美国PBM分析报告
美国PBM药品福利管理模式应用及其对中国的借鉴
美国PBM药品福利管理模式应用及其对中国的借鉴核心提示：PBM模式将在我国医保支付改革新机制中发挥重要作用，并面临良好的市场机遇。
本文结合我国医疗改革进程及中国医药集团构建中国PBM商业模式的实践，诠释了信息经济背景下，药品福利管理商业模式的创新以及企业合作共赢的经营理念。
作者：高红玉周利生美国PBM（药品福利管理Pharmacy Benefit Management ）模式有效遏制了医疗费用的快速上涨，获得了良好的社会效益与经济效益。
美国实行医疗保险与医疗机构市场化，运用纯商业的医药制衡机制，通过PBM等第三方服务制衡，降低医疗费用和维护医疗服务质量，供民众自由选择医疗机构与保险机构。
美国PBM 模式对我国医疗支付谈判机制改革具有重要的借鉴意义。
借鉴美国药品费用控制的体制和措施，创新构建中国的PBM商业模式，对解决我国的实际问题，探索实现“医药分开”各种方案提供了一个可行的实践模式。
一、美国PBM公司药品福利管理模式美国PBM模式是由以市场需求为导向的盈利性组织来提供各种中介业务。
发展至今，一个提供全面服务的PBM公司的职能包括：协助制定药品福利计划、处理药品赔付申请、审查处方药以发现并防止药物的相互干扰作用、制定鼓励使用低成本的通用名药和品牌药的计划、开展药品邮购服务。
通过规划，PBM能使服务对象把医疗成本降至最低。
这种PBM公司是专业化医药费用管理的第三方组织。
其业务渗透到医药产品流通的各个环节，将病人、药师（药店）和医生联系起来，协助他们在治疗过程中选择质量好、价格适宜的药物，以便实现既能控制整体用药费用，又不会降低医疗质量的目的，是基于供应链的全面健康质量管理公司，而不是单纯针对病患的健康管理公司。
（一）美国PBM公司的盈利模式药品流通模式是：“ 制药企业——（批发商）——医院（药店）——消费者”；资金链谈判机制是：“ 制药企业——批发商——医院（药店）——雇主/保险支付方——PBM ”，PBM的收费来源包括保险公司（企业）、医药企业折扣、患者差价和信息服务费。
2016-2017年美国医疗改革经验行业分析报告
(此文档为word格式，可任意修改编辑！）2016年12月正文目录一、导言 (4)二、健康维护组织法（HMO Act）——美国医改里程碑 (4)2.1 尼克松政府推动健康维护组织法（HMO Act）出台 (4)2.2 HMO法案的核心三点：提供资金支持、消除法律限制、打开企业保险市场 (6)2.3 HMO发展迅猛，在降低医保费用方面卓有成效 (7)三、HMO向管理式医疗（Managed Care）全面发展 (9)3.1 HMO最大优势--医疗和保险合二为一、严格的分级诊疗制度 (9)3.2 主流的HMO运营采用更加灵活的IPA模式 (10)3.3 HMO向管理式医疗保险（Managed Care）全面发展 (12)四、管理式医疗保持高增长，产业链涉及广泛 (14)4.1 管理式医疗保持高增长，形成商业医保为主、社会医保为辅的格局 (14)4.2 管理式医疗产业链涉及商业健康险公司、医疗机构、PBM公司三方 . 154.3 管理式医疗市场集中度高，合作医疗中心遍布医疗服务类上市公司 (16)五、凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）——HMO鼻祖 (18)5.1 凯撒医疗集团运营状况 (18)5.2 凯撒医疗集团业务模式 (19)六、相关建议 (20)图表目录图表1 美国卫生总费用占GDP持续攀升 (5)图表2 尼克松政府主要医改措施 (6)图表3 HMO法案对不同性质HMO的资助方式和上限 (7)图表4 HMO数量（单位：家） (8)图表5 HMO注册人数（单位：百万人） (8)图表6 HMO在降低医保费用方面卓有成效 (9)图表7 HMO六大优势 (10)图表8 四种HMO运营模式对比 (11)图表9 不同HMO模式数量占比（单位：家） (11)图表10 不同HMO模式注册人数占比（单位：百万人） (12)图表11 1988-2010年管理式医疗保险VS传统医疗保险市场份额变化 (13)图表12 四种类型管理式医疗组织对比 (13)图表13 1988-2012年四种类型管理式医疗组织市场份额变化 (14)图表14 管理式医疗市场保持高增长 (15)图表15 管理式医疗产业链 (16)图表16 2015年管理式医疗市场格局 (17)图表17 医疗服务类上市公司医疗中心管理式医疗类型 (17)图表18 凯撒医疗集团历年营业收入及增加率 (18)图表19 凯撒医疗集团业务模式 (20)一、导言本篇是主要从美国医改的发展趋势，历史上主要是1973年的HMO 法案和2010年的ACA法案，以及近期的川普医疗政策主张，从而催生出最具代表性的商业模式—管理式医疗组织（MCO）和责任医疗组织（ACO），以及对标公司凯撒医疗集团和Oscar健康进行分析，借此发掘相应产业的成长路径和投资机会。
2014年医保控费分析报告
2014年医保控费分析报告2014年10月目录一、中美医疗保险体制对比 (3)1、中国医疗保险以政府为主导 (3)2、美国医疗保险市场为主导 (4)二、医保控费复制美国模式只在长期具有可能性 (6)1、PBM：强势地位导出良好盈利模式 (6)2、美国PBM市场空间巨大 (8)3、社会医疗保险控费难以拥有美国模式 (9)4、商业医疗保险控费是美国模式的想象地 (10)（1）公立医院发展面临诸多困境，民营医院发展迅速 (10)（2）医药分开是未来大的趋势 (12)（3）商业医疗保险未来大有可为 (12)三、项目制系统建设是当前国内医保控费市场所在 (14)1、总额控费缺陷凸显，信息化系统控费是强有力武器 (14)2、医保控费系统将进入密集建设期 (16)3、临床规则拔高竞争门槛 (16)4、事后控费系统建设是当前国内医保控费主要市场 (17)四、相关上市公司简况 (18)1、海虹控股 (18)2、卫宁软件 (19)3、东华软件 (19)一、中美医疗保险体制对比中国的医保控费市场的争论可能更多的始于国内海虹控股与美国医药福利管理（PBM）公司ESI的在国内的合作，他们的合作曾经让很多投资者浮想联翩，让我们一度以为海虹在不久的将来可以成长为中国的ESI，而事实表明这种想象可能过于乐观，导致乐观的详细原因我们还会在后面一一解析，但而其中非常关键的一条即是由于中美医疗保险体制的不同，所以在研究医保控费之一主题之前，本文先对中美医疗保险制度进行一番对比。
1、中国医疗保险以政府为主导劳保医疗和公费医疗向三大保险制度转变。
1994年是我国医疗保险制度改革的转折点，在此之前中国的的医疗保险制度主要是由计划经济下的劳保医疗和公费医疗所构成，此后中国逐步开始建立包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度在内的三大保险制度。
城镇职工基本医疗保险制度：通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
美国理财大数据分析报告(3篇)
第1篇摘要：本报告通过对美国理财市场的深入分析，旨在揭示当前美国理财市场的发展趋势、用户行为特点以及潜在的风险和机遇。
报告基于大量大数据分析，包括用户行为数据、市场交易数据、社交媒体数据等，为我国理财市场的发展提供参考。
一、引言随着金融科技的快速发展，大数据分析在理财领域的作用日益凸显。
美国作为全球金融市场的领军者，其理财市场的发展趋势和用户行为对我国具有极高的借鉴意义。
本报告通过对美国理财市场的大数据分析，旨在为我国理财市场的发展提供有益的启示。
二、美国理财市场概况1. 市场规模：美国理财市场规模庞大，截至2021年，美国个人理财市场规模已超过100万亿美元。
2. 产品类型：美国理财市场产品丰富多样，包括银行储蓄、基金、保险、股票、债券、P2P借贷等。
3. 投资渠道：美国理财市场投资渠道多元化，包括线上和线下渠道。
线上渠道以互联网银行、第三方支付平台、金融科技公司等为主，线下渠道则以传统银行、证券公司、保险公司等为主。
三、美国理财市场用户行为分析1. 用户画像：美国理财市场用户画像呈现年轻化、高学历、高收入的特点。
其中，25-40岁的年轻人占比最高，学历普遍在本科以上，年收入在10万美元以上。
2. 投资偏好：美国理财市场用户投资偏好呈现多元化趋势。
股票、基金、债券等传统投资方式仍然是用户的首选，但P2P借贷、加密货币等新兴投资方式也逐渐受到青睐。
