心包疾病的影像学诊断
超声诊断心包疾病,心包填塞,缩窄性心包炎
缩窄性心包炎
概述
可发生于任何心包疾病后 反复慢性炎症，心包增厚粘连 心脏舒张受限，静脉回流受阻，心排量减少 收缩功能相对正常
超声特征
心包增厚>4mm
心包局部或普遍增厚，回声强，脏壁层粘连 心包钙化时回声显著增强伴声影 膈面，后房室沟及下腔静脉入口最明显 心包积液：无或仅少量、包裹性积液
心房扩大，心室正常或缩小
超声心动图价值
心包积液有无、量、分布以及性质 评价心包积液导致的血流动力学改变 指导穿刺部位、深度和治疗
有无积液
心包脏、壁层间于舒张期可探及的无回声区 最低位置积液最显著：后房室沟处 多切面探查全面显示积液范围
积液定量
依据：无回声区出现部位和内径
微量：50-100ml 积液位于左室后壁后方（3-5mm） 心外侧和心前区仅极少或无者
50%CP二尖瓣口呼吸时E峰速度变化〉25% 呼气时肝静脉舒张期反向血流增快 5、TDI二尖瓣环e峰速度 CP患者室间隔侧二尖瓣环e峰速度〉8cm/s
少量：100-200ml 积液位于LVPW后方（<1cm） 心外侧和心前区仅少量
中量：200－500ml 积液均匀分布于LVPW后、心尖及RVAW 前（1-2cm）
大量： >500ml 积液暗带遍布心脏周围，宽度>2cm LAPW后亦可见暗区
积液性质
漏出液 渗出液
包裹性积液
心包粘连增厚形成的局限性无回声区 轮廓不规则，无回声区中见絮状或较多粘 连条带，积液不随体位改变而移动 可发生于心包任何部位，多见于左室后方， 右房旁
主要超声特征
1.心包积液
中-大量PE 亦可为少量或局限性积液
2.心壁塌陷(心包腔压力升高)
右房壁塌陷 最早出现，舒张中晚期-收缩早期,
心包疾病的影像学诊断
心包疾病的影像学诊断心包疾病的影像学诊断1.背景介绍1.1 心包结构及功能1.2 心包疾病的分类2.影像学检查方法2.1 X射线胸片2.2 超声心动图2.3 心脏计算机断层扫描（CT）2.4 核磁共振成像（MRI）3.心包积液的影像学表现3.1 透视检查3.2 超声心动图表现3.3 CT和MRI表现4.心包炎的影像学表现4.1 急性心包炎4.1.1 X射线胸片表现4.1.2 超声心动图表现4.1.3 CT和MRI表现4.2 慢性心包炎4.2.1 X射线胸片表现4.2.2 超声心动图表现4.2.3 CT和MRI表现5.心包增厚的影像学表现5.1 特发性心包增厚5.2 恶性肿瘤相关心包增厚5.3 炎症性疾病相关心包增厚6.心包肿瘤的影像学表现6.1 良性心包肿瘤6.1.1 纤维瘤6.1.2 血管瘤6.1.3 脂肪瘤6.2 恶性心包肿瘤6.2.1 间皮瘤6.2.2 间叶瘤6.2.3 淋巴瘤7.心包钙化的影像学表现8.附件注释：1.X射线胸片：一种通过使用X射线通过胸部进行影像记录的方法，常用于初步诊断心包疾病。
2.超声心动图：通过超声波探头在胸壁上进行扫描，可以观察心包积液及心脏内结构的一种无创检查方法。
3.心脏计算机断层扫描（CT）：通过使用X射线和计算机技术，心脏和心包的高清三维影像，可用于检测心包疾病。
4.核磁共振成像（MRI）：利用磁场和无线电波产生影像，能够提供更为精细的心脏和心包结构信息。
5.透视检查：通过注射对比剂，结合X射线透视观察心包积液。
6.心包炎：指心包的炎症过程，可分为急性和慢性心包炎。
