新住院病案首页填写培训演示优秀课件
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2024版病案首页填写培训课件
2024/1/29
病案首页填写培训课 件
1
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与检验结果填写 • 医嘱信息填写 • 其他注意事项
2024/1/29
目录
2
Part
01
病案首页概述
2024/1/29
3
定义与重要性
定义
病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗 质量和管理水平的重要体现。
2024/1/29
身份证号
填写患者身份证号码，注意核对无 误。对于无身份证的患者，可填写 其他有效证件号码。
联系电话
填写患者或其家属的联系电话，以 便医疗机构与患者或其家属进行及 时沟通。
11
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）、 门牌号等信息。
预后评估。
次要诊断
指除主要诊断外，对患者病情有 影响的其他疾病或情况。次要诊 断可以是一个或多个，应根据患 者的病情和治疗需要进行选择和
排序。
注意事项
医师在填写主要诊断和次要诊断 时，应确保诊断的准确性和完整 性，同时要注意诊断之间的逻辑
关系和排序。
2024/1/29
15
诊断依据及编码选择
诊断依据
2024/1/29
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述 记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填、 错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相关 图表或说明以更直观地展示信息。
20
病案首页填写培训课 件
1
• 病案首页概述 • 患者基本信息填写 • 诊断信息填写 • 手术与操作信息填写 • 检查与检验结果填写 • 医嘱信息填写 • 其他注意事项
2024/1/29
目录
2
Part
01
病案首页概述
2024/1/29
3
定义与重要性
定义
病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗 质量和管理水平的重要体现。
2024/1/29
身份证号
填写患者身份证号码，注意核对无 误。对于无身份证的患者，可填写 其他有效证件号码。
联系电话
填写患者或其家属的联系电话，以 便医疗机构与患者或其家属进行及 时沟通。
11
住址、工作单位等
住址
填写患者的常住地址，包括省、市、县（区）、乡（镇、街道）、村（社区）、 门牌号等信息。
预后评估。
次要诊断
指除主要诊断外，对患者病情有 影响的其他疾病或情况。次要诊 断可以是一个或多个，应根据患 者的病情和治疗需要进行选择和
排序。
注意事项
医师在填写主要诊断和次要诊断 时，应确保诊断的准确性和完整 性，同时要注意诊断之间的逻辑
关系和排序。
2024/1/29
15
诊断依据及编码选择
诊断依据
2024/1/29
操作名称
记录除手术外的其他治疗性操作的名称。
时间描述 记录操作开始到结束的实际时间，同样采用24小时制。
注意
在填写过程中，应确保信息的准确性和完整性，避免漏填、 错填等情况。同时，对于复杂的手术和操作，可附加相关 图表或说明以更直观地展示信息。
20
病案首页填写规范PPT课件(2024)
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
2023病案首页标准培训PPT优质教案ppt
医嘱信息：包括用药情况、护理情况、 饮食情况等
治疗信息：包括手术名称、手术日期、 手术医师等
其他信息：包括联系人、联系电话、患 者签名等
病案首页的信息利用
病案首页信息检索
信息查询
病案首页信息统计与分析
病案首页信息共享与利用
病案首页信息安全与保护
病案首页信息结构化提取
信息分析
病案首页信息在医疗质量管理中的 应用
病案首页的基本信息
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、出生日
期等。
住院信息：入院时间、 出院时间、住院科室、
床号等。
临床诊断：主要疾病 诊断、其他疾病诊断
等。
手术信息：手术名称、 手术日期、手术医师
等。
检查信息：检查项目、 检查结果等。
治疗信息：治疗方案、 治疗时间、治疗医师
等。
护理信息：护理级别、 护理措施等。
其他信息：包括患者来源、 费用情况、随访计划等
信息整合
病案首页信息收集、 整理和分类
建立信息整合标准 和规范
信息整合技术和工 具的应用
信息整合的效果评 估和改进
信息排序
患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、 出生日期、身份证号等
检查结果信息：包括实验室检查、影像 学检查、病理检查等
临床诊断信息：包括主要诊断、其他诊 断、病理诊断等
添加标题
添加标题
病案首页信息利用价值
添加标题
添加标题
病案首页信息在临床科研中的应用
信息共享
病案信息共享的意义
信息共享的方式和途径
信息共享的实践案例
信息共享的未来趋势
信息利用价值
病案首页信息利用的意义 和价值
病案首页信息利用的现状 和问题
住院病案首正确填写培训课件
血型
某些操作
住院病案首正确填写
5
首页错填多的项目有：
• 无内容填写应以“—”表示， 但填成“无”的有： 转科、院内感染、病理诊断、 过敏药物
住院病案首正确填写
6
• 住院天数 • 诊断符合情况
方框内未按阿拉伯数字填写 填写成“—”或写“无”
住院病案首正确填写
7
诊断问题
• 诊断不完整 • 诊断主次不分明 • 缺补充诊断 • 首页出院诊断与大病历诊断、
住院病案首正确填写
检查发现代 替诊断，因而无法作出判别的。
住院病案首正确填写
38
临床与病理诊断符合与否标准
• 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为 良、恶性，均视为符合。
• 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是 特异性或非特异性感染，均视为符合。
• 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符 为符合。
住院病案首正确填写
31
医院感染名称
指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。
当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复 填写。
住院病案首正确填写
32
病理诊断
指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。
好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能 受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕 I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所 恢复。
未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶 化。
住院病案首正确填写
29
死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院 手续而实际上已收入院的死亡者。后者 不用写住院病历，只写入院死亡记录。
出院诊断不符 • 转科出院诊断书写不规范
病案首页培训PPT课件ppt
病案ห้องสมุดไป่ตู้页的基本内容
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 等。
住院信息
入院日期、出院日期、住院天数 、床号等。
诊断信息
主要诊断、次要诊断、并发症等 。
费用信息
医疗费用、药品费用等。
检查检验信息
检查项目、检查结果等。
手术信息
手术名称、手术日期、手术医师 等。
PART 02
病案首页填写规范
患者基本信息填写规范
介绍病案首页的基本信息、填写规范、注 意事项等，使医务人员明确填写标准。
讲解病案首页的质量控制方法、质控标准 、质控流程等，提高医务人员的质控意识 与能力。
病案首页信息化管理与实践
案例分析与实践操作
