危重患者护理文书书写PPT课件
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护理文书书写规范PPT参考课件
2020/2/14
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书写基本要求
• 8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活 动应当由患者本人签署知情同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人 签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的 人员签字。
• 注：根据民法第十一条 十八周岁以上的公民 是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立 进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六 周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动 收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能 力人。
• （二）一般项目栏：包括日期、住院天数、 手术后天数等。
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体温单
• 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填 写年-月-日，（如：2011-01-01），每页体温单的第 1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26或零0101），其余只填写日期。（1月不应写为“元月”， 而应表述为01-08）。
• 2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 • 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写
14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术 天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 • 4、产后天数：至分娩次开始计数，连续书写14天。
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体温单
护理文书书写规范
内科：×××
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主要内容
• 一、护理文书书写主要内容与基本要求 • 二、体温单 • 三、医嘱单 • 四、护理记录单
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护理文书书写主要内容与基本要求
• （一）、书写主要内容 • （二）、书写基本要求
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书写主要内容
• 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是 护士记录患者住院期间生命体征，病情观 察及各项护理活动等的客观资料，具有法 律效力，应严肃认真，妥善保管。护理文 书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术 安全核查记录、手术清点记录等。
护理记录：危重病人护理文书书写
评估护理效果
通过护理记录，可以评价护理措施 的效果，以便及时调整护理方案， 提升护理质量。
法律依据
在医疗纠纷中，护理记录可以作为 法律依据，保护医疗人员和患者的 合法权益。
书写护理文书的原则与规范
实时性
护理记录应实时进行，避免遗漏重要信息。
客观性
护理记录应客观真实，避免主观臆断。
完整性
护理记录应完整详细，包括病人的病情变化，护理措施， 治疗效果等各个方面。
重要性
护理记录是医疗团队沟通交流的重要桥梁，能为医生的诊断和治疗提供重要参 考，同时也是评价护理质量的重要依据。对于危重病人而言，详细准确的护理 记录更是关乎生命的重要环节。
危重病人护理文书的必要性
监控病情变化
危重病人的病情瞬息万变，详 细的护理记录可以实时反映病 人的病情变化，为医疗团队提
供及时的病人信息。
规范性
护理记录应遵循医疗文书的书写规范，用词准确，语句清 晰，便于查阅和理解。同时，应注意保护患者隐私，避免 泄露患者个人信息。
02
危重病人护理文书的基 本内容
病人基本信息
姓名、性别、年龄、住院号等个人识别信息，确保病人身份 准确无误。
联系方式、地址等，以便与家属或病人本人保持沟通，及时 了解病情变化。
标准化模板
提供标准化的护理记录模 板，确保记录的格式和内 容统一、规范。
鼓励交流
鼓励护理人员之间交流书 写心得和经验，共同提高 书写水平。
护理文书质量改进措施
加强审核
设立专门的审核机制，定期对护理记录进行审核，确保记录的完 整、准确和及时。
引入技术支持
如电子病历系统等，利用现代技术手段提高护理记录的效率和准确 性。
《护理文书书写规范》PPT课件
临床护理文书书写与管理相关制度
医嘱护嘱执行制度
医嘱执行制度： （7）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救急危症伤病员需要下达
口头医嘱时，应按口头医嘱管理制度执行 （8）临时医嘱应在规定时间15min内执行，并做到先处置，后录入，转录
时应录入执行时间；药物过敏试验医嘱，必须先处置，待观察试验结果 后，再录入皮试医嘱、皮试结果以及药物治疗的医嘱，并按执行时间先 后顺序录入，试验结果阳性时及时报告医生
临床护理文书书写的基本要求
1、护理文书的书写应当客观、真实、准确、及 时、完整
2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称等可以使用外文
临床护理文书书写的基本要求
3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写， 表述准确、语句通顺、标点准确。
4、护理文书应由相应的护士签名，签名应当 清晰且容易辩认。实习或见习护士书写的护 理记录，由执业资质的护士审阅,并用护士临床护理思维、解决问
题和评价反馈的过程，反映为患者 提供护理的全过程 ①观察、评估、判断的记录 ②执行医嘱、实施护理行为的记录
