心理咨询室档案表格
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目录
1、学生心理档案。
2、心理咨询记录
3、与家长沟通记录。
4、与教师沟通记录。
5、高危学生情况记录。
6、心理测试(样卷、结果、建议)
7、心理咨询室章程(工作计划、管理制度、基
本任务)
8、团体心理辅导记录(面询)。
9、教师心理援助记录。
学生心理档案
1、基本情况
姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址
寄住住址
兴趣与特长
2、家庭情况
称谓姓名
年
龄学
历
职
业
爱好与特长
个性
特点
你对他(她)的喜爱程度
喜爱
较
喜爱
无
所谓
不
喜爱
父
母
继父母
(或)养
父母情况
3、学习经历
起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度
喜欢较一般不太不
喜欢喜欢喜欢4、成功与失败经历
成功经历序号时间事件1
2
3
4
5
6
失败经历1 2 3 4 5 6
4、自我评价
很好较好一般较差很差
人际关系
学习成绩
学习态度
学习习惯
思想品德
行为习惯
身体状况
自控能力
5、困惑与烦恼
心理咨询记录
年月日自时分始,时分结束学生姓名班级性别年龄
咨询次数第次备注
咨询缘由:
学生自述:
初步分析:疏导方案:
咨询效果:
预约下次咨询时间:
年月日自时分
咨询感悟:
咨询员:
与家长沟通记录
年月日自时分始,时分结束家长姓名性别学历职业
学生姓名班级性别年龄备注
家长自述:
初步分析:
解决方案:
沟通效果:
预约下次沟通时间:
年月日自时分
沟通感悟:
咨询员:
与教师沟通记录
年月日自时分始,时分结束教师姓名性别学历职业
备注
沟通事由:
初步分析:
解决方案:
沟通效果:
预约下次沟通时间:
年月日自时分沟通感悟:
咨询员:
高危学生情况记录
姓名班级性别出生年月民族籍贯学习情况健康状况家庭住址
寄住住址
主要表现:
初步分析:
转介情况: