骨及关节感染病人护理

阶段。两者没有明显时间界限，一般认为死骨形成是慢 性骨髓炎的标志，死骨出现约需6周时间。
一、急性血源性骨髓炎病人的护理
• 定义：是由身体其他部位的化 脓性病灶中的细菌经血流传播 引起骨膜、骨质、骨髓的急性 炎症。
• 多见于12岁以下儿童 • 男多于女 • 好发部位：长骨干骺端，以胫
骨近端和股骨远端多见
【病理生理】
5. 死骨的转归：小片死片可以被肉芽组织吸收，或为吞噬 细胞所清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或 排出，长期存留在体内，使窦道经久不愈合，疾病进入慢 性阶段。
护理评估
【护理评估】
1.健康史 ✓了解病人有无其他部位感染和外伤史，病程长短，采取
何种治疗及效果如何。 ✓既往史：有无药物过敏史和手术史。
【病因及发病机制】
• 本病最常见致病菌为溶血性金黄色葡萄球菌最多，其次 为β溶血性链球菌和大肠杆菌等。
• 本病的致病菌系经过血源性播散，发病前大多先有身体 其他部位的化脓性感染病灶，如疖、痈、扁桃体炎和中 耳炎等。原发感染病灶处理不当或身体抵抗力下降，化 脓性致病菌侵入血液循环发生菌血症或脓毒症，菌栓进 入骨营养动脉，停滞于长骨干骺端的毛细血管内而引发 本病。
1.大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞小血管，迅速发 生骨坏死，并有充血、渗出、白细胞浸润，形成局限性骨 脓肿。脓肿不断扩大并与周围的脓肿合并成更大的脓肿。
【病理生理】
2.髓腔内脓液压力增多后，脓液突破干骺端的坚质骨，沿 哈佛斯管蔓延进入骨膜下间隙将骨膜掀起成为骨膜下脓肿， 致外层骨密质缺血坏死形成死骨。
三十六章骨与关节感染病人的护理
1.掌握急性血源性骨髓炎、化脓性关节炎及骨 与关节结核病人的护理措施。
2.熟悉急性血源性骨髓炎、化脓性关节炎及骨 与关节结核病人的临床表现。
第一节 化脓性骨髓炎病人的护理
• 定义：骨膜、骨密质、骨松质及骨髓受到化脓性细菌感 染而引起的炎症。
1.感染途径： ①血源性骨髓炎：（最常见、最严重）身体其他部位的化
脓性病灶（如上呼吸道感染、毛囊炎或胆囊炎等）中的 细菌经血液循环播散至骨骼。 ②创伤后骨髓炎：骨组织创伤，如开放性骨折发生了感染， 或骨折手术后出现了感染。
第一节 化脓性骨髓炎病人的护理
③外来性骨髓炎：邻近软组织感染直接蔓延至骨骼，脓性 指头炎直接蔓延引起指骨骨髓炎，小腿溃疡引起胫骨骨 髓炎等。
2.按病程发展分为：急性骨髓炎和慢性骨髓炎。 • 急性骨髓炎反复发作，病程超过10天即进入慢性骨髓炎
【护理评估】
2.身体状况 （1）症状:起病急骤，开始即有明显的全身中毒症状，多有 寒战、弛张性高热，可达39℃以上。患肢有持续、进行性加 重的疼痛。儿童可表现烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可有 谵妄、昏迷及感染性休克。 （2）体征： ①早期有患部剧痛，肢体呈半屈曲状，抗拒做主动和被动活 动。局部皮温增高、发红、肿胀，干骺端有局限性深压痛。
在生长期，儿童长骨的干骺端血管特别丰富，末梢血管呈
弯曲状走行，终末吻合网形成血管袢，该处血流丰富而流 动缓慢，使细菌易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染。
【病理生理】
• 本病的病理变化主要是骨质破坏与死骨形成，后期以新 生骨形成为主，成为骨性包壳。病灶形成后脓肿的周围 为骨质，引流不好，多有严重的毒血症表现，以后脓肿 扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延。
【病理生理】
4. 骨组织失去血供后，部分骨组织 因缺血而坏死。在周围形成炎性肉 芽组织，死骨的边缘逐渐被吸收， 使死骨与主骨完全分离。在死骨形 成的过程中，病灶周围的骨膜因炎 性充血和脓液的刺激而产生新骨， 包围在骨干的外层，形成“骨性包 壳”，包壳上有数个小孔与皮肤窦 道相通。包壳内有死骨、脓液和炎 性肉芽组织，往往引流不畅，成为 骨性死腔。
相关知识-哈佛斯管
• 以纵行于长骨骨干的多数血管为其中心的管状构造，作 为血管通路的直径为20—100微米的中心管，称为哈佛氏 管。哈佛氏管通过基础骨板中的伏克曼管（Volkmann）， 与骨的外表面或内腔相通，通过这些管道系统来运送骨 代谢中所必要的物质。
【病理生理】
3. 脓液穿破骨膜流向软组织筋膜间隙而 成为深部脓肿；穿破皮肤排出体外，形 成窦道；进入骨髓腔，破坏骨髓组织、 骨松质及内层骨密质的血液供应，形成 大片死骨。穿入关节，引起化脓性关节 炎。小儿骨骺板具有屏障作用，脓液一 般不易进入邻近关节，但成人骺板已经 闭合，脓肿可直接进入关节腔形成化脓 性关节炎。
【护理评估】
3.辅助检查 （1）实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高； 血沉加快；病人高热或应用抗生素之前抽血培养，可获得 阳性致病菌。 （2）局部脓肿分层穿刺：选有内芯的穿刺针，在干骺端 压痛最明显处刺入，先穿入软组织内抽吸，若无脓液，则 逐层深入抽吸，不可1次穿入骨内，以免将单纯软组织脓 肿的细菌带入骨内。穿刺液常规作涂片检查、细菌培养及 药敏试验有助明确诊断和选择用药。
• 左胫骨血源性骨髓 炎，此为发病80天 照片。胫骨干髓质 和皮质骨骨质破坏 更加明显，胫骨上 端出现死骨。
死骨
【护理评估】
②CT：可较早发现骨膜下脓肿。 ③MRI：可早期发现局限于骨内的炎性病灶。 ④核素骨显像：病灶部位的血管扩张和增多，发病48h后 可出现干骺端核素浓聚，对早期诊断有一定价值。
Байду номын сангаас 【护理评估】
（3）影像学检查： ①X线检查：早期（2周内）骨质无改变，软组织肿胀。发 病2周后，X线表现为层状骨膜反应与干骺端骨质稀疏，当 微小骨脓肿合并较大脓肿时可见干骺区散在性虫蛀样骨破 坏，并向髓腔扩散，骨密质变薄，可有死骨形成。
• 左胫骨急性骨髓炎进 展期，为发病40天照 片，软组织肿胀已经 不明显，骨质破坏明 显扩大，累及胫骨全 骨干，尤其是胫骨上 端干骺端前、外侧骨 皮质不规则缺损。
【护理评估】
②数日后若肿胀、疼痛加剧，提示该处形成骨膜下脓肿。 ③脓肿穿破骨膜形成软组织深部脓肿时，压力减轻，疼痛 反而缓解，但软组织受累的症状明显，局部红、肿、热， 压痛更明显，并可出现波动。 ④当脓肿穿破皮肤时，体温可逐渐下降，但局部可经久不 愈而形成窦道。 ⑤若整个骨干都存在骨破坏，有发生病理性骨折的可能。