护理文书书写的基本原则（P4 ）
1、符合卫生部《病历书写基本规范》2010
2、符合《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格 式护理文书的通知》
健康教育评估单
护理措施风险告知书 24小时陪伴告知书
临床护理文书的作用（P1）
1、反映患者病情发展和动态变化 2、反映患者住院期间的医疗护理过程 3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、 传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、 判断病情变化、制定医疗护理方案的重要 依据
临床护理文书的作用（P1）
体温单 医嘱记录单 入院介绍 护理评估单（入院护理评估记录单、术前护理评估
护理文书书写规范培训课件
①术后严格按照医嘱记录患者生命体征。使用心电监护，每2
小时或遵医嘱记录。未使用心电监护患者至少记录三班。
3
②行胸腹腔灌注置管术时，需建立围手术期护理记录单，术 后1日每班观察并记录。持续行胸腹腔灌注化疗时需记录在护
理记录单。
4
（4）出入液量的记录： ①一般患者在出入液量记录单记录24小时出入液量，应划双蓝线，在蓝线内标注小时
1.压疮护理评估单：针对危重、卧床、活动受限、强迫体位、极度消耗、大小便 失禁、水肿等患者进行压疮风险评估，填写压疮护理评估单。入院患者均进行评 估，评分＞18分者，无需填写评估单。评分在15-18分者每周评估1次；评分在 13-14分者，每周评估2次；评分≤12分者，每周评估2-3次，病情变化随时再评 估。转科患者转入科室重新评估。 2.手术患者按手术压疮评估单填写。 3.压疮报告单：带入压疮、院内压疮由责任护士在本班完成。 4.难免压疮报告表： （1）申报条件： Braden评分≤12分者或以强迫体位，如：骨盆骨折、高位截 瘫、心力衰竭、生命体征不稳定等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件，并 存极度消瘦、高度水肿、大小便失禁3项中的1项或1项以上即可申报难免压疮。 （2）转科处理措施只写代码。 5.皮肤压疮观察表：接班者严格查看患者压疮情况，及时准确记录。
体时间测量体温。
（4）术后3天及患者体温≥37.5℃，06:00、10:00、14:00、18:00每日4次进行测
量。体温持续3天处于正常范围，改为每日1次，14:00测量。
（5）体温≥38.5℃，02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00每日6次进行测量。
若体温持续3天＜38.5℃且≥37.5℃，改为每日4次测量。若体温持续3天处于正常范围，改 为每日1次，14:00测量。
《护理文书》ppt课件
血压、体重的记录
每月10日测体重1次，记录于体温记录 单相应栏内，居中填写；假出院期间跨 越10号者，返院后当日测体重1次，以后 按常规测。 《T、P、R、BP记录单》须保留一年方 可销毁。
血压、体重的记录
血压、体重有医嘱者，按医嘱要求测量， 填写在体温记录表上，并将7：00、15： 00的血压填写在体温单的相应栏内，体 重填写在体温单相应的栏内。
○ ○ ○ ● ● ●
呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼 吸数用蓝黑或碳素墨水笔上下错开填写 在“呼吸数”项的相应时间纵列内。体 温、脉搏与前面不相连时，本次呼吸数 居上填写。
呼吸的记录
使用呼吸机患者的呼吸以 R 表示，在 “呼吸数”项的相应时间纵列内上下错 R 开用黑笔画 ,不写次数
护理日夜交接班报告—书写要求
外出请假的患者：记录请假时间、医生 意见、去向、告知内容等。返回时记录 返回时间、外出期间及返病室后的情况、 观察要点等。 新入院患者连交2天。
护理日夜交接班报告—书写要求
其他：患者有其他特殊及异常情况时要 注意严格交接班，如情绪或行为异常、 跌倒、摔伤等不良事件等。
脉搏的记录
脉搏以红点“．”表示，连接曲线用红 色墨水笔绘制。日期不相邻时，两次脉 搏之间不连接。
脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画 一红圈。如“ ”
脉搏的记录
短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器 听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示， 脉搏以红点“．”表示，并以红线分别将“○” 与“．”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红 色笔画斜线构成图像。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师 批准书写医嘱并记录在交班报告上。不 在体温单记录此项。
体温、脉搏、呼吸、大便的记录
护理文书书写制度ppt课件
基本要求
• 4.非归档护理文书包括：护士每次执行长期医嘱 的给药单、输液卡、治疗单等，经护士签名后， 每天清点整理，由科室保存3个月备查。各科室如 有需要，可根据具体情况设置少量必要的非归档 护理文书，并报送护理部审批。病室交班志属于 非归档护理文书，是值班护士对本病区患者动态、 需要交代的事宜及患者特殊情况交班的索引，交 班志上涉及患者病情变化急危重患者的内容应在 护理记录单上有较详细的记录。
3、按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体 征绘制栏、特殊项目栏。
三测单书写要求
一般项目栏书写的要求： (1) 40°C以上体温栏的内容一律用红色水笔填写，纵向顶格
填写入院、出院、转院、手术、分娩、死亡等，除手术不 写时间外，其余均应写出相应时间，按24小时制要求具 体到几时几分，该时间用汉字书写。如：入院零时二十分 （2）手术 手术当日用红笔在40°C—42°C相应时间栏内填写手术 （不写时间）， 手术次日开始记数，连续填写7日， 如在7日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作分母， 第2次手术天数作分子。
护理文书书写规范
护理文书发生纠纷常见的原因
• 护理行为不规范、质量意识差，护理记录不及时、不全面， 或者漏记，错记、补记，存在页面刮痕、污迹，甚至随意 涂改等现象。
• 护理人员法律意识淡薄、责任心不强，对工作中出现的问 题，缺乏用“法”的尺度去衡量，不明确自己的法律责任。 特别是在危重患者抢救和夜班期间，病情变化时不能及时 应答。
