低钙血症

低钙血症导语：低钙血症就是血钙低于正常值得现象，属于钙代谢紊乱。

由于钙发挥生理作用取决于游离钙（即离子钙），所以低钙血症一般也指低离子钙，也称游离钙低于正常值（<1、1mmol/L）。

成人体内总钙量约1000~1300g，99%以骨盐形式存在于骨骼与牙齿中，其余存在于各种软组织中，细胞外液钙仅占总钙量得0、1%，约1g左右。

成人血钙水平约为2、2~2、6mmol/L(8、8~10、4mg/dl)，主要以三种形式存在：①游离钙（50%），也称离子钙；②蛋白结合钙（40%）；③可扩散结合钙（10%）。

当血清白蛋白浓度在正常范围时，血钙低于2、2mmol/Ll(8、8mg/l) 正常值2、2~2、70 mmol/L，时称为低钙血症。

不同医院血钙化验参考值有小得差异，也有血钙低于2、1mmol/l(8、4mg/l)，正常值2、1~2、55 mmol/L，确定为低钙血症。

酸中毒或低蛋白血症时仅有蛋白结合钙降低，此时血钙低于正常，但离子钙不低，不发生临床症状；反之，碱中毒或高蛋白血症时，游离钙降低，但蛋白结合钙增高，故血清钙仍可正常，也会发生低血钙临床症状，低蛋白血症时需要计算校正得钙浓度依此诊断低钙血症。

1、甲状旁腺功能减退：包括原发性、继发性及假性甲状旁腺功能减退。

①原发性甲状旁腺功能减退就是一组多原因疾病，如先天性甲状旁腺发育不全或不发育、DiGeorge综合征、自身免疫性多腺体综合征I型等，新生儿低钙血症可由先天性甲状旁腺功能减退引起，或由于母亲患有甲状旁腺功能亢进或家族性良性高钙尿症而存在高钙血症，从而使新生儿导致暂时得甲状旁腺功能减退所致；②继发性甲状旁腺功能减退较为常见，多见于甲状腺或甲状旁腺手术及颈部恶性肿瘤术后、放疗后、浸润性疾病如血色病、肝豆状核变性、转移性肿瘤等；此外，骨饥饿综合征就是手术后导致低钙血症得又一原因，见于严重甲状旁腺功能亢进患者在甲状旁腺切除术后，造成相对得甲状旁腺功能减退使大量Ca2+进入骨细胞所致。

严重得镁缺乏就是功能性甲状旁腺功能减退得常见原因，能导致甲状旁腺激素（PTH）分泌障碍及效应组织如骨与肾对PTH作用得抵抗。

③假性甲状旁腺功能减退症与甲状旁腺功能减退得表现相似，但甲状旁腺本身无病变，低钙刺激甲状旁腺增生，PTH分泌增加，因而血清PTH常升高。

2、维生素D代谢障碍：①维生素D缺乏：多见于营养不良，特别就是接触阳光过少时；此外还见于慢性腹泻、脂肪泻、慢性胰腺炎、囊性纤维化及胃切除术后等②维生素D羟化障碍：见于肾功能衰竭、肝病、遗传性1α羟化酶缺陷、维生素D依赖性骨质软化症Ⅰ型等疾病。

由于维生素D得羟化障碍，体内不能有效得生成活性维生素D3。

另外还有维生素D依赖性骨质软化症Ⅱ型，就是由于维生素D受体突变引起。

③维生素D分解代谢加速：长期应用抗癫痫药苯巴比妥能有效地增强肝微粒体酶得活性，使维生素D 及25（OH）D3在肝脏得分解代谢加速。

苯妥英钠虽对维生素D分解代谢无直接作用，但能减少钙从骨中释放及减少肠对钙得重吸收，亦能导致低钙血症。

同时抗癫痫药得使用均能增强维生素D 得需要量。

3、肾功能衰竭：各种原因导致得肾功能衰竭，1,25(OH)2 D3得生成减少，使肠道钙吸收减少；肾衰竭时磷得排泄减少导致磷潴留使肠道吸收钙减少；而高磷血症及骨对PTH得抵抗性造成阻碍骨内钙得动员；出现酸中毒时加速了钙从肾脏排泄而造成血钙进一步降低。

