上海电信有限公司宽带综合业务登记表-上海电信-中国电信

中国电信股份有限公司上海分公司
宽带业务新装登记表
*客户名称/个体户名
*安装地址*邮政编码*申请数量
**企业所属行业**楼宇名称*是否物业代办□是□否
**企业规模□1-5人□6-10人□11-15人□16-20人□21-30人□31-50人□51-70人□71-100人□ 101-200人□200-500人□500-1000人□1000-2000人□2000人以上
**计算机数量□ 1-5台□6-10台□11-20台□21-30台□31-50台□51-100台□101-200台□ 200台以上**联系人**联系电话**E-MAIL
**联系人部门及职务**传真
*用户有效证件□身份证□社保卡□军官证□护照□组
织机构代码证□营业执照
*证件号码
*经（代）办人身份证件□身份证□社保卡□军官证□护照*证件号码
*付款方式□托收开户银行及帐号_________________________________ □现金
*帐单寄达地址*邮政编码
担保方式□本地人担保□押金
担保人有效证件□身份证□社保卡□组织机构代码证□营业执照
担保人姓名证件号码
业务需求信息（请在以下需要的项目内打“√”）
宽带接入类型□绿色上网□教育专网“E-SCHOOL □ ADSL □FTTB+LAN □HomePNA □无线宽带（WLAN）
申请类型□固定电话加载宽带：电话号码___________ 手续费：10元、安装调测费：ADSL接入300元/次/线
□新装固定电话加载宽带ADSL接入线路安装费310元、安装调测费300元
□纯新装宽带（根据接入方式不同资费也不同）
□ N-ISDN改装固定电话加载宽带：N-ISDN号码____________ □拆N-ISDN纯新装宽带 N-ISDN号码____________
设备选择□我公司提供 ADSL MODEM □局供 USB无线宽带网卡（收费800元）□局供PCI无线宽带网卡（收费600元）□客户自购无线宽带网卡□客户自购 ADSL MODEM
速率及资费
单位
月租费：
上行10M、下行10M □标准资费650元（限50台电脑终端同时上网）
上行20M、下行20M □标准资费850元（限50台电脑终端同时上网）
上行30M、下行30M □标准资费1050元（限50台电脑终端同时上网）
上行40M、下行40M □标准资费1250元（限50台电脑终端同时上网）
上行50M、下行50M □标准资费1450元（限50台电脑终端同时上网）
上行60M、下行60M □标准资费1800元（限50台电脑终端同时上网）
上行80M、下行80M □标准资费2400元（限50台电脑终端同时上网）
上行100M、下行100M □标准资费2800元（限50台电脑终端同时上网）注意：无线宽带（WLAN）用户速率仅为1M，AP用户自购；
*帐务信息□托收□现金□与固定电话合并开帐电话号码：（）□开户银行及账号
下您的联系电话，方便我们及时与您取得联系，谢谢！
●传真号: 55300020，您回传后，我们将在24小时内与您联系，如您未接到我们的来电，请再致电:10000号转9与我们联系。

●请认真、正确填写登记表中的每一项，其中带*项必须填写
单位盖章处/个体户名签字：。