3. 理财平台选择：用户在选择理财平台时，主要考虑平台的安全性、收益性、便捷性等因素。
互联网银行、第三方支付平台、金融科技公司等新兴平台因具有较高收益和便捷性，逐渐成为用户的首选。
四、美国理财市场发展趋势1. 金融科技崛起：金融科技在理财领域的应用日益广泛，大数据、人工智能、区块链等技术在理财市场中的应用将更加深入。
2. 个性化理财：随着大数据和人工智能技术的发展，理财市场将更加注重个性化服务，为用户提供量身定制的理财方案。
3. 监管政策趋严：美国政府对理财市场的监管力度不断加大，旨在保护投资者权益，维护市场稳定。
PBM在中国市场空间有限
PBM在中国市场空间有限PBM（药品福利管理）的全称是Pharmacy Benefit Managers，主要是指为药品的支付方提供服务和管理的机构。
其主要工具是建立药品目录、保单处理、药店网络管理、对药品折扣的谈判和管理，以及邮寄药品和特药的服务。
自从20世纪60年代以来，美国PBM逐渐在市场取得动能，在2003年后获得巨大的发展。
这主要是因为Medicare Modernization Act得以通过，针对药品的Medicare Part D（Medicare Prescription Drug Coverage）得以创立。
由于Medicare Part D具有较大的处方药体量，而且主要是商业保险公司在经营，PBM获得了很大的增量从而推动了自身市场较快的增长。
历经50多年的发展，PBM已经成为主导药品价格和市场规模的主要力量，这使得其对保险支付的药品成本、医疗网络、治疗可及性和病人治疗的效果都有巨大的影响力。
中国市场与美国市场有着明显的差别，医保一枝独大，商保只占整体赔付比例的4%，自费比例仍然较高。
由于医保拥有药品市场的绝对话语权，如果要发展PBM也主要是依托于医保，其他都难以形成气候。
但PBM在中国的发展并不容易，外资的PBM巨头早已进入中国市场，但大都未能获得市场空间。
内资的主要集中在医疗信息化公司，通过信息化手段来帮助各地政府在医保上进行处方审核以便控费。
但从总体上来看，基本还是概念大于实质，PBM在整体的业务贡献上始终非常小。
与美国相比，中国PBM市场本身受到较多的制约，未来的发展并不乐观，即使在支付方未来强势之后也只可能获得小规模的市场。
首先，以药养医制度是对PBM最大的制约。
PBM的核心是对医生处方进行审核并在保证疗效的前提下进行修改，通过使用价格较低的仿药或者类似的药品来替代处方中较为昂贵的药品，从而在整体上降低医疗费用。
在中国的以药养医的体系下，医生的很大一部分收入来自药品回扣，如果要修改处方势必会触动其核心利益。
商业保险+医药零售发展分析
不过PBM业务在国内落地并不是十分顺利，据海虹控股年报，PBM业务收入在 2009、2010年并未给海虹控股带来实际收入，2012年之后，该业务年度收入维 持在1000万左右。数年间，该业务营收涨幅并不大。2016年度，海虹控股PBM 业务收入1313.2万元，成本为4242.2万元。 海虹控股在年报中称，目前由于各地业务进展程度不同，尚未形成统一的收费 标准。后续将从已有业务基础方向入手，积极探索按服务内容收费、以基金规 模按比例收费等不同收费方式，并与相关部门积极沟通。 PBM业务在中国发展并不顺利，有多方面原因。其一是中美医疗费用支付方差 异，医保基金的管理权不一，控费需求和控费模式不同；其二是缺乏业务基础， 医院间信息互认互通、处方权利益、处方目录难统一、以药养医现象普遍等问 题制约了PBM业务的发展。 不过PBM的内核不止参与医保基金管理一种，其与商业医疗保险的合作更值得 期待。比如以第三方服务的模式为商保机构提供险种设计、核保理赔、医疗数 据服务、销售渠道等，目前国内已有部分企业在尝试此类做法。 下面我们将对其中一些企业和业务模式进行介绍。
泉依健康：PBM+慢病管理 泉依健康是泉源堂旗下公司。泉源堂是国内知名医药电商企业，新三板挂牌企业， 其2016年度营收为4.76亿元，2017年上半年营收为2.61亿元，位居医药电商第 一梯队。
2016年9月，泉依健康发布互联网健康保险产品“糖保宝”，泉源堂PBM业务 正式落地。
现在泉依健康主要业务为：