介绍病案首页信息化管理的相关技术与实 践经验，包括数据采集、存储、分析等方 面的应用。
通过案例分析与实践操作，使医务人员更 好地理解与掌握病案首页的填写与质控要 点，提高实际操作能力。
诊断信息填写规范
主要诊断、其他诊断、病理诊断 。
填写要求：准确描述病情，遵循 国际疾病分类标准。
注意事项：避免诊断名称的缩写 或模糊表述，确保信息的可读性
和准确性。
手术信息填写规范
手术日期、手术名称、手术医师 。
填写要求：详细记录手术过程， 准确填写手术相关信息。
注意事项：避免手术名称的缩写 或错别字，确保信息的规范性和
准确性。
其他信息填写规范
费用明细、医保类型、是否使用抗菌 药。
注意事项：注意费用明细的分类和编 码，避免出现误差和歧义。
填写要求：按照实际情况准确填写， 确保信息的完整性和准确性。
PART 03
病案首页数据质量分析
数据完整性分析
病案首页填写规范新版病历书写规范培训院内培训PPT课件
D类
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写基本要求
新版病案首页填写规范
12.户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）--村（街、路、弄等） --门牌号码 13工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 --省（自治区、直辖市）--市（地区、州）--县（区） --乡（镇、街道办事处）---村（街、路、弄等） --门牌号码 学生/幼儿指其就读的学校/托幼机构的单位名称及地址。 疾控中心要求，关注群发事件
主要内容
新版病案首页填写规范
目录 CONTENTS
一
病案首页的重要性
二
病案首页的定义、内容
三
病案首页填写基本要求
四
病案首页质控要求
院内培训PPT课件
周一例会
病案首页的定义、内容
新版病案首页填写规范
定义：住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方 式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病 例数据摘要。
21.入院病情
指对患者入院时病情评估情况，将“出院诊断”与入院诊断进行比较， 按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为： 1）有：对应本出院诊断在入院时就已明确。(诊断明确） 入院前病理明确乳腺癌 2）临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该
诊断为可疑诊断。（已存在，诊断不明确） 入院前无病理诊断---乳腺包块 3）情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明，为新发现。 （已存在，未诊断）入院时疾病潜伏期、未检查
的统计，我们可以了解该医院对于某种疾病治疗的时间、 方法、费用，并且可以了解该地区某种疾病的发病率、 治愈率和有效治疗方法。这不仅关系到医院的等级评审、 临床路径管理、单病种管理、医院服务质量评价、医院 绩效考核和医生职称评定，而且通过深入的统计还能够 体现医院的诊疗技术水平，辅助卫生统计分析、医院病 种分析和科研数据检索。 • 其次，病案首页质量影响着医保支付。如果首页内容填 错特别是填错了主要诊断，会导致该例病案不能入组， 或者入组错误，影响医保付费。
病案首页填写规范培训PPT课件
填写规范
第十二条
住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病 时，按以下原则选择主要诊断
手术导致的并发症， 选择原发病作为主要 诊断
非手术治疗或出现与 手术无直接相关性的 疾病，按第十条选择 主要诊断
填写规范
第十三条
肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
本次住院针对肿瘤进行手术 治疗或进行确诊的，选择肿
并症
并发症是指一种疾病在 发展过程中引起的另一 种疾病，后者即为前者
的并发症
合并症是指一种疾病在 发展过程中出现的另外 一种或几种疾病，后发 生的疾病不是前一种疾
病引起的
填写规范
第十九条
填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情 较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未 治疗的疾病
填写规范
第二十二条
01 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。
多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一
02 般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写 在首页手术操作名称栏中第一行。
03
既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序 逐行填写。
填写规范
诊断名称一般由病因、部位、临床表 现、病理诊断等要素构成。出院诊断 包括主要诊断和其他诊断（并发症和 合并症）。
填报人员要求
临床医师、编码员及各类信息采集录 入人员，在填写病案首页时应当按照 规定的格式和内容及时、完整和准确 填报。
填报人员的要求
第二十三条
临床医师、编码员及各 类信息采集录入人员， 在填写病案首页时应当 按照规定的格式和内容 及时、完整和准确填报
第六条
疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD10和临床版ICD-9-CM-3。
病案首页培训PPT课件ppt
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
在填写病案首页时，医生或填写人员可能对疾病和手术的分类编码规则不熟悉， 导致选用的编码与实际病情或手术操作不符。这不仅影响病案的检索和利用价值 ，还可能导致医疗统计数据的失真，进而影响医疗管理和政策制定。
填写格式不统一
总结词
填写格式不统一是病案首页填写中的常见问题之一，可能影响病案的规范性和可读性。
详细描述
在填写病案首页时，医生或填写人员可能因为疏忽或对填写要求理解不足，导致漏填或错填某些信息，如患者基 本信息、疾病诊断、手术操作等。这不仅影响病案的质量和完整性，还可能给医疗管理、临床研究、数据统计等 工作带来困难。
编码不准确或不规范
总结词
编码不准确或不规范是病案首页填写中的另一个常见问题，可能导致病案无法被 准确检索和利用。
病案首页的数据可以用于 医院管理决策，提高医院 管理水平。
病案首页的填写规范
准确填写
医生应准确填写患者的姓 名、性别、年龄、诊断等 信息，避免出现错误或遗 漏。
规范格式
病案首页的填写应按照规 定的格式进行，确保信息 的清晰和易读。
及时提交
医生应在规定时间内提交 病案首页，确保信息的及 时性和完整性。
02 病案首页填写内容
基本信息
性别
填写患者的性别， 如男、女。
出生日期
填写患者的出生年 月日。
患者姓名
填写患者的真实姓 名。
年龄
填写患者的实际年 龄。
民族
填写患者的民族， 如汉族、少数民族 等。
诊疗信息
01
02
03
04
主诉
简要描述患者的主要症状或体 征。
初步诊断
医生根据患者病情作出的初步 诊断。
反馈机制
根据评估结果，及时调整培训内容和方式，提高培训效果。同时，收集医务人 员的意见和建议，不断完善培训方案，提高培训质量。
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在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重 至轻的顺序填写
患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病 和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治 疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为 伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。
填写说明
入院病情