7.心包积液：心包内积聚液体，可导致心脏压迫和功能受损。
8.心包增厚：心包的壁厚度增加，常见于心包炎、肿瘤等疾病。
9.心包钙化：指心包内钙化物的沉积，可见于慢性心包炎、结缔组织病等。
10.良性心包肿瘤：非癌性的心包肿瘤，如纤维瘤、血管瘤等。
11.恶性心包肿瘤：癌性的心包肿瘤，如间皮瘤、间叶瘤、淋巴瘤等。
心包疾病CT及MR成像新进展
心包疾病CT及MR成像新进展心包是为心脏外面的双层纤维浆膜囊，起到保护和润滑心脏的作用。
正常情况下心包是一个含有少量心包液的薄壁结构（＜50 ml）。
心包具有可扩张性，以防止其过度收缩。
虽然心包病变的病因各异，但所有典型表现均是非特异性的，即炎症和渗出。
广泛心包病变往往是一种或多种病因共同导致，如炎症、纤维化及渗出等。
心包疾病发病率及死亡率较高，且不同类型病变，患者临床表现及体征也不同。
常见的有心包炎、伴或不伴心包填塞的心包积液、缩窄性心包炎、渗出性缩窄性心包炎、心包肿瘤、囊肿、憩室、先天性心包异常等。
心包病变的常见病因包括自身免疫因素、代谢因素、感染、肿瘤、心脏损伤后综合征以及辐射等因素。
心包病变常用检查方法有心电图、胸部X 线摄影（CXR）、超声心动图及血流动力学分析等。
除此之外，心脏CT 及心血管MRI （CMR）等较新的检查技术能够在心包疾病的诊断、预测、治疗评估中提供更完整的信息。
超声心动图、心血管 CT 及 CMR 之间的比较经胸超声心动图（TTE）能够为心包病变提供形态学及血流动力学相关信息，价格相对低廉，是临床首选的影像检查方式。
但很多情况下（肺部疾病、肥胖、术后、哮喘等）经胸超声心动图声窗受限，无法提供准确信息。
相比之下，心脏 CT 及 CMR 不受体型或肺部病变的影响，能够为心包病变提供更可靠的解剖及功能信息。
1. 心脏 CTCT 心电门控能够减少运动伪影，对心包厚度、心包积液、心包钙化的评价具有优势。
静脉内注射对比剂后炎症心肌强化，CT 值升高，而心包积液 CT 值相对较低，此时能够更清晰地将心包及心肌区分开。
心脏 CT 除了直接评估心包解剖结构外，还可以观察心室异常、胸腔积液、腹水、肝静脉扩张等间接征象。
心脏 CT 主要的优势是成像速度快、三维数据采集、准确评估心包厚度及心包钙化，劣势是存在电离辐射、需要利用碘对比剂、无法在自由呼吸状态下评价心室功能以及价格昂贵等。
2. 心血管 MRICMR 图像的独特优势是组织分辨率高并且能够提供功能信息。
心脏影像诊断、X线、CT诊断
心脏一、心脏外形的改变：1.二尖瓣型心脏（梨形心）：肺动脉凸出，心尖圆隆上翘，主动脉结缩小或正常，反映右心负荷过大，常见于二尖瓣疾患、房室隔缺损、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺源性心脏病。
2.主动脉型心脏：肺动脉段凹陷及心尖下移，升主动脉右凸，主动脉结多增宽，心室段延长，反映左心负荷过大，常见于主动脉瓣疾患、高血压、冠心病或心肌病。
3.普大型心脏：心脏均匀地向两侧增大，肺动脉段平直，主动脉结正常，常见于心包、心肌损害或以右心房增大较著的患者。
4、靴形心脏：心底增宽，肺动脉段平直或凹陷，心尖圆隆上翘，右心室增大，常见于法洛四联症等先心病。
二、心脏房室增大1.左室增大：后前位，左心室段延长，心尖下移；左心室段向左膨隆，相反搏动点上移；心腰凹陷。
