病房用 心身病房住院知情同意书(2013.04.08)

上海市精神卫生中心

临床心理科住院患者及家属知情同意书上海市精神卫生中心临床心理科（四病区）实施开放式管理，只接收自愿住院治疗患者。病房尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，患者将享有现有条件下最少限制的个人行动自由，同时也必须承担相应的责任和义务。

为了合理实行病房管理，维护医患双方的合法权益，在患者已经签署《自愿住院治疗知情同意书》的前提下，医院与患者及家属签署以下协议，以强调有关重要事项：

1. 根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条第一款的规定：“自愿住院治疗的精神障碍患者可以随时要求出院，医疗机构应当同意。”当患者本人与家属在出院问题上不能达成一致意见时，医院将尊重患者的意见。

2、根据《中华人民共和国精神卫生法》第四十四条第三款的规定，医疗机构认为患者不宜出院的，应当告知不宜出院的理由；患者或者其监护人仍要求出院的，执业医师应当在病历资料中详细记录告知的过程，同时提出出院后的医学建议，患者或者其监护人应当签字确认。

3、住院患者可按照个人意愿在本院范围内活动，患者应遵守病房作息时间。每日早6:30--晚7:30之间的非治疗时间段患者可自行外出活动，活动仅限医院范围内。

4、患者如因特殊情况需要到院外活动，应遵守请假制度，填写请假申请表。患者在请假外出期间，与医院的医疗服务合同关系暂时中止，患者的人身安全和行为，由患者本人负责。不请假而私自外出者，与医院的医疗服务合同关系自动解除。已支付的费用不予退还。

5．患者对医师提出的治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为患者的选择从医学的角度对患者不利时，医师将与患者进行解释和协商，帮助患者选择最适当的治疗。

6、下列情况下，应终止治疗关系

（1）患者与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见；

（2）患者与医师在治疗问题上达成一致，但随后拒不执行或经常违背约定；

（3）屡次违反医院或病房的规章制度，并不能改正；

（4）出现欠费而拒绝补交；

（5）没有正当理由拒绝出院（医院对此将保留诉讼权利）；

（6）出现触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为。

7. 医护人员根据患者的病情变化，有权要求患者家属陪住或陪护。陪住人或陪护人对患者的个人安全负有责任。因陪住或陪护问题不能达成一致意见时，医院出于患者安全性的考虑，有权将患者转入封闭病房，或终止治疗关系。

8. 如患者病情明显变化，医护人员评估患者不再适合住开放式病房，医院将及时与家属联系，协商转入门诊治疗或转入非自愿住院治疗。在紧急情况下，医院可在家属到来之前暂时将患者转入封闭式病房。

9. 住院期间，患者可携带病房规定之内的私人物品，建议不要携带贵重物品。患者自行带入的私人贵重物品应由患者自己妥善保管，如有遗失，由患者或其家属自行承担责任，本院不承担赔偿。

10．患者在住院期间（包括请假及外出期间），如出现不属于医院应当防范的或不可抗拒的事件，医院不承担责任。

11. 患者在住院期间如与其他患者发生口角或肢体冲突，应自行与相关患者和家属协商解决，或自行报警由警方处理。

12．医院遵照《中华人民共和国精神卫生法》第四十条的规定：“精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。实施保护性医疗措施应当遵循诊断标准和治疗规范，并在实施后告知患者的监护人。”

上述情况表明患者不再适合住开放式病房，医院将及时与家属联系，协商转入门诊治疗、或转入非自愿住院治疗。在紧急情况下，家属同意医院可在家属到来之前暂时将患者转入封闭式病房。

13．患者在医院内出现触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为（如与其它患者或家属斗殴、致伤其他患者或家属），医院有权采取措施立即制止并报警，与患者终止治疗关系，由人民警察按照相关法律进行处理。

14．特别申明：开放病房旨在为所有患者提供最少限制的治疗环境，但是精神疾病的特点使得患者的病情经常变化，患者本人发生意外以及受到其他患者伤害的风险不能完全、彻底地防范，因此，建议您慎重考虑是否选择入住开放病房，并对自己的选择负责。

您对以上信息如有不明之处，请向病房医师询问。

您以下的签字表明：

（1）病房医师已向您作了充分解释；

（2）您已经理解并同意上述内容；

（3）您和家属已充分了解住开放病房可能的风险，仍自愿选择入住开放病房，并同意承担相关的责任。

（4）您对自己的行为负责，您的监护人也负有相关责任，但医院不承担对您的监护责任，因为医院不是您的监护人。

患者签名日期年月日

家属签名关系日期年月日

患者（年龄小于18岁）监护人签名

与患者的关系____________ 日期年月日

医师签名_____ ____ 日期年月日