❖ 日期用公历年，时间用北京时间、24小时制记录。 ❖ 书写中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计
量单位。 ❖ 为了保持医疗护理记录的一致性，负责护士与主管医师
多沟通和交流。
护理记录以护理单的形式记录，内容包括患者科 别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、住院病 历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期 和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以 及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理文书书写规范ppt完整课件
二、护理文书书写基本要求
❖3、护理文书应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水书写。电子病历应当按照规 定的内容录入并及时打印、手写签 名，打印的记录应当符合病历保存 的要求。（建议科室使用同一颜色 笔）
二、护理文书书写基本要求
❖4、护理文书书写应当文字工整，自己清晰， 表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程 中出现错字时，应当用双横线画在错字上， 在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改 时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的 字迹。（日期时间与签名）见图
一、护理文书管理制度
❖3、非归档护理文书包括护士每次执行长期 医嘱的给药单、输液卡、治疗单等，经执行 护士签名后，由医疗机构保存管理。各医疗 机构可以根据医院相关专科实际，设置少量 确属需要的非归档护理文书，如血液净化治 疗单等。
一、护理文书管理制度
❖4、病室护理交班志属于非归档护理文书， 是值班护士对本病区患者动态、需要交代的 事宜及患者病情交班的索引，交班本上涉及 患者病情变化及危重患者的内容应在护理记 录单上有较详细记录。所有非归档护理文书 的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分 考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》 等法律法规的基础上结合本科室实际决定。
二、护理文书书写基本要求
❖7、因抢救患者未能及时书写护理记录时，当 事人应当在抢救结束后6小时内据实补记，并 加以说明。
❖8、对需取得患者书面同意方可进行的护理活 动，应当签署知情同意书。
三、护理文书书写内容及相关要求
（一）、体温单填写说明： ❖体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及
其他情况。 ❖1、体温单为表格式，内容包括患者姓名、科
一、护理文书管理制度
❖ 5、各级医疗机构要结合本单位实际，确定本 单位护理文书种类，设计护理文书样式，并 按照分级管理的原则，将本医疗机构所有执 行的护理文书（含归档与非归档）报卫生行 政部门审核备案。省部直医疗机构及三级医 院护理文书报省卫生厅审核备案，市州三级 医院同时报市州卫生局备案，二级医院护理 文书报市州卫生局审核备案。
护理文书书写规范ppt课件
10:30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
排便
10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色 稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理
本科室的重护单要求
进食与胃肠减压的描述
进食
1.病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应 2.病人食小米粥100ml 3.病人食水果10小块 4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。
Nursing record sheet
护理记录单 书写规范
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
汇报：xxx
日期：xxx
1
护理文书的 定义
4
护理文书的 重要性
目录
contents
2
护理文书的 组成
5
结论
3
护理文书可以 复印的原因
6
本科室的重护单 要求
第一部分
例子3
某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠， 护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询 问医生，医生认为此病人不是灌肠的 禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后 详细记录了灌肠的过程包括水温、压 力、量以及病人的反映等。结果，此 病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠 瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护 理记录，护士操作没有问题。这是护 士保护自我的正面例子。
护理文书可以复印的原因
文件依据
国务院制定的《医疗事故处理条例》已 于2002年9月实施，《条例》第十条规 定从法律上明确了护理文书是病历的重 要组成部分，病人可以复印、复制，作 为护患双方举证的依据。
第四部分
护理文书的 重要性
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
护理文书的 定义
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图 表等资料的总称。
危重病人的护理培训课件
危重病人护理质量标准
❖ 十知道：床号、姓名、诊断、病情、治疗、 年龄、文化程度、职业、饮食、心理、。
❖ 四有：有特护病人护理计划和完整的护理记 录，危重病人、大手术后病人有护理要点， 护理查房有完整、准确的记录，对意识障碍 病人有安全防范措施。
❖ 按病情需要备齐急救药品和器材，并处于良 好备用状态。
❖ ⒋各种引流管道通畅，呈有效引流状态。 ❖ ⒌抢救技术熟练，急救药品齐备，急救设备，器材完好率
100%。 ❖ ⒍无并发症，无褥疮。
危重病人护理的关键
❖ 危重病人护理的关键在于安全： ①技术是基础：（基础护理技术、专科 护理技术、特殊护理技术。） ②制度是生命线。 ③责任心是根本。
基础护理的质量标准
❖ 按分级护理落实临床护理要求，不依赖陪护替代护 理工作，要求做到，①九洁：五官、头发、手足、 会阴、肛门、皮肤清洁。②三短：头发、胡须、指 （趾）甲短。③三无：无褥疮、无烫伤、无坠床。 ④三保持：保持各种导管位置正确、通畅，保持床 单元清洁、整齐、平整、无尿渍、血渍，保持病人 卧位舒适，符合治疗护理要求。⑤四及时：巡视病 房及时、观察病情及时、报告病情及时、及 时与患者家属沟通。
❖ 4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表 带至所转科室。
❖ 5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院病人 有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理 记录单上签字。
主要内容
❖ ㈠危重病人的概念、特点. ❖ ㈡危重病人的护理管理原则. ❖ ㈢危重病人的护理质量管理.
危重病人的概念、特点。
❖ 危重病人是指病情严重，随时可能发生生命危险的 病人，大致分为四类：年老体弱型、神志不清型、 高热谵妄型、休克型。
❖ 无论哪一型的危重病人都有一些共同的特征①病情 重，身体虚弱，②病情变化快，有时在几分钟内即 可死亡，③多有不同程度的意识障碍，④一般都有 体温、脉搏、呼吸或血压的变化，⑤多有食欲不振 或不能进食。
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• 9. 缺乏对合并症的观察记录如：重症肺炎，只注重肺炎本 身的症状观察，对合并症心力衰竭无观察记录，不能为医 生及早提供诊治心力衰竭的依据。
对策
• 1、加强专科理论知识的学习
• ①要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。 ②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士， 了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次 理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。 2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、 真实的记录
• 亡后写死亡小结并签名。
• ②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护 理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核， 并在其签名前方签名。具体写法：带教护士姓名/实习护 士姓名。
• ③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质 量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、 指导和签名。
•
护理记录的一般要求
• ⑴严格按有关规定书写。 • ⑵签名和审签。 • ①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工
作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在 班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病 情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记 录病人病情并签名；每24小时进行1次出入量总结记录并 签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死
危重患者护理文书书写规范
重症医学科
• 危重病人护理记录是护士对住院危重病人 医疗护理过程的客观记录，是第一时间内 记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的 重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍 新成分多，人员更换频繁，有必要对如何 正确书写危重病人护理记录进行讨论和培 训。
• 1.危重护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时， 根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常 规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了 护理记录时间早于医生下医嘱的时间。
• 3. 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征
• ①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一 班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如 “病情同前，无特殊变化”。
• ②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专 科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不 进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有 无点头呼吸或三凹征等。
• 6.危重护理记录与护理计划不相符 在制订危重护理计划 时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不
• 考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严
• 重脱节，失去了护理计划的意义。如：护理计划的病室温 度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。一
• 般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理 每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有执行的。
•
记录的内容要求
• ⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及 体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、 出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出 血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病 人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏 迷等。
• 4.主观判断多于客观记录
• ①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记 录“体温渐降”。
• ②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。
• 5. 抢救过程记录与医生的病历记录不相符 在抢救危重病 人时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时 间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的 环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢 救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表
• 7. 采取护理措施后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减 压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭 病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。
• 8.缺乏病情的总结评价记录按照危重护理记录的规定，在 接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。 但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写 了，也记录得不完整。
• 2.首次危重护理记录内容记录不完整
• ①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情， 尤其是夜班，只有1名护士在岗。
• ②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前
的发病原因和病情变化的询问。
• ③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医 生的主诉。
• ④还有的护士没有掌握采集病来自的方法，语言表达能力欠 缺，导致采集病史不完整。
• ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随 时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护 理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。
• ②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如 “口腔、皮肤护理等”。
• ③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。 • 3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 • 4、护士应掌握正确采集病史的方法。
• 在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将 2011年省略。
• ⑸记录的次数要求 • 护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，
避免漏记或补记。具体要求如下： • ①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人
病情。 • ②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效
果和需要特别交代、注意的问题。
• ③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治 疗处臵、用药、手术前后情况和家属谈话等。
• ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护 理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处臵时，随时记 录；无病情变化时，4小时记录一次。
• ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病 情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
• ⑶书写错误的修改方法
• 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、 涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处 划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并 签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。
• ⑷记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、 时、分；连续记录病情变化和处臵时间要写到分；同1页 文件中有相同的时间可以省略，如病人是2011年入院，
对策
• 1、加强专科理论知识的学习
• ①要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。 ②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士， 了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次 理论知识的考试，可以考一种疾病的临床表现和护理常规。 2、严格遵守危重护理记录的书写原则，做到及时、准确、 真实的记录
• 亡后写死亡小结并签名。