左前斜位，左心缘向后凸出，左前斜位转到60°时左室仍与脊柱重叠，室间沟前移。
2.右室增大：后前位，心尖圆隆、上翘；肺动脉段饱满、凸出。
右前斜位，右室前缘呈弧形、前凸，心前间隙缩小和下部闭塞，肺动脉圆锥隆起；左前斜位，右室膈段增长，室间沟后上移。
3.左房增大：后前位，右心缘的双重密度影或双重边界或双心房影或双弧影。
右前斜位，服钡食管左房段压迹明显，向后移位；左前斜位，增大左房使左主支气管上移、变窄，左侧位服钡，可见增大的左房，使食管局限后移。
4.右房增大：前后位，右心房段向后上膨凸，右心房比心高>0.5。
左前斜位，心缘右房段延长凸出。
三、肺血流异常1.肺充血（肺血增多）：主要见于左向右分流的先天性心脏病，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭。
X线变现为：肺动脉段膨隆，肺门影增大，右下肺动脉干增粗超出15mm，周围肺血管纹理也呈比例的增粗、增多。
扩张血管边缘较清楚。
肺动脉段与两侧肺门血管搏动增强，透视下称“肺门舞蹈”。
2.肺缺血（肺血减少）：右心室流出道受阻，造成肺循环血流量减少。
典型X线变现：肺血管纹理纤细，肺门影变小，肺动脉段平直或凹陷，当肺动脉狭窄时，由于瓣后血涡流，导致肺动脉段直立性凸出。
心脏基本病变的影像学表现
1.显示心脏大血管解剖形态的变化；显示心脏功能、瓣膜功能的和血流的动态变化；显示心肌灌注、心肌代谢、组织特征2.X线能判定心脏外形、肺循环改变3.左前斜位和右前斜位（服钡）已较少应用：左前斜位指从后前位向右旋转60度，主要观察主动脉全貌、右心房增大、心室增大；右前斜位指从后前位向左旋转45度，服钡后观察左心房增大、肺动脉段突出、右心室流出道扩张。
4.心血管造影：可进行介入性治疗；禁忌症：过敏体质、严重心、肝、肾功能损害、凝血机制障碍5.不同体位正常心脏大血管的X线表现：后前位（P-A位）右缘：上腔静脉和升主动脉的复合投影、右房体部及下腔静脉；左缘：主动脉弓及降主动脉起始部（降主动脉紧贴脊柱左缘走行）、肺动脉段、左心室（正常时左心房耳部、右心室不构成心影左缘）6.RAO 45°（吞钡）右后缘：主动脉与上腔静脉重叠影、左房体部、右房体部及下腔静脉7.左前缘：升主动脉、主动脉弓、肺动脉主干、右室漏斗部、右心室、左心室O 60°右前缘：升主动脉、上腔静脉、右房耳部（1/3）、右心室（2/3）左后缘：大血管、主动脉窗、左心房、左心室注：房室沟、室间沟9. 左侧位（吞钡）前缘：升主动脉、主肺动脉及右室漏斗部、右心室前壁后缘：左心房、左心室及下腔静脉注：心膈面前1/3为RV、后2/3为LV、心前缘与胸壁相贴＜1/210.超声心动图优点：了解心室壁的动作、有无室壁瘤、心脏瓣膜活动情况和左心功能，费用低廉。
缺点：对冠脉评价准确性低,也不能早期发现冠脉病变。
11.心脏CT检查主要是心包病变的诊断，心腔及心壁的显示。
目前心脏CT主要用于临床的是64排CT，检查时间短，基本无创伤，能基本了解冠脉病变部位及狭窄程度。
心、大血管疾病变通X线检查，多不能直接显示病变本身。
诊断是根据心轮廓的改变，借以推测某些房室和大血管的增大或变小、搏动增强或减弱以及肺循环的改变。
因此在分析X 线表现时必须注意心、大血管的形态与肺循环的改变。
心包疾病-急性心包炎
急性心包炎的定义
