胸外科常见疾病分级诊疗指南 胸外伤
临床诊疗指南-胸外科胸部创伤分册
第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。
3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2．应注意有无胸内脏器的损伤。
3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。
99100临床诊疗指南胸外科分册4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。
急诊外科学-胸部外伤
3 胸腔镜手术
通过胸腔镜进行胸腔内损 伤修复。
相关案例和实际操作技巧
会诊
多学科会诊是治疗胸部外伤的重 要步骤。
胸腔引流
CP R
通过置入胸腔引流管来排除积液。
心肺复苏是处理重型胸部外伤的 关键措施。
确保患者气道通畅，
止血是处理胸部外伤的关键步骤。
3
固定肋骨骨折
通过胸带等方法固定断裂的肋骨。
胸部外伤的并发症和预后评估
气胸 呼吸衰竭
胸腔积液 多发性器官功能障碍
心包填塞 死亡
胸部外伤的治疗方法和手术介入要点
1 药物治疗
如止痛药、抗生素等。
2 血管介入手术
通过导管插入血管进行止 血。
挤压伤
如车祸、跌落等导致胸部受到 挤压。
破裂伤
如肺部破裂、大血管断裂等。
胸部外伤的临床表现和诊断方法
呼吸困难
胸部外伤常导致呼吸困难等气道紧急情况。
X线检查
X线可用于胸部外伤的初步诊断。
胸痛
尖锐胸痛是胸部外伤的常见症状。
CT扫描
CT扫描可提供更详细的胸部损伤信息。
胸部外伤的急救和处理原则
1
保护气道
急诊外科学-胸部外伤
急诊外科学是研究各种外科急诊疾病的学科，我们将在本次讲座中探讨胸部 外伤的定义、分类、病因以及临床表现和诊断方法。
胸部外伤的分类
1 封闭性胸部外伤
如肋骨骨折、气胸等。
3 多器官创伤
胸部外伤伴随其他器官损伤。
2 开放性胸部外伤
如枪击伤、刀伤等。
常见胸部外伤类型和病因
刺伤
如尖锐物体穿透胸膛引起的伤 害。
胸外科大课(胸外伤、脓胸)01
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张力性气胸的紧急处理
急诊室开胸探查手术指征： 穿透性胸部创伤重度休克者 穿透性胸部创伤，怀疑急性心包填塞者 手术抢救成功的关键是迅速缓解心包填塞、
控制出血、快速补充血容量。
第一节、肋骨骨折
胸部创伤中肋骨骨折最常见
第1－3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护， 不易发生骨折。但一旦发生说明暴力巨大， 常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管 神经损伤。第4－7肋骨长而薄，最易发生骨 折。
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单根单处肋骨骨折和多根多处肋骨骨折
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多根多处肋骨骨折——连枷胸形成
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连枷胸的病理生理学改变
临床表现
局部疼痛：疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼 吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。
胸壁可有畸形：局部压痛，挤压胸部疼痛加重， 甚至产生骨擦音；此可与软组织损伤鉴别。刺破胸膜 可出现血胸、气胸、皮下气肿。
开放性气胸：胸膜腔与外界相通，气体经伤口 出入胸膜腔，伤侧胸内压等于或大于大气压。 患者可出现明显呼吸困难，口唇发绀。伤侧胸 壁可见伴有气体进出胸膜腔发出吸吮样声音的 伤口。伤侧胸廓饱满，气管向健侧移位，伤侧 叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者 可伴有休克。
张力性气胸：胸壁表面或肺表面有带有活瓣 的开放性伤口，气体通过该伤口持续进入胸 膜腔却不能排出，伤侧胸膜腔压力持续增高， 最终超过大气压。患者表现为持续加重的呼 吸困难，最终呈现濒死状态。伤侧肋间隙明 显增宽，胸廓饱满，气管明显向健侧移位， 伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音消失，纵隔、皮下 气肿。若急救不及时，大多数患者很快死亡。
