二甲评审急诊科检查表
县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表
***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和(1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊 2．急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担任。
人力配备3．急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少于70%）。
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
（C）2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。
3．有年度的培训计划并组织落实。
1．急诊科、重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培（B）过2年，有记录。
训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
二级综合医院评审核心条款现场检查表
1.医院投诉管理制度（包括且不 限于指定专门部门统一受理与处 理投诉；“首诉负责制”；部门 职责、流程与时限明确的投诉调 查、处理程序；投诉接待部门、 渠道、程序和联系方式等信息公 开；建立包括投诉事由、查处过 程、结果答复、结案信息以及后 续整改意见/措施提出与落实情 况、效果的跟进评价与反馈等内 容完整的投诉案件文字及影音档 案并严格管理；投诉调查处理的 部门协调机制｛B｝；建立并实 施定期开展投诉案件汇总分析、 案例讨论等改革进机制｛B｝等 规定）。
1.根据灾害脆弱性分析的结果制 订各种专项预案，明确应对不同 突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的 总体预案和部门预案，明确在应 急状态下各个部门的责任和各级 各类人员的职责以及应急反应行 动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作 预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急 通讯工具等。
医务科 1.急诊科、重症医学科 医务科 、省级以上重点临床专 科等科室的疑难重症诊 疗情况。 2.应急队伍管理、物资 储备与预案的执行、演 练。
1.承担急诊任务的医疗 医务科 单元
3.预防、保健、康复独立设置。 1.临床科室设置名录。 2.科室人员册；
医务科
检查结 果
简要说明 （差距及下一步整改计
划）
的无名患者等]、重点部门[如急 正确核对、识别患者身
诊/抢救部门、手术室、ICU、产 份规定执行落实情况进
科和新生儿室等]和重点流程[如 行督导、检查的记录/
转诊/转科、患者交接、实施手 凭证、改进意见及落实
术/抢救等紧急救治、采取特殊 记录。】
或重大诊疗措施等]的患者身份
识别的标识方法、核对流程与转
1.患者或近亲属、授权委托人对 医务人员的告知情况能充分理解 并在病历中体现。 2、职能部门对上述工作进行督 导、检查、总结、反馈，有改进 措施。 【A】符合“B”，并持续改进有 成效。
急诊急救能力工作检查结果及评分表
总评：本次检查了全省各市网络医院及120指挥中心调度平台。
分别突击检查抽查了成都市、眉山市、乐山市、自贡市、内江市、资阳市等六个市，共计48个医疗机构接受了本次检查。
其中：综合医院34个；中医院6个；股份制医院2个；民营医院6个。
市（州）120急救指挥中心6个。
县（市）急救分中心（120指挥平台）8个（独立设置1个，依托当地县医院设置7个）。
其中：三级甲等医院7个；三级乙等医院4个；二级甲等医院23个；二级乙等医院5个；未定等级医院9个；检查结果：评分80分以上医院：21个医院；评分70—79分医院：13个医院；评分60—69分医院：13个医院；评分59分以下医院：1个医院。
90分以上：优秀。
80~89分：好。
其中：80-84分，需强化急诊急救能力建设。
70~79分：较好，需加强急诊急救工作建设。
其中：70-74分属一般，需要针对问题整改。
60~69分：差距较大，需要全面整改60分以下：差。
结果分析：（一）通过近几年的建设，成绩是主要的：1、设立了１２０急救指挥中心（独立设置和依托设置），建立了程度不同的急救指挥调度平台，统一了“１２０”呼救电话。
指挥调动或协调本辖市内急救网络医院，开展本市辖区内日常的院前急救工作。
2、基本建立有急救网络医院进入制度，以当地综合实力最强的综合医院为主要急救救治医疗机构，利用当地急救卫生资源，纳入了中医院、专科医院、民营医院、股份制医院、职工医院、部队医院等统一进行急诊急救管理和指挥调度。
初步建立了急救指挥中心、急救分中心、网络医院的院前急救网络。
在一定程度上满足院前急救与急诊科急救的社会需求。
3、卫生局、医院领导能够重视急诊、急救工作，制定相关管理规定，给予了一定的支持和投入，使各地、各医院急诊、急救工作逐步规范完善。
公立医院急诊急救综合能力强于其它医院，三级医院实力较强，绝大多数医院急救反应时间观念较强，符合规定要求。
4、配备急救救护车及车载急救设备、器材，基本能够满足本地日常院前急救、转诊、转院的需求。
二级综合医院检查表
4.1.1（2分）处方是否符合处方标准（1分）；书写是否符合规范（1分）；