急性心包炎（acute pericarditis）为心包脏层和
主动脉
壁层的急性炎症性疾病。以胸痛、心包摩擦音、 上腔静脉 心电图改变及心包渗出后心包积液为特征。可以 右肺静脉 单独存在,也可以是某种全身疾病累及心包的表现。 浆膜心包
下腔静脉
膈
肺动脉干 心包横窦 左肺静脉 心包斜窦 纤维心包 纵膈胸膜
ST段抬高
急性心包炎的诊断
诊断根据急性起病、典型胸痛、心包摩擦音、特征性的心电图表现。超声心动图 检查可以确诊并判断积液量。结合相关病史、全身表现及相应的辅助检查有助于对病 因作出诊断。
急性心包炎的诊断
鉴别诊断
病史
发热 心包摩擦音 胸痛 白细胞计数 血培养 心包积液量 性质 细胞分类 细菌
治疗
特发性 上呼吸道感染史， 起病急，常反复发 作 持续发热 明显，出现早 常剧烈 正常或增高 阴性 较少 草黄色或血性 淋巴细胞较多 无
（A）心包水肿。 （B）心包LGE。
急性心包炎的辅助检查
1.实验室检查：取决于原发病 2.心电图：90%以上的病人心电图都有异常 ST段弓背向下抬高，aVR及V1导联ST段压低，可于数小时至数日后恢复 一至数日后，随着ST段回到基线逐渐出现T波低平及倒置，此改变可于数周至数月后恢复正常，
也可长期存在 常有窦性心动过速，积液量较大时可以出现QRS电交替 3.影像学检查 X线检查：如心包积液较多，则可见心影增大 超声心动图：确诊有无心包积液，判断积液量 心脏磁共振（CMR）：清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液的性质，可测量心包
心脏损伤后综合征
有手术、心肌梗死 等心脏损伤史，可 反复发作 常有 少有 常有 正常或轻度增高 阴性 一般中量 常为浆液性 淋巴细胞较炎的治疗
心包疾病的影像学诊断
心包疾病的影像学诊断心包疾病的影像学诊断1.引言心包疾病是指发生在心包膜上的各种疾病，包括心包炎、心包积液、心包肥厚等。
影像学在心包疾病的诊断中起着重要的作用。
本文将介绍心包疾病的影像学诊断方法和技术。
2.心包炎的影像学诊断2.1 心包炎的影像学特征心包炎的影像学表现主要包括心包膜增厚、心包腔积液和心包膜增生等特征。
心包膜增厚可通过心包超声、心包CT等影像学检查来观察，心包腔积液可通过心包超声、心包MRI等检查来确定。
2.2 心包炎的影像学诊断流程心包炎的影像学诊断流程包括病史采集、临床检查、影像学检查、影像学评估和结果判断等步骤。
在影像学检查中，可以使用心包超声、心包CT、心包MRI等多种技术来获取影像学资料，并通过对影像学资料的评估来进行最终的诊断。
3.心包积液的影像学诊断心包积液是指心包腔内液体的异常积聚，可以是血液、浆液或渗出性液体。
影像学在心包积液的诊断中扮演着重要的角色。
3.1 心包积液的影像学特征心包积液的影像学特征主要包括心包积液的定位、形状、大小、分布等。
心包超声、心包CT、心包MRI等技术可以帮助医生获取这些信息。
3.2 心包积液的影像学诊断方法影像学诊断心包积液的方法包括心包超声、心包CT、心包MRI等技术。
心包超声是最常用的诊断手段，它可以快速、准确地定位和评估心包积液。
心包CT和心包MRI则适用于复杂的病例和无法明确诊断的情况。
4.心包肥厚的影像学诊断心包肥厚是指心包膜的增厚和增生。
影像学在心包肥厚的诊断中具有重要的价值。