在这种情况下，保险机构为了降低支出，想出了各种办法来控制医疗费用。比如 健康维护组织HMO、优选医疗机构PPO、定点服务组织POS、责任医疗组织 ACO等。 其主要操作方式就是由后付费转变为全流程监控的管理式医疗，以健康管理、疾 病预防、按病种付费等模式严格控制医疗支出，为保险机构和企业主节约医疗费 用。
【药师心声】来自一位美国药师的分享：PBM公司药师的工作及其对医保行业的重要性
【药师心声】来自一位美国药师的分享：PBM公司药师的工作及其对医保行业的重要性药品福利管理即Pharmacy Benefit Management （以下简称PBM），于20世纪60年代末出现在美国，是介于保险机构、制药商、医院和药房间的管理协调组织，成立的目的在于对医疗费用进行有效管理，节省支出，增加药品效益。
PBM通过与药品企业、医疗服务机构、保险公司签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药师的处方行为，达到控制药品费用增长。
PBM是Pharmacy Benefit Management的缩写，国内有翻译为'药品福利管理'。
这个行业在国内发展时间很短，即使是在美国，从业的药师也只占整个药师队伍的很小一部分，像是我的同班同学中，只有不到5%的药师在PBM公司工作。
由于我国特殊的国情，PBM的发展更面临多重挑战，像是临床数据的搜集，标准化及共享；医院药房的强势地位；商业保险相对弱小的议价能力等等。
但是，伴着医药分开，医疗系统信息化的行业大潮，再加上诸多商业保险利好的政策出台，PBM的春天应该很快会到来。
海虹控股，万达信息，美德医，还有想做中国UHG 的平安保险，这些都是国内的PBM玩家，它们孰强孰劣我不得而知，作为一个在PBM工作的药师，我只想结合自己的经验，谈谈药师在医保这个行业的重要性。
没有哪个国家的医保敢说“不差钱”，也没有哪个保险公司不雇佣精算师天天算计着成本和支出来设计方案，美国的PBM公司愿意高薪雇佣药剂师，就是因为他们跟精算师一样，可为公司节省更多的钱，同时还降低整个社会的医疗成本。
2005年我从中国药科大学毕业后就来到了美国，因为父母是医生，从小在医院长大，原本我是想成为一名在医院工作的临床药师。
后来因缘际会，慢慢对Manage Care有了很大的兴趣，最后如愿进入了美国Top 3的医疗保险公司UnitedHealth Group （UHG）旗下的PBM公司Optum Rx。
迈向医药快送时代中国医药O2O发展研究报告
迈向医药快送时代中国医药O2O发展研究报告一、医药O2O的发展现状1.1 医药O2O的政策约束逐步放宽随着疫情防控成为常态化，医药电商与数字医疗也迎来了新的发展。
医药的网上销售呈现出逐步放开的态势，可供网络销售的药品类别呈现扩张趋势，而互联网医疗也在被广泛推进，借助互联网医疗改革的东风，医药O2O业务将迎来新一轮的发展机会。
随着药品监管日趋规范化，医药行业将走出无序竞争，以“两票制”、带量采购为代表的政策将促进行业更健康地发展。
同时，推进线上医保支付打通、电子处方流转、网售处方药解禁等将带来下一波网售药红利，促进医药电商渠道进一步打开。
1.2 医药O2O的市场规模增长迅速受政策的利好作用影响，医药电商的市场规模继续高速增长。
据艾媒咨询统计，中国医药电商市场交易规模在2020 年就达到了1956 亿元，增长幅度高达28.3%。
随着政策的开放与推进，医药行业将迎来新一轮的增长，市场规模将进一步扩大。
健康医疗行业也以其独特的互联网优势在抗击疫情中发挥了重要作用，大健康产业发展态势向好，居民逐步提高对健康的关注度。
艾媒咨询数据显示，2020 年中国大健康产业整体营收规模达到7.4 万亿元，增幅为7.2%。
医药O2O行业在2020 年迎来重大普及发展的历史机遇期，在疫情持续的背景下，医药O2O有望迎接一轮新的规模扩张。
1.3 医药O2O的消费需求日益增长根据中国第七次人口普查结果显示，与2010 年相比，中国人口数量仍在增长，少儿人口比重回升，说明生育政策的调整取得了积极成效，人口总量的增长说明在现阶段下，中国仍存在人口红利。
同时，人口老龄化的程度进一步加深，少儿人口和老年人口的增加，可以预期到医疗药品行业仍存在较大的发展空间。
而根据普查数据，城镇居民的比例正在大幅增加，全国城镇化规模的扩大将大大利于O2O类医药电商行业的持续发展。