4.1.2（1分）处方是否使用药品通用名，发现1处不符合规定扣0.5分；
4.1.3（4分）查阅资料，医疗机构是否建立处方点评制度（1分）并进行药物用量动态监测（1分）；是否对处方实施超常预警（1分）；是否对不合理用药进行干预（1分）。
2.1.1（1分）是否建立完善的医院规章制度和岗位职责，检查医院管理部门并抽查医院2个临床科室，核实有无相关规章制度；
2.1.2（1分）科室是否有交接班登记本，并规范执行交接班制度；
2.1.3（1分）是否实行早班集体交接班，科主任（或护士长）组织，夜班医生、护士分别汇报晚间情况；
2.1.4（1分）夜班医生下班前，是否将病人情况记入交班本；
14.2（1分）是否及时受理、处理病人投诉，查看投诉接待、处理结果及整改记录，发现1处不符合要求扣0.5分。
15.创建平安医院，优化医疗执业环境。（2分制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；
15.2（1分）是否建立纠纷调解室，有专（兼）职人员。
16.服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。（2分）
7.1（1分）有无本机构医疗技术准入管理制度，是否建立医疗技术管理档案；
7.2（1分）是否组织对本机构已经开展的医疗技术进行全面梳理；
7.3（2分）是否违规开展以下3类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。发现1处扣0.5分；
8.组织实施临床路径相关工作。（3分）
6.3（2分）检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理（1分）；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范（1分）；
急诊科自查表
2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术组织任委员以上职务。
未达到规定要求的酌情扣分。
二、患者服务与持续改进(50分)
1、医疗服务的可及性与连贯性。
1、应尽力使本专业患者从院外急救、院内急诊到入住院及健康教育的连贯性。
服务流程秩序混乱不得分。
2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。
急诊科自查表
填报日期：年月日
标准
自查要点
自查方法
自查评价
a
b
c
d
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。
2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。
有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。
3、执业医师、护士无超范围执业。
未进行该项目时酌情扣分。
四、院前急救管理与持续改进（150分）
加强院前急救管理确保院前急救及时有效。
1、院前急救电话向社会公开，提供24小时应急服务，接诊后急救车辆5分钟内出车，有出诊和急救120电话记录。
未按规定执行不得分，无相应记录不得分。
2、成立院前急救队，人员配备合理，通讯畅通，独立排班。急救物资、车辆随时处于应急状态。
查排班表及相应物资及车辆准备，未按要求执行不得分。
3、院前急救部应有专业负责人，全面负贵
院前急救工作。
未按要求执行不得分。
4、到达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实施初步诊断和处理。
未按要求执行不得分。
5、危重患者/伤员在运送过程中应有适当维持生命体征的措施。
未按要求执行不得分。
急诊医疗管理检查表
3.急诊护士应当掌握急诊患者的护理技能，熟悉常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。（2分）
山东省XXX医院 急诊医疗管理检查表（20分）
评审项目
评审要点和分值
评审方法
实际
得分
急诊人力资源、急救设备和药品的配置
1.急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
2、急诊医护人员应当具有 3 年以上临床工作经验, 经过专业培训, 能够胜任急诊工作, 固定的急诊医护人员不小于75%。急诊抢救工作由主治医师或高级职称医师主持与负责。
3、急诊护士应当掌握急诊患者的护理技能，熟悉常见急救操作技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的再培训，再培训间隔时间原则上不超过 2 年。（2分）
1.查阅培训记录。发现无证上岗者扣1分。
2.现场提问考核医师1名；查阅培训记录。基本技能掌握不熟练扣1分；无培训记录扣1分。
3.现场提问考核护士1名；查阅培训记录。基本技能掌握不熟练扣1分；无培训记录扣1分。
1.急诊科有完善的病人分诊体系, 能够按照病人的主诉和生命体征进行分诊（分诊护士使用自动或手动方式对病人测量脉搏、血压、体温、氧饱和度）。（0.5分）
2、实施急诊患者合理分区救治, 及时救治急危重症患者, 合理分流其他患者。（0.5分）
3、查看急诊科危重病人的抢救流程, 实地查看急诊高危病人自到达急诊科至获得专业性治疗的时间。（1分）
急诊科质量考核检查表