4.1 心包肥厚的影像学特征心包肥厚的影像学特征主要包括心包膜的厚度增加、心包组织的增生等。
心包超声、心包CT、心包MRI等技术可以显示这些特征。
4.2 心包肥厚的影像学诊断方法影像学诊断心包肥厚的方法包括心包超声、心包CT、心包MRI等技术。
心包超声是最常用的检查方式，可以直接观察心包膜的厚度和心包组织的增生情况。
心包CT和心包MRI具有更高的空间分辨率和对比度，可用于进一步评估和定量分析。
医学影像学：心脏病影像诊断【151页】
心缘搏动减弱或消失，而主动脉搏动则表 现正常
肺纹理减少或不显 合并心衰、有肺瘀血表现
缩窄性心包炎X线表现
心影大小正常或轻度增大 心包增厚粘连使心缘变直，各弧形分界不清 心脏博动明显减弱或消失 心包钙化是缩窄性心包炎的特征性表现 静脉压升高，致上腔静脉扩张 左心房压力增可出同肺淤血 胸膜肥厚、粘连
左室扩号异常，急性期高信号，陈旧期低 信号
室壁运动消失或成反向运动，收缩期室壁 增厚率消失
室壁瘤附壁血栓形成时， 在T1WI上呈中等 信号与心骨相似，T2WI信号强度高于心肌
比较影像学
X线平片无诊断价值 可疑者可作EBCT、MSCT三维重建了解冠
心衰可出现左心房右心室增大 梗死后综合症 心包积液、胸腔积液、肺下
叶渗出
心肌梗死X线表现
左心衰竭时，肺循环可出现静脉压力升高 征象
心肌梗死后并发症 形成室壁瘤左心室局限 性膨突，区域性博动减弱或消失，少数可 出现反向博动或不规则博动
心血管造影表现
经皮穿刺股动脉,插管 常同时进行冠状动脉和左心室
显示左心腔的形态、大小、运 动改变包括区域性的运动功能 异常，计算左心室的射血分 数，观察有无梗死后并发症及 判断瓣膜功能
基本治疗方法
急性发作6小时发内，立即溶栓 超过6小时，球囊扩张 扩张不稳定，放置支架 管腔完全闭塞，外科搭桥
搭桥手术
平扫 CT表现
造影 多行DSA检查
冠状动脉造影
显示冠状动脉的分支类型、管 腔和管壁病变、痉挛以及侧支 循环情况
CHD造影表现
管腔不规则,半圆形“充盈缺损 不同程度偏心性狭窄及完全阻塞 动脉粥样硬化斑块溃疡、龛影形成 冠状动脉痉挛，冠脉夹层 冠脉瘤样扩张、动脉瘤形成 冠脉阻塞再通，侧枝循环形成
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比较影像学
X线平片
对多数CPC可做出正确诊断 对估计病变程度有一定帮助 仍是临床常用的重要方法
超声心动图对CPC诊断与鉴别诊
断起决定作用
CT和MRI
均可直接显示心包结构及其异常增
厚、粘连
CT对检测钙化敏感
MRI对心腔形态及运动功能观察与限
制型心肌病鉴别诊断具有明显优势
达数千毫升
临床表现
发热、疲乏、心前区疼痛 心包填塞症状：面色苍白、紫绀、上
腹胀、浮肿等
体征：心界扩大，搏动减弱，心音遥
远，心包摩擦音，脉压低，奇脉，肝
大和腹水等
X线表现
<300ml，心影大小和形态可无明显改变 中等量，从心包腔最下部分向两侧扩展，
心影普遍增大，正常弧度消失，呈烧瓶 状或球形
定性分析
SE序列T1WI上，积液成分不同其信号强度 有所不同
浆液性：均匀低信号 炎性：不均匀高信号。蛋白含量高 血性：高信号
肿瘤性：不均匀混杂信号
在T2WI上均呈中等或高信号
血性心包积液
诊断
一种征象诊断
X线平片心影形态改变