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不 是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住 院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明 哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要 诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发 症做为主要诊断。
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确 定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步 病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊 断的诊治极为近似）。
多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。
有：对应本出院诊断在入院时时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。
损伤、中毒的外部原因 病理诊断 、病理号 药物过敏 死亡患者尸检 血型
住院病案首页部分项目填写说明培训
内二科 2015.12.22
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
婚姻 现住址
户口地址 工作单位及地址 联系人“关系”
入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择
主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主
要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，
仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
主要诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊 断，包括并发症和伴随症。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接 引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一 种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
其他诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
出院诊断：
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他 诊断，包括并发症和合并症。
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
填写说明
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可 以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科 主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区 的负责医师代签。
⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选
其他诊断的选择
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。
该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或 者其它影响健康状态的因素。
当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主 要诊断。
少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的 编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。 医师应根据临床情况提供主要诊断
SUCCESS
THANK YOU
可编辑
17
2020/12/17
填写说明
签名
新住院病案首页填写培训——病案质控中心
责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体
护理的责任护士；
编码员：指负责病案编目的分类人员；
质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；
主要诊断的选择
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主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原 因的疾病（或健康状况）
原则：患者一次住院只能有一个主要诊断
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
主要诊断的选择
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化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或
继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断
主要诊断的选择
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肿瘤：
⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。
如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
主要诊断的选择
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产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。
主要诊断的选择
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肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或
患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病 和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治 疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为 伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。
填写说明
入院病情
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主要诊断的选择
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极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不 是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住 院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明 哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。
当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要 诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发 症做为主要诊断。
主要诊断的选择
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如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确 定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步 病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊 断的诊治极为近似）。
多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。 中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其它诊断。
有：对应本出院诊断在入院时时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。
损伤、中毒的外部原因 病理诊断 、病理号 药物过敏 死亡患者尸检 血型
住院病案首页部分项目填写说明培训
内二科 2015.12.22
医疗付费方式 健康卡号 第N次住院 病案号 年龄 新生儿情况填写 出生地 籍贯 身份证号 职业
填写说明
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婚姻 现住址
户口地址 工作单位及地址 联系人“关系”
入院途径 转科科别 实际住院天数 门（急）诊诊断
外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择
主要诊断； 择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主
要诊断； 由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，
仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。
主要诊断的选择
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其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊 断，包括并发症和伴随症。
并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接 引起的病症。
伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一 种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
其他诊断的选择
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填写要求： 填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症
填写说明
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出院诊断：
主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费 医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊 断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断 指产科的主要并发症或伴随疾病。
其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他 诊断，包括并发症和合并症。
填写说明
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填写说明
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签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。
在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可 以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科 主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区 的负责医师代签。
⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依 然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发 症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做 为其他诊断首选
其他诊断的选择
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其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影 响所接受的治疗和/或住院时间的情况。
该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或 者其它影响健康状态的因素。
当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD10临床版18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主 要诊断。
少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗， 确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的 编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。 医师应根据临床情况提供主要诊断
SUCCESS
THANK YOU
可编辑
17
2020/12/17
填写说明
签名
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责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体
护理的责任护士；
编码员：指负责病案编目的分类人员；
质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；
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主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原 因的疾病（或健康状况）
原则：患者一次住院只能有一个主要诊断
患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断
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化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或
继发部位），并做术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤 为主要诊断
主要诊断的选择
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肿瘤：
⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定 肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿 刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶 性肿瘤。
如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其它诊断。
主要诊断的选择
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产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随 疾病。
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肿瘤：
⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或