三、急诊开胸探查手术指征：
胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤
胸外科大课(胸外伤、脓胸)
江苏省人民医院 王伟
第一章 胸部创伤 （Thoracic trauma）
第一节 概论 General consideration
根据损伤暴力性质不同
钝性伤 减速性、挤压性、撞击性、冲击性 暴力所致，损伤机制复杂，多有肋骨或胸骨 损伤，常合并其他部位损伤。伤后早期易误 诊或漏诊，多数不需要开胸手术治疗。
叠瓦式胸壁胶布固定术
肋间神经封闭止疼术
开放性肋骨骨折
彻底清创，用不锈钢丝固定肋骨断端。 如 胸 膜 破 裂 尚 需 作 胸 膜 腔 闭 式 引 流 （ Closed chest drainage ），术后应用抗生素预防感 染。
第三节 气胸（pneumothorax）
分类： 闭合性气胸（closed pneumothorax）
胸内压低于大气压。
胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷的程度。 呼吸困难的病理生理：伤侧肺呼吸面积减少，通气血流比 例失衡，影响肺通气和换气功能。轻者无症状，重者有明显 呼吸困难。 体检：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位， 伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音降低。
气胸的病理生理学改变
左侧少量气胸
开放性气胸（open pneumothorax）
4) 积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断， 并可依此选择有效的抗生素。
左侧血气胸
右侧中等量血胸
血胸治疗： 1.非进行性少量血胸 胸穿或闭式胸腔引流术，及时排出积血， 促使肺复张，改善呼吸功能；并使用抗 生素预防感染。
闭式胸腔引流术指征应放宽。进行性血胸应及早开胸探查手术。
2. 进行性血胸：
多根多处肋骨骨折——连枷胸形成
连枷胸的病理生理学改变
临床表现
局部疼痛，疼痛使得呼吸变浅、咳嗽无力，呼 吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部 感染。
胸外诊疗指南
XXXXXX 人民医院诊疗指南胸外科分册〔参考资料： 〕审校：XXX名目1、胸部损伤的救治。
22、肋骨骨折。
53、血胸。
74、气胸。
85、食管癌。
96、胸腹联合伤。
117、贲门失驰缓症。
138、肺癌。
15胸部损伤的救治【诊断】1.病史：有危重病情者，应一边抢救，一边了解病史。
（1）询问受伤时间，受伤经过，致伤缘由，伤时病人姿势等。
（2）了解有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血等主要病症。
（3）留意有无多发损伤，如颅脑、腹部、肾、膀胱、骨骼等损伤。
（4）入院前诊治经过。
2 体检：病情允许时，应对全身进展认真检查，留意多发损伤检查。
（1）首先检查呼吸道通畅状况，有无呼吸道堵塞、窒息、休克，如有应先处理。
（2）留意呼吸频率，有无呼吸困难、紫绀及颈静脉怒张，气管是否移位。
（3）胸壁有无创口，是否与胸膜腔相通。
开放性胸外伤，创口处常有气体进出的“嘶嘶”声。
创口有无活动性外出血。
如有先处理。
（4）有无胸壁软化、皮下气肿。
（5）胸壁有无挤压痛，每根肋骨有无间接压痛点、骨擦音。
（6）比较两侧胸膜腔及一侧胸腔上下部位的叩诊音响、呼吸音的异常转变。
3.关心检查：〔1〕X 线检查：病情允许时先做胸部正位片，确定有无肋骨骨折、气胸、血胸、纵隔气肿、心脏有无移位，有无金属异物。
（2）胸腔穿刺：疑有血气胸时应作胸腔穿刺，如抽出气或不凝血，可确诊为气胸或血胸。
（3）超声波检查：可帮助胸腔积液定位。
如有下胸部肋骨骨折时应作B 超检查以除外肝、脾、肾等脏器有无损伤。
（4）心包穿刺：疑有心包积血或心包填塞时，可行心包穿刺，既可明确诊断，又可作为抢救措施。
【治疗】关键是订正循环和呼吸功能紊乱，恢复呼吸生理功能，预防感染和并发症。
1.保持呼吸道通畅：去除口腔、上呼吸道内的呕吐物、血液、分泌物或异物。
紧急时应作气管内插管或气管切开，吸尽气管内血液或痰液，同时吸氧。
2.防止休克：针对休克的主要缘由〔如开放性气胸、张力性气胸，反常呼吸，血胸等〕，进展有效处理，准时输血、补液。
《胸部外伤的诊治》
治疗进展