超声心动图的液性均匀回声 CT、MRI的直观征象，定量分析
鉴别诊断
大量PE需与三尖瓣下移畸形、扩张型 心肌病等鉴别 超声心动图结合平片有助于诊断
比较影像学
X线平片最常用，但少量积液易漏诊
超声心动图对PE的诊断有重要价值 很少单为心包积液而行CT、MRI
CT对积液有一定的定性能力 MRI对积液很敏感
缩窄性心包炎
Constrictive Pericarditis
心包疾病的影像学诊断
IMAGING DIAGNOSIS OF PERICARDIAC DISEASES
心包积液
Pericardial Effusion
概述
病因可有结核、化脓、病毒、风湿等
多为渗出性液体
积液性质：血性、脓性、纤维蛋白性等
按起病方式分为急性和慢性 急性：积液短时间内迅速增加，心包 内压力急剧升高，引起心包填塞 慢性：心包内积液缓慢增多，有时可
体肺静脉压升高
心排血量降低
限制心脏收缩功能，
导致心力衰竭
X线表现
心脏大小：正常或轻度增大，中度增大
三角形心脏。心缘僵直，各弓界欠清楚
心包钙化
心脏搏动减弱或消失
右侧房室受累上腔静脉、奇静脉可扩张
左侧房室受累，肺淤血及胸腔积液
心影略呈“三角”形，心缘僵直
左心缘及底部（膈面）见条状钙化影
CT表现
心包增厚。脏壁层分界不清，形态不规则，
分布不均匀
心包钙化。呈条片状或斑片状钙化
心室轮廓变形，舒张受限
舒张末容积下降，每搏输出量减少。
EBCT电影检查可发现
受累心室变形变小－病变严重者 不同程度心房扩张及腔静脉、奇静脉扩
张
肝、脾肿大，腹水及胸腔积液等
缩窄性心包炎
舒张期心包 脏、壁层间距(mm)
5~14 15~24 >25
增强扫描：壁层心包有强化，使心包积
液显示更清楚
少量积液仰卧位主要集中在左室侧后壁
处及心房外侧
随积液量的增多，液体厚度增加且向右、
前方扩展
大量心包积液
中等量心包积液
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
MRI表现
定量评估
积液量（ml）
少量 中等量 大量 <100 100~500 >500 舒张期心包 脏、壁层间距(mm) 5~14 15~24 >25
上纵隔影变短变宽 心尖搏动减弱或消失，主动脉搏动正常 肺血管纹理正常或减少
心包积液 心底部解剖结构示意图 心胸比率0.64
心胸比率0.74
CT表现
心包厚度大于4mm
密度：沿心脏轮廓分布的环形异常密度
多数为低密度 出血时为高密度
定量评估
积液量（ml） 少量 中等量 大量 <100 100~500 >500
缩窄性心包炎
MRI表现
心包不规则增厚。SE T1WI呈中等信号
心包钙化呈斑块状极低信号
左右心室腔变小，心室缘变形，室间隔僵直
下腔静脉、肝静脉扩张 Cine－MRI示心壁运动幅度降低
缩窄性心包炎
诊断
根据病史、体征 及影像学检查， 一般CPC诊断 并不困难
鉴别诊断
风心病二尖瓣狭 窄 限制性心肌病
概述
比较常见的心包疾患 常因心包积液吸收不彻底，引起心包 肥厚、粘连，逐渐发展而成
病理
心包不同程度增厚 严重者可达20mm以上 一般以膈面、心室面增厚、粘连为著
右侧较左侧增厚明显
病理生理
限制心脏舒张功能
静脉回心血量下降
临床表现
症状：呼吸困难、
腹胀、心悸、咳嗽、 乏力、胸闷 静脉压升高--颈静 脉怒张 腹水、浮肿 心音低钝