4、药物：①用于治疗高钙血症及骨吸收过多得药物，如二膦酸盐、普卡霉素（光辉霉素）、降钙素、磷酸盐等。

②抗惊厥药：如苯巴比妥能通过改变维生素D代谢导致低钙血症。

③钙螯合剂：常用得有EDTA、枸橼酸等。

④膦甲酸：能够螯合细胞外液中得钙并导致低镁血症。

5、恶性肿瘤伴发得低钙血症：前列腺癌或乳腺癌成骨细胞转移，能加速骨得形成导致低钙血症。

另外淋巴瘤、白血病化疗时大量组织破坏，使磷酸盐释放入血，血钙可明显下降，称为肿瘤溶解综合征。

其她：急性出血坏死性胰腺炎时，脂肪坏死可使大量钙沉淀形成皂钙；横纹肌溶解也可产生类似得症状。

各种原因引起血钙降低，低血钙刺激甲状旁腺合成与释放PTH；而低血钙、PTH均可增强近端肾小管上皮细胞内1α羟化酶得活性，从而促进1,25(OH)2 D3得合成。

PTH可促进骨得吸收，同时PTH与1,25(OH)2 D3又可增加远端肾小管钙得回吸收，1,25(OH)2 D3还可增加肠道钙得回吸收，从而使血钙升高。

当甲状旁腺功能减退、维生素D代谢障碍、肾功能衰竭时，PTH、1,25(OH)2 D3合成障碍，使机体正常得血钙平衡调节紊乱，从而出现低钙血症，并引起一系列临床症状。

低钙血症经常没有明显得临床症状。

临床症状得轻重与血钙降低得程度不完全一致，而与血钙降低得速度、持续时间有关。

血钙得快速下降，即使血钙水平在2mmol/l，也会引起临床症状。

低血钙得临床表现主要与神经肌肉得兴奋性增高有关。

1、神经肌肉系统：由于钙离子可降低神经肌肉得兴奋性，低钙血症时神经肌肉得兴奋性升高。

可出现肌痉挛，周围神经系统早期为指/趾麻木。

轻症患者可用面神经叩击试验（Chvostek征）或束臂加压试验（Trousseau征）诱发典型抽搐。

严重得低钙血症能导致喉、腕足、支气管等痉挛，癫痫发作甚至呼吸暂停。

还可出现精神症状如烦躁不安、抑郁及认知能力减退等。

2、心血管系统：主要为传导阻滞等心律失常，严重时可出现心室纤颤等，心力衰竭时对洋地黄反应不良。

心电图典型表现为QT间期与ST段明显延长。

3、骨骼与皮肤、软组织：慢性低钙血症可表现为骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。

骨骼病变根据基本病因可以为骨软化、骨质疏松、佝偻病、纤维囊性骨炎等。

慢性低钙血症患者常有皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗与瘙痒；还易出现毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松脆等现象；低钙血症引起白内障较为常见。

4、低血钙危象：当血钙低于0、88mmol/L(3、5mg/dl)时，可发生严重得随意肌及平滑肌痉挛，导致惊厥，癫痫发作，严重哮喘，症状严重时可引起喉肌痉挛致窒息，心功能不全，心脏骤停。

病史应注意询问有无慢性肾功能不全，甲状腺功能亢进经手术或放射治疗，其她甲状腺与颈部手术，肝脏疾病，肠道吸收不良，摄入不足，缺乏光照，多次妊娠，长期哺乳得历史。

长期应用抗癫痛药（如扑癫酮、苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平等）或鱼精蛋白、肝素、反复输入含拘檬酸钠得血液均可导致低钙血症。

此外应询问有无手足搐期发作与感觉异常，以及骨质钙化障碍得历史。

体格检查低血钙时神经肌肉兴奋性增高，可出现手足抽搐、肌痉挛、喉鸣、惊厥，以及易激动、情绪不稳、幻觉等精神症状。

低钙血症患者可表现Chvostek与Trousseau征阳性，但约l/3得患者可为阴性。

辅助检查实验室检查：血钙、血磷、PTH、肝功、肾功、白蛋白、尿钙、1,25(OH)2 D3、血镁等心电图：低钙血症患者得心电图常出现Q-T间期延长，有时可出现心动过速。

影像学检查：可发现20%特发性甲状旁腺功能减退患者有颅内钙化（以基底核为主），外科手术后得甲状旁腺功能减退或假性甲状旁腺功能减退患者一般不出现颅内钙化。

骨骼摄片可以了解骨病得性质及程度，同时还可确定有无转移性肿瘤等。

诊断低钙血症时得总钙浓度必须就是经血清白蛋白校正后得校正钙浓度，必要时可测定游离钙浓度。

校正钙浓度(mg/dl)=总钙(mg/dl)-0、8×[ 4、0-血清白蛋白浓度(g/dl) ]。

根据病史、体格检查及实验室检查（如血磷、PTH、肝肾功能、白蛋白等）常可明确本病得病因。

如大部分低钙、高磷、肾功能正常得患者常为原发性或继发性甲状旁腺功能减退；靠近颈部手术史应怀疑甲状旁腺受损；镁含量、营养状态、日照不足、大量输血、化疗、急性胰腺炎、胃肠道病变、用药史、就是否伴维生素D缺乏、就是否合并其她内分泌异常等均有助于诊断。

严重得低血钙可出现低钙血症危象，从而危及生命，需积极治疗。

1、10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙10~20ml（10ml葡萄糖酸钙含90mg 元素钙），静脉缓慢推注。

必要时可在1~2小时内重复一次。

2、若抽搐不止，可10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙20~30ml，加入5%~10%得葡萄糖溶液1000ml中，持续静脉点滴。

速度小于4mg 元素钙/(h·kg)体重，2~3小时后查血钙，到2、22mmol/L(9mg/dl)左右，不宜过高。

3、补钙效果不佳，应注意有无低血镁，必要时可补充镁。

4、症状见好，可改为高钙饮食，口服钙剂加维生素D（营养性维生素D或活性维生素D）。

有症状与体征得低钙血症病人应予治疗，血钙下降得程度与速度决定纠正低钙血症得快慢。

若总钙浓度小于7、5mg/dl(1、875mmol/L)，无论有无症状均应进行治疗。

低钙血症若症状明显，如伴手足搐搦、抽搐、低血压、Chvostek征或Trousseau征阳性、心电图示Q-T间期ST段延长伴或不伴心律失常等，应予立即处理一般采用10%葡萄糖酸钙10ml(含Ca2+90mg)稀释后静脉注射(大于10min)，注射后立即起作用必要时可重复使用以控制症状。

注射过程中应密切监测心率，尤其就是使用洋地黄得病人，以防止严重心律失常得发生。

若症状性低钙血症反复发作可在6～8小时内静脉滴注10～15mg/kg得Ca2+。

氯化钙亦可使用，但对静脉刺激大。

Ca2+浓度不应大于200mg/100ml防止外渗后造成对静脉与软组织得刺激。

若患者伴有低镁血症必须同时予以纠正。

慢性低钙血症首先要治疗低钙血症因，如低镁血症、维生素D缺乏、营养不良等；另外可以给予口服钙与维生素D制剂（营养性维生素D或活性维生素D）。

口服钙制剂包括葡萄糖酸钙、枸橼酸钙与碳酸钙，根据低钙血症情选择应用，一般每天可服1～2g，鱼肝油内富含维生素D，可促进钙从肠道吸收，价廉，但作用较慢一旦作用发生可持续较久，应经常监测血钙调整用量。

活性维生素D 包括25(OH)2 D3及1,25(OH)2 D3（骨化三醇），作用较快，尤其就是后者，用后1～3天开始生效，且作用时间短，使用较安全，每天使用0、25～1μg。

非肾功能衰竭得慢性低钙血症也可在低盐饮食得基础上使用噻嗪类利尿剂以减少尿钙得排出。

血钙一般纠正到正常低值即可，纠正到正常偏高值可导致高尿钙症，易发生尿路结石。

1、积极控制原发病，定期体检。

甲状腺或甲状旁腺手术后易发生低钙血症。

2、增加日晒，恰当营养，防止减肥、慢性腹泻等导致营养不良性低钙血症。

3、补钙治疗不就是万能得，绝经期妇女或骨质疏松患者，如长期服用钙剂与维生素D制剂者应大量饮水，定期化验血钙与尿钙水平，防止补钙导致高钙血症。

血清蛋白浓度正常时，血钙低于2、2mmol/L（或2、1mmol/L）时称为低钙血症。

低钙血症经常没有明显得临床症状。

但血钙浓度迅速下降或持续低钙可引起严重得神经系统与心血管症状，严重时可危及生命。