护理文书 缺陷分度

护理文书书写评价标准
护理文书包括入院评估单、入院告知书、三测单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单、护理记录单。

根据缺陷的多少与缺陷的程度分为五级：
Ⅰ级(优)：0－5个轻度缺陷。

Ⅱ级(良)：1个中度缺陷，或6－9个轻度缺陷。

Ⅲ级(合格)：2个中度缺陷，或10－15个轻度缺陷。

Ⅳ级(不合格) ：3个中度缺陷。

Ⅴ级(劣级) ：1个重度缺陷，或1个单项否决。

（一）入院评估单缺陷
1、中度缺陷：
（1）24h内未完成；
（2）有过敏史者未详细填写过敏的药物或食物名称；
（3）记录内容填写与护理记录明显不一致，影响对病情的判断，如：
1)皮肤有破损或压疮为记录或与护理记录单的记录不相符；
2)入院时发热、休克、高血压等记录与护理记录单不符；
3)其他情况填写与病人实际情况不符等。

2、轻度缺陷：
所列项目填漏一处，如：
1）有既往病史者漏填或未写明所患疾病的医疗诊断；
2）生活习惯有特殊嗜好者未注明；
3）使用安眠药物时漏写药名、剂量。

（二）入院告知书缺陷
1、中度缺陷：
缺被告知人签名。

2、轻度缺陷：
缺告知人签名。

（三）三测单缺陷
1、中度缺陷：
（1）测单上的各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致，如：
1）出入水量记录不一致；
2）大、小便记录与护理记录单不一致；
3）医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录；
4）辅助呼吸时，未用“A”表示。

（2）有药物过敏未用红笔在三测单的底栏依次填写过敏药物名称；
（3）三测单相应时间栏内填写“外出”“拒测”，护理记录单上未记录原因；
（4）体温和脉搏重叠时标志错误。

2、轻度缺陷：
（1）楣栏、日期、病期、页码未用蓝笔、阿拉伯数字，填写错误或遗漏。

遇新年或月未按要求填写；
（2）入院、出院、转科、分娩、死亡等未用汉字在40℃以上用红笔顶格填写具体的小时和分钟；
（3）病期或术后病期错填、漏填一处；
（4）三测标记未连线一处；
（5）大、小便记录漏记一处；
（6）漏填24小时出入水量或尿量一处；
（7）漏填每周一次血压、体重等；
（8）三测的点、圆、叉和线粗细不均匀，太大、太小或有涂改不美观。

（四）长期医嘱单(以下缺陷既与医生开医嘱有关，又与护士核对医嘱有关)
1、中度缺陷：
（1）医嘱剂量、用法、配伍错误；
（2）患者临床死亡的时间与三测单、病志、护理记录单上不一致；
（3）病人出院或死亡后长期医嘱未停。

2、轻度缺陷：
医嘱取消未用红笔写“取消”并在右下角签名。

（五）长期医嘱执行单
1、重度缺陷：
（1）皮试(+)的药物仍有执行签名；
（2）医嘱取消或作废后仍有执行。

2、中度缺陷：
（1）执行者无核对着签名；
（2）执行者签名漏一处；
（3）因故未执行的医嘱，在备注栏中未说明原因，执行时间栏内未写“未执行”及签名；
（4）抗生素的皮试结果一处未标注；
（5）手工抄写的长期医嘱抄写人和核对人在本条医嘱的“备注”栏上下两格未签名一处；
（6）手工停止的医嘱未在备注栏中写“停止”，及停止时间与签名；
（7）医嘱处理不正确，长期医嘱执行单内出现临时医嘱；
（8）医嘱内容涂改；
（9）执行单上的时间与实际执行时间不一致。

3、轻度缺陷：
（1）签名字迹潦草；
（2）粘贴单楣栏填写不完整，粘贴不整齐、不规范，页面不整洁；
（3）医嘱未分页打印一处；
（4）配药者和执行者是同一人时，“配药”栏缺签名一处。