中国电商产业发展迅速，居民网上消费习惯基本养成。
根据前瞻产业研究院数据显示，2010-2019 年，中国电子商务交易规模从 4.55 万亿元增长至34.81 万亿元，年均复合增速达25%。
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美国PBM分析报告
2016.8
目录
1 一、PBM的起源发展 2 二、PBM市场分布现状 3 三、PBM模式解析 4 四、PBM盈利模式 5 五、PBM代表企业介绍
一.PBM的起源发展
上个世纪70年代，美国采用的是一种传统的“实 报实销”的看病模式，病人可以自由选择医生就诊， 由保险公司付钱，最终病人只需承担部分医疗费用。 而医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要 的医疗服务，如过量开药、过度医疗等等，导致了 医疗开支的大幅增加。加上大量药品进入保险报销 范围，庞大的药品报销急需优化信息化水平以提高 报销效率。在这种背景下，催生了ment)
二.PBM市场分布现状
目前美国PBM市场主要由3大公司掌控，分别为
ESI 、Caremark、OptumRX,这3大公司占据的
PBM市场份额超过70%。
三大PBM公司的主要业务
ESI
• 利用强大客户 规模从药厂、 药店获利
• 收取医保服务 费
• 通过药品邮购 业务获利
Caremark
依托CVS门店和 客户资源，利用 PBM和零售业务 实现客户相互引 流，最终通过零 售业务的增长实 现利润
进行用药评价，促进药品的合理使 用
实行健康干预管理，提高患 者的医疗质量
PBM医保控费措施
患者疾 病状态
管理
消费者 药品成 本分担
药品使 用管理
药品流 通体系
改造
PBM公司职能
1) 协助制定药品福利计划； 2) 处理药品赔付申请； 3) 审查处方药，发现并防止药物的相互干扰作用； 4) 制定鼓励使用低成本通用药和品牌药的计划； 5) 药品邮购服务；
2.通过审核保单帮助保险公司控费，并按照 保单数量收取服务费。
商业模式
五.PBM代表企业介绍
美国ESI集团是美国PBM的代表企业
公司简介： PBM界的行业领袖 2010年初被评为美国本世纪十年十大最成功 企业，并且是其中唯一的服务性企业
公司总部位于美国密苏里圣路易斯
ESI集团的重要行业数据：
-美国及加拿大近7500万独家签约会员。 -每年处理约9亿份经审核调整的处方。 -普药达到所有处方使用药量的67.3%。 -拥有59,200家入网药房, 占美国零售药房总量的 95%。
OptumRX
• 保险公司的 PBM部门
• 通过管理处方 降低保费支出
• 通过邮购药品 获得收入
三.PBM模式解析
PBM概念
PBM，就是在协调保险机构、药厂、患者、 医生、医院各方，在不降低医疗效果的前提 下，影响并且参与医疗诊疗行为，并且降低 医疗诊疗费用的一种模式。
PBM关键功能
降低医疗保险药品费用支出
PBM模式下的就医流程
医生诊断并开具处 方单
药局获取处方单， 并在网络上输入处
方信息
PBM接受线上处方 单，数据库搜索， 反馈药物及价格信
息
病患取得药物并付 费
药局将药物通过零 售及邮寄方式送达
病患
PBM模式的关键
关键在于签约上下游客户的规模大小，这主要 决定了上下游信息库规模，从而决定是否可以实 时提取数据库内有效的处方药方案，使病患获得 更为精准的药物，同时降低保险公司的保费支出。
ESI四大核心业务 1.医药福利管理
为政府部门、企业雇主、商业保险公司等，提供雇员医药福利管理服务
2.高科技信息技术服务 通过先进的信息技术手段支撑医药福利管理及保险理赔处理和支付交易等服 务。
3.药品流通管理 提供药品供应链管理，还有邮购和网上药房
4.医疗服务管理和疾病管理 医生用药模式的分析和比对、药品费用的节省建议，对患者的健康干预管
四.PBM盈利模式
PBM主要的盈利模式： 1.来自于售药过程：PBM对保险公司客户的参 保人指定药房，通过向药房提供销售渠道获取 药品折扣价。同时，售药的过程中PBM帮助 保 险公司垫资，并按期向保险公司结算，从中赚 取药品差价。此外，通过将药厂生产药品放入 指定参保药物列表后，PBM能够向药厂取得一定 的返点收入。