武胜县中医医院急诊科医疗质量考核标准总分：200分考核百分制得分＝检查得分× 50% 检查人员：检查时间：年月日考核指标考核要点分值判定方法扣分备注一、科室管理（25分）1、科室质量管理小组有效实行科室质量管理工作，在“三基三严”培训及考核、落实核心制度及评估检查、终末质量目标的确定及绩效考核等方面有计划、有实施、有评估、有整改5 无质控年度计划不得分。
每月至少一次科内质量自查并有记录，无不得分，记录不全酌情扣0.5~1分；对科内质量自查发现的问题无改进措施扣2分/例次2、建立有科内投诉处理程序，并有效实施 2 未建立投诉处理程序不得分。
发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次3、建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序2 未建立不得分。
执行有缺陷扣0.5～2分4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等2 未制定相应的责任追究制度，不得分；未及时组织召开讨论会议不得分；责任追究落实不到位，酌情扣1～2分/例次；不配合医务科处理纠纷，扣2分/例次5、病历归档及时，无病案丢失 5 病历归档不及时，每份病历每天扣0.5分；丢失病案倒扣5分/例6、无非法执业行为抽查归档病历和运行病历，发现有不具备独立执业资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的（等级评审一票否决），倒扣20分7、制定科室应对突发公共事件应急预案，有培训 1 无预案、无培训不得分；抽查科室工作人员不能熟知应急方案酌情扣0.5～1.0分8、质量持续改进8 对职能部门反馈的问题，未整改扣2分/例次，执行有缺陷的扣1分/例次二、核心制度（85分）首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、输血管理制度、病历书写规范与管理制度及交接班制度等核心制度（重点查记录，分析内涵质量，记录流于形式可酌情扣分或不得分）1、严格执行首诊负责制度，检查急诊留观病历和会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况；诊断明确的患者收住院应实行专科专治原则（以主要诊断为依据）10 推诿病人扣5分/例次。
急诊科质量管理自查评分表
15
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四、急诊科人员配备要求（二级医院80分）自评总分___65___
项目
评价内容
二级医院（评价标准及方法）
评分
自评分
扣分原因
科主任
为专职急诊科主任；并落实了科主任负责制
☆连续急诊工作≥3年；有文件说明和现场了解；未达要求扣5分
5
5
职称
☆主治医师职称以上（资格证）；未达要求扣5分
二、急诊科仪器设备与药品（二级医院195分）自评总分__145___
项目
评价内容
二级医院（评价标准及方法）
评分
自评分
扣分原因分析
急救仪
器设备
完好率100%
☆现场考察；未达标扣5分
10
10
药品
药物/制剂摆放合理、清楚；药品合格率100%
☆现场考察；未达标扣5分
10
10
特殊（包括麻醉、毒剧）药品：专人管理，专柜保管，品种数量正确，药品合格率100%
5
用物分类清楚、整洁、有标识
☆现场考察
5
5
清创室
最低配
置
清创手术台1张
☆现场考察
5
5
手术灯1台
☆现场考察
5
5
手术床1个
☆现场考察
5
5
器械台1
☆现场考察
5
5
水龙头、水池1套
☆现场考察
5
5
废物箱2个
☆现场考察
5
5
可升降座椅2把
☆现场考察
5
5
EICU
床位≥4张
-----------------
多功能床，防褥疮床垫
5
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二甲评审急诊科检查表
检查项目分值基本要求扣分标准存在问题扣分1.服务项目功能 5 内外妇儿专业能提供24小时×7天的连贯不间断急诊服务做不到扣5分
2.医务人员应知应会15 1.首诊负责制的内容（抽查）
2.熟练掌握心肺复苏基础理论，基本知识和操作技能，正确使用急救设备（抽
查）
3.主治医师能熟练掌握心肺复苏，气管插管，深静脉穿刺，动脉穿刺电除颤，
呼吸机使用和创伤急救等技能（抽查）
一项达不到扣
5分
3.首诊负责制落实20 1.急诊患者留观患者，抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救
治的全过程（查病历）
2.转送急危重患者病情与资料交接完善（现场检查）
3.能对患者的来源，去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价（查记录）
4.有重大突发事件抢救记录（查记录）
一项做不到扣
5分
4.急诊救治40 1.有急诊病人病情评估结果及分级（查评估表）
2.抢救危急重症患者与诊疗非危急重症患者分两区进行有去向登记（现场检查）
3.急诊留观时间原则上不超过72小时（查记录）
4.对留观时间超过24小时，48小时，72小时患者有分级查房记录（查病历）
5.有急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范
6.对“急诊创伤......”等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定
7.专科会诊记录完整（查记录）
8.急救药品配置符合标准，有专人管理（现场检查）一项做不到扣5分
5. 20 1.有急诊统计数据（查统计资料）
2.有急诊创伤患者严重程度评估（查评估表）一项做不到扣10分。