（六）临时医嘱单
1、重度缺陷：
（1）医嘱取消或作废后仍有执行；
（2）输了血无合血单；
（3）皮试无结果标识；
（4）皮试(+)的药物仍有执行签名；
（5）需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于15分钟。

（6）两种皮试药物在同一时间做皮试
2、中度缺陷：
（1）缺执行时间和签名一处，执行时间和医嘱不相符；
（2）临时医嘱代签字；
（3）输血无两人签名一处；
（4）已输血的合血单上无两人签名；
（5）“ST”医嘱15分钟内未执行；
（6）皮试未注明药物名称；
（7）皮试结果无签名；
（8）因故未执行的医嘱未在执行时间栏用红笔标明“未执行”，未用蓝笔签名，护理记录单上未说明原因；
（9）“SOS”医嘱在12小时内未使用，没有用红笔在执行时间栏内写明“未执行”并签名，在护理单上未记录原因；
（10）长期医嘱记录在临时医嘱单上。

3、轻度缺陷：
（1）签名字迹潦草；
（2）皮试结果阳性未用红笔表示；
（3）取消医嘱未用红笔，格式不正确。

（七）护理记录单
1、重度缺陷：
（1）护理记录单缺页；
（2）抢救记录未按规定内容书写，如：
1)抢救结束6小时内无记录；
2)危重患者抢救记录欠客观，不真实，与医生记录不一致。

（3）未按医嘱或护理常规观察病情，如：
1)缺生命体征记录一次；
2)静脉使用血管活性药物无血压观察记录；
2、中度缺陷：
（1）病危病人未每班记录一次，病重病人未2天记录一次，一般病人未每周记录1～2次；
（2）病情动态变化未按日期顺序记录(转科时科与科之间的记录未按时间顺序记录)；
（3）入院当天、手术当班、特殊检查治疗、病危、病重、出院、由他科转出、转入(含本科的监护室)在护理记录单上无记录；
（4）用强效缓痛剂后未记录；
（5）临时备用医嘱未执行的在护理记录单上未写明原因；
（6）在护理记录单上未记录药物过敏发生时间和症状；
（7）入院时皮肤有破损、压疮等异常情况，在护理记录单上未记录或记录不详；
（8）病人外出或拒测三测时，在护理记录单上未记录；
（9）未正确使用医学术语；
（10）总出入水量计数错误或出入水量记录与三测单不一致；
（11）因故停止或更换液体时未在记录入量的栏内注明丢弃量，未记录原因；
（12）引流物未记录性状及量。

3、轻度缺陷：
（1）楣栏漏填，页码不正确；
（2）日期书写不规范，时间未使用24小时制；
（3）“重”“危”在病情栏内无记录；
（4）新开或停止观察病情变化的医嘱未记录；
（5）同一时间内记录完毕，未按要求签全名；
（6）瞳孔观察标记不规范；
（7）卧位方式缺记录或持续长时间同一卧位；
（8）总结出入水量的时间与真实时间不符；
（9）总出量未记录在出量栏中最后一空格内；
（10）总出入量数字下未用红笔画“=”。

（八）手术护理记录单
1、中度缺陷：
（1）无敷料清点记录，无巡回护士、器械护士、接班护士签名；
（2）灭菌效果监测指示卡或内植物标识未粘贴；
（3）各项记录与病人真实情况不符。

2、轻度缺陷：
其它项目漏项一处。

（九）其他
1、重度缺陷：
（1）涂改、损毁、添加记录内容。

（2）未按要求观察病情，如：
1)高热的病人在三测单与护理记录单上均缺常规体温观察记录；
2)新入院病人三测单和护理记录单上均无三测、血压、体重记录；
3)住院病人三测单和护理记录单上均无每周一次血压、体重记录；
4)三测单和护理记录单上均未按要求记录24小时出入水量、尿量等。

2、中度缺陷
（1）医疗、护理记录不一致；
（2）医学术语错误不通顺，使用主观判断一处。

3、轻度缺陷：
（1）未正确使用公历年、北京时间、二十四小时制；
（2）字迹不清楚一处，错别字一处，度量衡单位使用不正确一处。