深静脉血栓形成风险因素评估表、上报表
深静脉血栓形成风险评估表正式版
评估人
评估日期
备注：①BMI 计算方式：BMI＝体重（kg）÷（身高 m×身高 m）， 例如体重 55kg、身高 160cm 的情况：55kg÷（1.6m×1.6m）＝21.5；
②判断标准：评估分≤6 分无危险，7-10 分为低度危险，11-14 分为中度危险，≥15 分为高度危险； ③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15 分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》 并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。 ④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。若之前评 分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15 分时也适用该评估表。 ⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。
理 可能的情况下早期肢体活动 、下床活动
措
使用空气压力波治疗仪
施
戒烟戒酒、
多饮水保持大便通畅
药物
其它
护士签名： 患者/家属签字
备注： 1、每累计分值中， 危险等级≤10 低风险，10－14 中风险，≥15 高风险。
2、 低风险及以上的患者（≧10 分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根
4
卧床不起
特殊危 口服避孕药20-35 岁
1 2
口服避孕药＞35 岁
险因素
怀孕及产褥期
3
高危 疾病
4
腰以下矩形手术或脊柱手术
1
溃疡性结肠炎
镰状细胞贫血/红细胞 增多症/溶血性贫血
2
3
慢性心衰
4
心肌梗死
5
恶性肿瘤
6
静脉曲张
曾患深静脉血栓形成或 脑血管意外者
Autar深静脉血栓形成评估表
腹部手术
3
恶性肿瘤
5
泌尿系手术
3
脑血管疾病
6
神经系统手术
3
静脉栓塞病史
7
妇科手术
3
骨科（腰部以下）手术
4
Autar深静脉血栓形成风险评估表
年龄（岁）
分值
体重指数（BMI）
体重kg/身高㎡
分值
活动
分值
10~30岁
0
—
低体重<
0
自由活动
0
31~40
1
平均体重~
1
自行使用助行工具
1
:
41~50
2
超重~
2
需要他人协助
2
51~60
3
肥胖~
3
<
使用轮椅
3
61~70
4
过度肥胖>30
4
绝对卧床
4
70以上
5
《
创伤风险（术前评分项目）
分值
特殊风险
分值
评估指引
头部受伤
}
1
口服
20~35岁
1
≦10 低风险
脊柱受伤
^
2
35岁以上
2
10~14 中风险
骨盆受伤
3
激素治疗
2
≧15 高风险
下肢受伤
%
4
怀孕/产褥期
3
评估时机
血栓形成
4
1高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；
2≧15分者根据活动的改变及时评估（至少每三天一次）
3~
4﹤14分者每周评估一次
高危疾病
分值
外科手术（只选择一个合适的手术）
Caprini评分表
措施 ①多运动 ②多喝水 ③梯度弹力袜 ④间歇式压力系统 ⑤药物预防
日期
评估时机 1、入科8小时内。 2、术后即时（ICU或回病室）。 3、病情变化时（检验异常时）。 4、出院前。 5、出院后 :出院前评估为高危者，在 出院1w、4w、12w回访时评估（各科室 可根据专家疾病特点拟定回访时间，如 产妇在1w、6w时）。
2
肝素诱导的血小板减少症
3
VIE病史
3
脑卒中（1月内）
5
8、检验（如无，不评分）
因子V Leiden阳性
3
凝血酶原20210A阳性
3
狼疮抗凝物阳性
3
抗心磷脂抗体 阳性
3
血清同型半胱氨酸升高
3
总分
护士签名
深静脉血栓（DVT）危险分级：评分1-2 低危；3-4 中危；≧5 高危
二、预防措施（在相应栏打√）与评估时机(注：14岁及以下患者、已确诊为DVT患者不使用此表
岳阳市二人民医院
深静脉血栓(DVT)危险因素评分表(Caprini表)与预防策略
科室
床号
姓名
性别
年龄 岁 住院号
一、DVT危险因素评估
评估内容
评 分
评估日期