• ②实习或试用期护士签名要点：实习或试用期护士书写护 理记录和签名与值班护士相同，但是要有带教护士审核， 并在其签名前方签名。具体写法：带教护士姓名/实习护 士姓名。
• ③护士长审签要点：护士长对全科护理工作和护理文书质 量负责，每天要对危重病人的护理工作和记录进行检查、 指导和签名。
•
护理记录的一般要求
• ⑴严格按有关规定书写。 • ⑵签名和审签。 • ①值班护士签名要点：值班护士负责在班期间所有护理工
作，接班时要仔细观察病人病情，并进行记录及签名；在 班期间每执行1次医嘱、操作或按护理等级要求和根据病 情需要观察病情，均要进行记录并签名；交班前要总结记 录病人病情并签名；每24小时进行1次出入量总结记录并 签名；停特级、一级护理的病人要写小结并签名，病人死
危重患者护理文书书写规范
重症医学科
• 危重病人护理记录是护士对住院危重病人 医疗护理过程的客观记录，是第一时间内 记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的 重要记录和法律凭证。目前医院护理队伍 新成分多，人员更换频繁，有必要对如何 正确书写危重病人护理记录进行讨论和培 训。
• 1.危重护理记录的时间与医嘱不相符护士接诊危重病人时， 根据病情立即采取吸氧、吸痰、静脉穿剌、心电监护等常 规急救措施。而医生先进行查体后才开医嘱，这就造成了 护理记录时间早于医生下医嘱的时间。
• 3. 危重护理记录内容简单，反映不出病史的特征
• ①观察病情不仔细，简单地描述病情症状，或者照抄前一 班的记录内容，使护理内容千篇一律，重点不突出。如 “病情同前，无特殊变化”。
• ②习惯流水账式的记录。即使观察到了病情变化，也因专 科理论不熟练，无法表达。如：只记录“呼吸急促”，不 进一步描述呼吸急促的表现是否规则、有无鼻翼扇动、有 无点头呼吸或三凹征等。
• 6.危重护理记录与护理计划不相符 在制订危重护理计划 时，护士大部分是抄教科书，写得非常仔细。但却不
• 考虑能否实施这些护理计划，造成护理记录与护理计划严
• 重脱节，失去了护理计划的意义。如：护理计划的病室温 度控制在18 ℃～20 ℃，湿度50%～60%。一
• 般的医院都达不到这个标准。又如：高热病人“口腔护理 每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时，是没有执行的。
•
记录的内容要求
• ⑴内容确切：护理记录应确切记录病人主诉、病情变化及 体征，不能出现含糊不清和模棱两可的描述，如血压偏低、 出血较多、调节多巴胺滴数等，应具体写出血压数值、出 血量、静脉输液每分钟的滴数及药物剂量和单位。如对病 人意识的描述应具体写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏 迷等。
• 4.主观判断多于客观记录
• ①对高热病人采取药物或物理降温后，不测量体温就记 录“体温渐降”。
• ②在夜班记录中经常出现“病情平稳”的描述。
• 5. 抢救过程记录与医生的病历记录不相符 在抢救危重病 人时，护士只注重实施治疗和护理措施，特别是在抢救时 间比较长时只记录开始和最后的结果，忽视对抢救过程的 环节记录，使抢救记录显得苍白无力，不能真实地反映抢 救全过程，也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表
• 7. 采取护理措施后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减 压”，不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭 病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。
• 8.缺乏病情的总结评价记录按照危重护理记录的规定，在 接班后和交班前，护士应对病情进行2次总体评价记录。 但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节，即使写 了，也记录得不完整。
• 2.首次危重护理记录内容记录不完整
• ①护士忙于执行医嘱、实施抢救措施，顾不上询问病情， 尤其是夜班，只有1名护士在岗。
• ②护士只注重病人入院时的病情观察记录，而忽视入院前
的发病原因和病情变化的询问。
• ③大部分护士对病人的主诉不能进行综合分析，故转抄医 生的主诉。
• ④还有的护士没有掌握采集病来自的方法，语言表达能力欠 缺，导致采集病史不完整。
• ①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致，护士应随 时与医生沟通，把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护 理措施的时间一致，与医生记录的抢救内容一致。
• ②及时记录所有实施的护理措施内容，防止漏记项目。如 “口腔、皮肤护理等”。
• ③发现病情变化，立即通知医生，及时采取治疗护理措施。 • 3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。 • 4、护士应掌握正确采集病史的方法。
• 在首次记录中已写明，没有超出这一期限的记录都可以将 2011年省略。
• ⑸记录的次数要求 • 护士要重视护理记录书写，养成工作后及时记录的好习惯，
避免漏记或补记。具体要求如下： • ①接班后要记录接管病人时询问、检查所了解到的病人
病情。 • ②交班前要总结病人病情动态变化及主要护理措施、效
果和需要特别交代、注意的问题。
• ③随时记录病人的主诉、不适、病情变化、特殊检查、治 疗处臵、用药、手术前后情况和家属谈话等。
• ④重症病人即使在病情相对平稳的时候，也要按照一级护 理标准，每1小时巡视1次；有病情变化和处臵时，随时记 录；无病情变化时，4小时记录一次。
• ⑤一般情况下，危重病人护理记录是即时记录，但是在病 情突然变化和病人发生意外情况时，因抢救影响记录，要 在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
• ⑶书写错误的修改方法
• 书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能采用粘、 涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而应当将错误处 划双横线，并在右上方写出正确的文字，注明修改日期并 签名。每页修改只限于2处，3处以上要将本页重新抄写。
• ⑷记录的时间要求每份记录的起始时间应包括年、月、日、 时、分；连续记录病情变化和处臵时间要写到分；同1页 文件中有相同的时间可以省略，如病人是2011年入院，