：新医改方案的出台使医保经办管理能力建设的重要性和紧迫性凸显：在某种程度上，医保经办机构能力建设关乎新医改成败，关乎人民群众对医疗保障改革的满意度。
我国医保经办管理存在着机构职责差异大、人员数量不足及专业人员短缺、经费不充裕、个性化服务欠缺、偏离客户中心理念、经办业务规范化程度低及标准缺失、外部监督力度不够、信息化管理水平低、社会协作程度差等问题。
提升医保经办管理能力应从树立医保经办治理理念、加快医保经办管理立法法规建设、理顺管理体制、健全运行机制、创新管理模式入手，以推进全民医保目标的实现。
关键词：全民医保；经办管理；能力提升中图分类号：F840.613文献标志码：A文章编号：1002-7408（2011）10-0046-03医疗保险（以下简称“医保”）经办管理是指社会公众医保信息流和资金流在中央与地方各统筹层次间的流通管理，主要涉及医保事务经办管理和医保基金管理，在医疗保险医、患、保三方关系中发挥着协调各方利益的关键作用，其管理能力与服务水平的高低在很大程度上直接决定了医疗保险制度的实施和发展水平，是医疗保险制度目标实现的关键因素之一。
医保经办管理机构作为公共服务的受托人，是医疗保险支付的具体执行机构，依法履行医疗保险经办管理职责并向政府负责，具有事务管理的独立性、经办管理的权威性和角色定位的服务性等特点。
2009年颁布的《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确了中国走向全民医保的路线图。
全民医保目标实现需要有效的制度保障，医保经办管理已成为新制度建设的重要一环。
2009年4月国务院公布了《医药卫生体制改革近期重点实施方案》（2009 -2011年），新医改方案的出台，标志着困扰医疗保障事业发展的医药卫生体制改革将拉开序幕，这给长期以来在医疗保障改革中单兵突进的医疗保险经办机构带来了新的发展机遇。
在某种程度上，医保经办机构能力建设关乎新医改成败，关乎人民群众对医疗保障改革的满意度。
[1]为提高医保经办管理水平，有必要在全民医保视野下系统审视我国医保经办管理现状。
一、医保经办管理能力影响因素与管理现状1.医保经办管理水平的影响因素目前对影响因素的分析有几个不同角度：第一，根据《劳动和社会保障部关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知》（劳社部发[2007]34号）提出的“加强经办机构能力建设，加强社区劳动保障工作平台建设，规范经办管理服务规程，加强信息系统建设，加强基础数据建设和统计分析工作”要求，围绕经办管理服务体系建设目标展开分析。
第二，两大服务功能倒推分析。
即通过对于医保经办管理的筹资和服务两大功能实现的支撑因素展开倒推分析，由此推导出可能给医保经办管理带来影响的因素：经办机构设置、人员配备、经费提供、付费方式、参与方的协作等。
第三，围绕系统支撑因素的分析。
运用系统论的相关思想，将医保经办服务提供视为一个系统性的管理过程，系统要正常运转，实现系统目标，离不开要素支撑，而这些要素也就构成了医保经办管理水平的影响因素指标，主要包括机构设置、人员配备、经费保障、物质因素、协作方配合支持及参保对象理解等。
[2]第四，指标设立与数据论证分析。
主要以医保经办机构五大核心业务为基础，确定影响医疗保险经办管理能力的影响因素变量为：人员编制、机构设置、覆盖面、财政支持、医疗费用支付方式、保险费征收方式、信息化管理水平、医疗费用支付额度。
[3]结合我国医保经办管理工作实践，综合考虑当前有关医保经办管理水平影响因素的研究，我国医保经办管理水平的影响因素可从四个方面做如下归纳，详见表1。