• 体外循环膜肺氧合(ＥＣＭＯ)：即在体外通过 膜式氧合器进行气体气换的方法，对ＡＬＬ、 ＡＲＤＳ的呼吸支持有良好的效果。
• ＥＣＭＯ可使ＡＲＤＳ的病死率由５０%～８ ０%下降至２０%以下
• ＥＣＭＯ与ＮＯ吸入、表面活性物质替换治疗 相结合，可以提高疗效，缩短转流时间
整理课件
治疗进展
• 调控全身炎症反应:
• 肺挫伤死亡率在成年人中可高达5%～ 25%，儿童为24%～43%。
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肺挫伤的发生机制
• 肺挫伤的发生机理：
强大暴力作用于胸壁，使胸腔缩小，增高的胸内 压力压迫肺脏，引起肺实质的出血、水肿；外 力消除后变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的 一瞬间又导致原损伤区的附加损伤
• 1840年都柏林的Ｓｍｉｓｈ报告了最早的肺挫 伤病例。
• 如白介素-１(ＩＬ—１)、 • 血小板活化因子(ＰＡＦ)、 • 一氧化氮(ＮＯ)、 • 前列腺素(ＰＧ)、 • 氧自由基(ＯＲ)等炎症介质引起全身性炎
症反应(ＳＩＲ)
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谢谢！
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物,痰多无力咳出者可吸痰,重症应及时行 气管插管或气管切开，以利吸痰和给氧。
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肺挫伤的治疗
• 2、充分供氧 • 一般轻症给予鼻导管吸氧 • 稍重者，面罩及呼吸机辅助 • 重症低氧血症明显者应使用呼吸机 • ARDS诊断确立者，应加用呼气末期正压
呼吸。
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肺挫伤的治疗
• 机械通气治疗
• 应用指征为：呼吸频率>40次/分钟或<8次/分钟， PaO2<8kPa(60mmHg)(FiO2>50%时)， PaCO2>6.67kPa(50mmHg)
常见胸外伤的诊断与治疗
临床诊疗指南-胸外科分册
临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支，主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。
随着医学技术的不断发展，胸外科治疗手段日益完善，也取得了显著的效果。
目前，许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。
为了更好地服务于患者，本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案，供临床工作者参考。
胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一，其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
早期肺癌通常无明显症状，需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。
治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等，具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。
胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。
肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。
诊断可以通过影像学检查和临床检查。
治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。
支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。
诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。
胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等，诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。