1、年龄相关(周岁)
≤40
0
41-60
1
61-74
2
≥75
3
2、体型/肥胖指数[BMI=体重(千克)/身高(米)2]
体重指数≥25
1
3、运动能力
下肢水肿
1
岳阳市二人民医院
深静脉血栓(DVT)危险因素评分表(Caprini表)与预防策略
炎症性肠病史(溃疡性结肠炎、克 罗恩病等)
1
败血症
医院深静脉血栓评估表
**人民医院 深静脉血栓风险评估表
科别姓名年龄岁 性别：男女 住
院号
评估内容
计
分
日期
手术时间＞45分钟
1
年龄
40—60岁
1
>60岁
2
高危
因素
择期关节置换手术
5
競、骨盆或腿骨折
5
多发创伤
5
急性脊髓损伤（瘫痪）
5
危脸
因素
（累 积计 分）
肢体需要制动
1
卧床（时间＞72小时）
1
血液高凝状态
1
有深静脉血栓/肺栓塞
病史
3
下肢静脉系统疾病
1
糖尿病
1ห้องสมุดไป่ตู้
恶性肿瘤
2
静脉曲张
1
肥胖(BMI>25)
1
口服避孕药或激素替代
疗法
1
评估得分
预防措施：
①抬高患肢；②早期被动活动；③下 床活动；④使用间歇充气加压装置； ⑤使用梯度压力弹力袜；⑥其他—
护士签名
说明：1分提示低度风脸，2分提示中度风险，3—4分提示高度 风险，5分或以上提示超高度风险。危重患者评估频次：中危者每周 一次，高危者每三天一次，极高危者每天一次；采取相应护理措施并 做好记录。（可记录序号）
深静脉血栓评估护理单
深静脉血栓评估护理单深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）是一种常见的血栓性疾病，主要发生在下肢深静脉系统。
如果未及时识别和处理，DVT可能会引发严重的并发症，如肺栓塞。
因此，在护理患者时，评估深静脉血栓的风险和症状是至关重要的。
以下是深静脉血栓评估护理单的标准格式，用于记录患者的相关信息和评估结果：1. 个人信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：XX- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日2. 风险因素评估：- 评估日期：XXXX年XX月XX日- 评估者：XXX（护士/医生）- 风险因素：- 高龄（>60岁）- 长时间卧床/缺乏活动- 手术史（特别是骨盆、下肢手术）- 既往深静脉血栓病史- 肥胖（BMI>30）- 妊娠或分娩- 静脉导管使用（如中心静脉导管、动脉导管等） - 荷尔蒙替代治疗（如雌激素使用）- 风险因素评分：- 高风险：≥3个风险因素- 中风险：1-2个风险因素- 低风险：无风险因素或0个风险因素3. 症状评估：- 评估日期：XXXX年XX月XX日- 评估者：XXX（护士/医生）- 症状：- 下肢肿胀- 疼痛- 红肿- 发热- 腿部沉重感- 症状评分：- 无症状：0分- 可疑症状：1分- 明确症状：2分4. 体征评估：- 评估日期：XXXX年XX月XX日 - 评估者：XXX（护士/医生）- 体征：- 下肢肿胀- 疼痛- 红肿- 发热- 腿部沉重感- 体征评分：- 无体征：0分- 可疑体征：1分- 明确体征：2分5. 检查结果：- 评估日期：XXXX年XX月XX日 - 评估者：XXX（护士/医生）- 检查方法：超声多普勒血管成像- 检查结果：- 阳性：存在深静脉血栓- 阴性：未发现深静脉血栓6. 预防措施：- 评估日期：XXXX年XX月XX日- 评估者：XXX（护士/医生）- 预防措施：- 防止长时间卧床，鼓励活动- 使用弹力袜或压力绷带- 应用抗凝药物（如肝素、华法林等）- 定期更换静脉导管- 教育患者及家属关于DVT的风险和预防措施以上是深静脉血栓评估护理单的标准格式，用于记录患者的相关信息和评估结果。
深静脉血栓形成风险评估表
大同县人民医院
深静脉血栓形成风险评估及护理措施表
___ 姓名： _____ 床号： ________ 性别： ___ 年龄： _住院号： _________
护理级别：
入院日期：
诊断:
2016.7.10护理部第一次制定
科室:
备注：1、每累计分值中，危险等级W 10低风险，10- 14中风险，》15高风险。
2、低风险及以上的患者（仝10分）均须建立《深静脉血栓形成风险评估表及护理措施表》，并根据患者实际
情况选择适当的预防措施。
3、高风险人群入院24h内、手术后患者即时完成；》15分者根据活动内容的改变及时评估，（至少每三天一
次）< 14分者每周评估一次。
4、首次评分后报告护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解护理措施落
实情况。
5>>15分高风险患者护士应立即通知医生，配合医生采取必要的治疗护理措施，并及时上报。
6、患者转科时，重新建立评估表，出院后由病区统一保管。
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深静脉血栓评分量表
深静脉血栓评分量表
深静脉血栓评分量表是一种用于评估患者发生深静脉血栓风险的工具。
以下是常见的深静脉血栓评分量表：
1.Caprini评分量表：该量表包括13个与深静脉血栓形成相关的风险因
素，每个风险因素根据其严重程度分配不同的分数。
根据总分，将患者分为低风险（0-2分）、中风险（3-4分）和高风险（≥5分）三个等级。
2.Padua评分量表：该量表包括10个预测深静脉血栓形成的风险因素，
每个因素也根据其严重程度分配不同的分数。
总分越高，患者发生深静脉血栓的风险越大。
3.Wells评分量表：该量表包括7个预测深静脉血栓形成的风险因素，
每个因素也根据其严重程度分配不同的分数。
总分越高，患者发生深静脉血栓的风险越大。
这些评分量表可以帮助医生评估患者发生深静脉血栓的风险，并采取相应的预防措施。
然而，需要注意的是，这些评分量表并不是绝对准确的预测工具，仍需结合患者的具体情况进行评估。
血栓风险评估表
血栓风险评估表血栓风险评估表是一种用于评估患者血栓形成风险的工具，可帮助医生确定患者是否需要采取预防措施。
血栓形成是指血液在血管内凝结形成块状物质，阻塞了血流，导致血液循环障碍。
血栓形成可以发生在静脉或动脉，最常见的是深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。
以下是一份常见的血栓风险评估表：1. 年龄：- 1分：50岁以下男性，60岁以下女性- 2分：50-59岁男性，60-69岁女性- 3分：≥60岁男性，≥70岁女性2. 性别：- 1分：女性- 0分：男性3. 既往病史：- 2分：曾经有过DVT或PE- 1分：存在其他静脉或动脉血栓疾病风险因素（如心脏病、癌症、炎症性肠病等）- 0分：没有既往病史4. 外科手术：- 2分：最近三个月内有大型外科手术- 1分：最近三个月内有小型外科手术- 0分：没有最近的外科手术史5. 手术时间：- 1分：手术时间超过90分钟- 0分：手术时间不超过90分钟6. 其他静脉内置入物：- 1分：存在静脉内置入导管、尿管或其他装置- 0分：没有其他静脉内置入物7. 免动力状态：- 1分：长期卧床（超过三天）- 0分：没有免动力状态8. 荷尔蒙治疗：- 1分：存在使用合成雌激素（如口服避孕药）或激素替代治疗- 0分：没有荷尔蒙治疗根据以上评分，总分≥3分时，表示患者存在较高的血栓形成风险，应考虑采取预防措施，如使用抗凝药物或穿着弹力袜。
如果总分为1-2分，存在中等风险，可根据其他因素进行进一步评估。
总分为0分时，风险较低，一般无需特殊预防。
需要注意的是，血栓风险评估表是一种常见的评估工具，但并不是唯一的评估方式。
医生在评估患者风险时，还需要考虑其他因素，如个体特征、家族病史、生活方式等。
此外，血栓风险评估只是辅助医生判断，最终的决策仍需结合患者具体情况来决定。
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SZYY-BG-HL-04
住院病人深静脉血栓形成（DVT）风险评估表
科室床号___ 姓名________ 性别年龄住院号
入院日期入院诊断护理级别
例如体重55kg、身高160cm的情况：55kg÷（×）＝；
②判断标准：评估分≤6分无危险，7-10分为低度危险，11-14分为中度危险，≥15分为高度危险；
③上报标准：对深静脉血栓形成风险评估≥15分的患者，由责任护士填写《深静脉血栓形成风险评估表》并上报至护士长，护士长查看后及时上报护理部。
④深静脉血栓风险每周常规评一次，高度风险每天评估一次，并将评估情况记录于护理单上。
若之前评分为中、低度危险或无危险的患者因发生病情变化，深静脉血栓形成风险评估≥15分时也适用该评估表。
⑤对于患者已发生深静脉血栓形成的，填写《不良事件上报表》并即时上报护理部。
护士长签名护理部签名。