2.医保经办管理现状分析（1）经办机构内部建设。
机构设置。
医保经办机构主要包括人力资源与社会保障部及相关职能部门、省（市）级和县（区）级的社会保险事务管理中心（社保中心）和医疗保险事务管理中心（医保中心）、市内街道的社会保障事务所以及县级及以上政府新型农村合作医疗办公室等机构。
对于城镇而言，医保中心与社保中心从机构性质上划分，一般为事业单位，重要功能表现为费用收缴、津贴发放、社会公众待遇享受资格审定以及其他服务等方面，医保中心侧重医疗保险事务经办，社保中心侧重医保基金管理。
各部门依据层级管理原则分担不同管理职责，省（市）级经办机构的经办管理工作趋向于宏观指导和总体监督的作用，县（区）级经办机构的职责则趋向于本区的具体经办管理事宜。
关于新型农村合作医疗制度的机构设置与管理，一般存在三种形式：由卫生行政部门统一管理；由人力资源和社会保障部门主管或牵头组织管理；实行政府调控下的医疗保险与卫生行政部门合作模式。
当前，由卫生行政部门统一管理模式占据主体地位，比重约达94% 左右。
[4]人员组成。
当前医保经办机构人员主要由政府相关部门工作人员、具有医护工作经验与医院管理的人员、具备一定财务管理知识的人员、熟悉计算机技术的人员等四类人员组成。
流程管理。
涉及参保人、经办机构、双定组织等利益相关主体的医保信息流和资金流（主要指统筹基金）的顺畅管理。
[5]主要包括：参保人员基本信息与服务信息的动态管理；医保基金的收支安全与路径优化管理。
为了保证医保统筹基金的安全运行，当前医保基金实行“收支两条线”管理方式，实行县（区）级和省（市）级两级会计核算。
（2）经办管理监督。
首先，医保经办机构通过建立健全内控机制，规范工作流程，明确工作规范，加强自我审核，从而防范挪用医保基金、对医保基金审核不严等问题。
其次，政府相关部门从不同角度对医疗保险经办机构实施监督，比如人力资源和社会保障部门对医疗保险经办机构进行行政监督，审计部门和财政部门对其进行财务管理监督等。
再次，社会各界对医疗保险经办机构进行监督。
多方监督在一定程度上保障了医保经办管理的效率与服务质量。
（3）基本医疗保险结算。
涵盖两个方面，一是经办机构与定点医疗机构的结算，核心在于付费方式的选择。
当前我国医保结算方式主要有按项目付费、单病种付费和定额付费三种，各有利弊：按项目付费又分为后付制和预付制两种，操作简单，运行成本低，但也存在着难以有效控制患者医疗费用和增加医保经办机构运行成本的问题；单病种付费可有效遏制同病不同价现象，但其费用标准制定困难，且对医护人员素质、医疗机构整体医疗水平要求较高；定额付费是指医疗保险经办管理部门经合理测算，按确定的标准支付定点医疗机构发生医疗费用的管理方式。
根据各种付费方式的特征与所处环境要求，目前各地实施的主要方式是以按服务项目支付为主，同时兼有按单病种付费和定额付费的支付方式。
二是经办机构与参保人的结算，关键在于参保人享受医保费用起付线、封顶线的设定。
随着各地社会经济发展水平的提升，医保的起付线和封顶线分别有所降低和提高。
二、医保经办管理存在的主要问题剖析1.内部管理方面存在的主要问题（1）机构职责差异较大，不利于社会监督。
由于我国现有的各级医疗保险经办机构是在原“公费医疗办公室”和“劳保医疗”管理机构的基础上建立起来的，不同区域、不同层级之间的经办机构行政级别、权限、职责设定存有较大差异，工作程序与规范差别很大，影响了参保人员对于医保经办业务流程的认知，不利于参保人员和社会公众对于经办业务操作的监督实现。
（2）人员数量不足，专业人员短缺。
