二甲评审病理科检查表

4.疑难病例，有上级医师复审并签署全名（调阅报告）
一项做不到扣5分
3.审核制度落到实处
24
1.申请单与标本有双标志和双核对（调阅申请单与标本）
2.对蜡块，切片，取材工作记录单三相核对（查记录）
3.有上级医师会诊完整记录（查记录）
4.有科内疑难病例会诊完整记录和签名（查记录）
5.有病理诊断补充，更改或迟发的记录，原因分析
检查项目
分值
基本要求
扣分标准
存在问题
扣分
1.服务项目满足医院任务需要
15
1.开展石蜡切片，术中快速冰冻切片，细胞学诊断，免疫组织化学染色（可选）(查项目表)
2.对医院不能提供的部分病理学诊断服务项目与有资质的三甲医院有委托服务协议及服务记录（查记录）
3.有制作细胞涂片，石蜡切片，冰冻切片，免疫组化时限，并符合规定（查规定）
6.有院际病理切片会诊记录（查记录）
一项做不到扣5分
4.质量管理
30
1.标本采集，送达，固定时间记录，时间精确到分钟（查记录）
2.有不合格标本处理记录（查记录）
3.有完整的标本交接资料（查记录）
4.有快速病理诊断知情同意书（查文档）
5.快速病理诊断30分完成的书面形式发出（调阅诊断书）
6.特殊染色质量达到室间质评合格标准（查资料）
4.有经过审批的新增病理诊断技术（查资料）
5.有完整的危急值报告记录（查记录）
一项做不到扣4分
2.病理诊断报告及时规范
16
1.病理诊断报告内容与格式符合规范，合格率≥90%（调阅报告）
2.病理诊断报告应在5个工作日内发出（疑难病例和特殊标本除外），发出率≥90%（调阅报告）
3.病理诊断与临床诊断不符合，涉及病变部位或病变性质，有重新审查记录（查记录本）
4.快速病理诊断准确率≥95%
5.标本交接制度与流程相关人员知晓率≥95%
6.细胞学诊断2个工作日内发生，抽查合格率90%
一项做不到扣3分
7.免疫组化质量达到室间质评合格标准（查资料）
8.有不良事件报告记录（查记录）
9.每季度至少一次临床病理讨论会（查记录）
10.科室定期对取材质量有自查，总结和改进等资料（查资料）
一项做不到扣3分
5.工作质量指标
15
1.常规诊断报告准确率≥99%
2.病理报告单签字与授权文件符合率1