治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。
以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容，旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。
由于个人情况存在差异，建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定，不能全部套用。
同时，也希望在医疗过程中，临床工作者能够做到专注、细心、负责，将患者的健康放在首位。
胸部外伤分级护理
胸部外伤分级护理胸部外伤可分为以下几个不同的级别，每个级别需要采取相应的护理措施。
1. 轻度外伤：胸部轻微挫伤或擦伤，无明显损伤或出血的情况。
在此情况下，建议进行以下护理措施：- 清洁伤口：用清水洗净伤口，并轻轻擦干。
- 局部冷敷：可使用冰袋或冷敷物轻轻敷在受伤部位，以减轻疼痛和减少肿胀。
- 注意伤口保护：避免再次碰撞或摩擦伤口，可使用无菌敷料覆盖伤口。
2. 中度外伤：疼痛明显，有轻度出血或淤血的情况。
在此情况下，需要进行以下护理措施：- 清洁伤口：用清洁的水或生理盐水洗净伤口，并用无菌敷料覆盖。
- 冷敷：将冰袋或冷敷物用纱布包裹后轻轻敷在受伤部位，每次敷约15-20分钟，每日可敷数次，以减轻疼痛和肿胀。
- 控制出血：若有出血，可用干净的纱布或绷带进行轻压止血。
- 疼痛控制：可根据医生建议服用适量的止痛药物。
3. 重度外伤：胸部严重受伤，可能有明显的损伤或内出血的情况。
在此情况下，应立即就医，并由专业医护人员进行处理和治疗。
- 维持呼吸道通畅：确保呼吸道畅通，如有需要，进行人工通气或使用气管插管。
- 控制出血：若有出血，进行适当的止血措施，如紧急手术、输血等。
- 监测生命体征：密切监测血压、心率、呼吸等生命体征的变化，并及时报告医生。
- 给予镇痛：根据医生的建议，给予适量的镇痛药物。
- 支持治疗：根据具体情况，可能需要进行手术、气胸排除、胸腔闭式引流等治疗措施。
补充说明：以上护理措施仅为一般性建议，在具体实施时应根据患者的具体情况和医生的建议进行操作。
对于严重胸部外伤情况，必须及时就医，并根据医生的指导进行处理。
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胸外科常见疾病分级诊疗指南
胸外伤
一.疾病相关情况
(一）定义：由外力所致的胸壁及胸腔内组织、器官的损伤；
（二）分类：根据损伤原因和机制，胸部损伤可分为钝性伤和穿透伤；
（三）诊断标准：
1.病史：有外伤史，如车祸、高处坠落、胸部刀刺伤等；
2.症状：胸外伤常见症状有胸痛、呼吸困难、咯血等；
3.体征：大量血气胸可出现皮肤粘膜发绀或苍白、气管偏移，伤侧呼吸音减弱甚至消失；多根多处肋骨骨折可以出现胸壁塌陷，反常呼吸；膈疝可在胸部闻及肠鸣音。
4.辅助检查：胸外伤常用检查方法有：胸片、胸部CT、心电图、心脏超声检查，怀疑大气道损伤可以考虑纤维支气管镜检查；
5.诊断性穿刺：怀疑血胸、气胸、心包填塞，而且伤情危重无法作影像学检查时，需考虑诊断性胸腔穿刺或心包穿刺。
二.分级诊疗指南
(一）三级医疗机构下转标准：
1.单根肋骨骨折，或多根肋骨骨折，但不影响胸廓稳定性的患者，以及胸骨骨折，骨折端无明显移位、无需手术治
疗的患者，可以转二级或二级以下医疗机构治疗；
2.肺挫伤，范围较小、程度较轻，不伴呼吸衰竭的患者，可以转二级或二级以下医疗机构治疗；
3.创伤性气胸、血胸，经闭式引流，肺复张良好，胸腔内无活动性出血，呼吸、循环稳定的患者，可以转二级或二级以下医疗机构继续治疗；
4.因多发肋骨骨折、膈疝、大气道损伤、胸腔内活动性出血等手术治疗的患者，术后5-7天，如果恢复良好，无并发症发生，可以转二级或二级以下医疗机构继续康复治疗。
（二）二级及二级以下医疗机构上转标准：
1.多根多处肋骨骨折、尤其是“连枷胸”及合并呼吸衰竭的患者，胸骨骨折伴断端严重移位的患者，可转三级医院手术治疗；
2.严重而广泛的肺挫伤，合并呼吸衰竭或有发生呼吸衰竭趋势的患者，应转三级医院治疗；
3.心脏挫伤严重，有顽固性心律失常及心力衰竭的患者，在循环相对平稳、谨慎评估转运过程中的风险，并与患者及家属充分沟通情况下，可以转三级医院治疗；
4.心包填塞、胸内严重出血，怀疑心脏大血管损伤的患者，以及处于循环、呼吸衰竭中的严重胸外伤患者，应在就诊医院就地抢救、手术，必要时可联系最近的三级医院紧急会诊、协助治疗；待呼吸、循环情况基本稳定后，谨慎评估转运过程中的风险，并与患者及家属充分沟通情况下，可以转三级医院治疗；。