人力资源和社会保障部要求，医保经办人员与受益人员人数之间的比例应不低于1:5000，现实中的比例远低于该数字，难以满足参保人员日益增长的医保经办管理需求。
同时，现有经办人员编制灵活性差，面对快速增长的经办业务量，相对稳定的人员编制管理导致人员增长不能适应现实需要，致使工作人员常年处于高强度、超负荷的工作状态，影响了经办工作人员身心健康和服务效率。
此外，我国各级医疗保险经办机构人员素质参差不齐，加之长期以来各地医保经办机构多重视具体经办管理工作而轻专业业务能力建设，在不同知识结构的人员搭配上缺乏有效规划，使得从事精算、信息系统管理、经办审核等对医保经办管理有重要作用的专门人才严重短缺，影响了医保经办管理水平的提高。
（3）经费不充裕。
医保经办工作量的增加必然带来经费预算的增加，具体体现在提供公共服务所用的设备使用资金、医保机构扩建所需费用、医保公共服务提供过程中所使用的耗材的费用、经办机构工作人员培训的费用、增加机构工作人员所付出的劳动力成本、建设高效的信息化系统所用的开发费用、优化经办管理提高效率所付出的改革成本等。
由于在我国把医疗保险经办机构视同一般的行政事业单位，在经费列支方面，忽略了医疗保险业务医、患、保三方业务管理的特殊性，没有设立适应医疗保险业务特点的经费项目。
医疗保险业务在基金的征缴、扩面方面有同养老保险和税务部门业务相似的地方，但在基金支付环节上，却远比发放养老金和税务业务复杂得多，而经费列支项目比普通的行政事业单位更复杂。
在经济较为发达的地区，因财政经费充足，医保机构面临的经费问题并不突出，但在经济欠发达地区则较为紧张。
（4）服务理念亟待加强，个性化服务欠缺。
主要表现为：经办业务流程设计主观化，偏离客户中心理念；业务流程不透明，没有建立告知和审核制度，参保单位需指定专人负责经办对接，运行成本增加；经办手续繁琐，高效的网络经办尚未普及；服务管理粗放，个性化服务欠缺等。
（5）经办业务规范化程度不高，标准缺失。
完善的程序规范设定可有效提高医保经办管理水平。
[5]现行医保经办业务办理程序不一，缺乏内在统一的业务规程，标准化水平不高，使得不同区域、不同层次间的业务经办管理不能有效对接，在对参保人提供服务时缺乏一致性。
医保经办管理规范的不健全，既制约着医保经办业务的规范操作，也严重影响了作为客户的参保人的认可与忠诚，抑制了医保经办管理能力的提高。
（6）外部监督力度不够，缺少权威性。
首先，实施外部监督的主体——各地社会保险监督委员会——均受聘于政府并在其指导下开展工作，独立性的欠缺使得其监督的有效性受到质疑；其次，社会舆论监督的信息来源狭窄；最后，当前各地有关经办管理监督缺乏法规支持，存在着监督内容与程序执行于法无据现象，使得各方监督缺乏权威性，监督效果难以保障。
2.信息化建设方面存在的问题经办管理是保证医疗保险制度健康平稳运行之关键，需要对信息进行自动采集，集成分析，以满足经办管理和参保人的需求。
对于医保信息利用的程度判定，可以通过以下方面考察：“一卡通”普及程度，全民医保工程的推进程度，信息系统的开发和使用时的便利程度，参保对象信息库的维护与改进情况，医保经办人员对信息系统使用的掌握情况等。
当前，虽然我国医保经办信息化建设取得了较大成就，但是也存在着资金短缺、人才短缺、管理体制不顺、业务环境不友好、重复建设等问题。
同时，各统筹地区的医疗保险信息资源，大多是基于各医疗保险制度的单独运行体制，统计口径、来源渠道、统计方法等各信息资源均不一致，无法实现医疗成本核算、就医管理、费用支付等信息的互通，信息资源共享水平不高，依托现代网络信息技术的医保经办信息化管理尚处于初步发展层次。