侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗1
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南
侵袭性肺部真菌感染的诊治指南侵袭性肺部真菌感染（Invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是一种严重的感染性疾病，常见于免疫功能低下的患者，如器官移植、恶性肿瘤化疗、长期使用免疫抑制剂等。
以下将介绍IPFI的诊断和治疗指南。
一、诊断指南：1.临床症状与体征：IPFI的典型症状为发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛。
体格检查可发现呼吸音减弱或消失、干湿性啰音、杂音等。
2.影像学表现：胸部X线检查可显示肺内斑点状或片状浸润阴影，也可见空洞形成。
CT检查能更好地显示病变的范围和性质。
3.病原学检查：支气管镜或胸腔镜检查可取得病灶组织或呼吸道分泌物进行真菌学检查，如涂片、培养和PCR等。
4.其他辅助检查：包括血常规、血培养、经导管心脏超声检查等，以排除其他感染和判断病情。
二、治疗指南：1.患者管理：密切监测患者的生命体征、症状变化和实验室指标，及时发现和处理并发症。
2.抗真菌药物治疗：根据药敏试验结果，选择适当的抗真菌药物进行治疗。
常用的抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B、米卡芬净等。
根据患者的病情，可单药治疗或联合应用药物。
3.免疫增强治疗：对于免疫功能低下的患者，应积极调节免疫功能，提高机体抵抗力。
常用的免疫增强治疗包括使用重组人白介素-2、肠内营养、维生素和微量元素补充等。
4.营养支持：合理的营养支持对于患者的康复非常重要。
根据患者的情况，给予适当的高能量、高蛋白饮食，必要时可辅以肠内外营养支持。
5.手术治疗：对于病情较重、药物治疗无效或有支气管阻塞等情况的患者，可考虑手术治疗。
手术包括外科切除病变组织、支气管扩张术、胸腔引流术等。
6.病程监测：定期进行影像学、真菌学和临床症状的监测，评估疗效和调整治疗方案。
以上为侵袭性肺部真菌感染的诊治指南，旨在提供一些参考依据，但由于每位患者情况不同，请在临床实践中根据具体情况进行综合评估和处理。
侵袭性真菌感染(ifi,ifd)的诊治策略-PPT文档
聚合酶链反应（PCR）
循环 n
循环 2
循环 1
合成 延长
n循环后的基因丝链数量 = 2n
由基因组开始＝ DNA
杂交引物 ( )
变性 DNA
检测 探针 可视的增亮剂
2007
高危患者侵袭性真菌病的诊断
高危患者
IFD临床证据
是
否
培 养 + 半乳甘露聚糖 +
IFD微生物证据
是
否
是
否
“拟诊” IFD
“疑似” IFD
抗真菌治疗
“不像” IFD
主要内容
EORTC/IFICG和NIAID/MSG对 IFI（IFD）的诊断 标准
我国侵袭性肺真菌病的诊断标准与治疗原则 真菌感染的变迁 真菌感染的治疗药物
1
2
3
4
半乳甘露聚糖
大鼠单克隆抗 体 EB-A2 + 过氧化酶
色原体
大鼠单克隆抗 体 EB-A2
血液标本中真菌细胞壁成分 曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(GM)
GM检测可在临床症状和影像学尚未出现前数天表 达阳性, 对高危患者连续动态监测具有早期诊断的价 值
GM检测需连续2次阳性 同样的试剂与方法测定曲霉抗原, 美国判定的阳性结
临床特 征
真菌学
组织. BAL or 痰培养霉菌 窦吸物培养霉菌 组织或无菌体液可检测真菌 血液、BAL、CSF 真菌抗原 BAL、CSF、血液，Beta-D-glucan
2007 EORTC/ MSG
侵袭性真菌病（IFD）诊断和治疗策略
侵袭性真菌感染诊断与治疗课件
目
CONTENCT
录
• 侵袭性真菌感染概述 • 侵袭性真菌感染的诊断方法 • 侵袭性真菌感染的治疗方法 • 侵袭性真菌感染的预防与控制 • 病例分享与讨论
01
侵袭性真菌感染概述
定义与分类
定义
侵袭性真菌感染是指由致病性真菌引起的，具有病情严重、诊断 困难、治疗棘手等特点的感染性疾病。
取有效措施。
开展健康教育
通过各种渠道开展健康 教育，提高公众对侵袭 性真菌感染的认知和预
防意识。
加强国际合作
加强与国际组织的合作， 共同应对侵袭性真菌感
染的全球威胁。
05
病例分享与讨论
典型病例介绍
病例1
患者因肺部感染入院，经检查确诊为肺曲霉菌病。通过抗真菌药物治疗和手术切除病灶，患者病情得 到有效控制。
分类
根据病原学特点，侵袭性真菌感染可分为念珠菌病、曲霉病、隐 球菌病、肺孢子菌病等。
流行病学与易感因素
流行病学
侵袭性真菌感染在全球范围内均 有发生，尤其在免疫功能低下、 重症生素 、糖皮质激素、化疗药物等都是 导致侵袭性真菌感染的易感因素 。
临床表现与诊断标准
病例2
患者因长期使用免疫抑制剂导致侵袭性真菌感染，经过多次诊断和调整治疗方案，最终成功治愈。
诊疗经验分享
经验1
早期诊断是关键。对于疑似侵袭性真菌感染的患者 ，应及时进行相关检查，如微生物培养、组织病理 学检查等，以便早期确诊。
经验2
选择合适的抗真菌药物。根据感染的具体病菌类型 和病情严重程度，选择合适的抗真菌药物，并注意 药物的副作用和相互作用。
常用的抗真菌药物包括唑类、嘧啶类、棘白菌素类 等，针对不同的真菌感染选用不同的药物。
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则
诊断标准
2、抗体检测：通过检测患者血清中的特异性抗体，以确定是否发生感染。抗 体检测具有较高的特异性和灵敏性，但需要时间较长，且无法区分既往感染和现 行感染。
诊断标准
3、影像学检查：通过X线、CT、MRI等影像学检查手段，以确定感染部位、范 围及严重程度。影像学检查对于肺感染、尿路感染等具有一定的诊断价值，但早 期感染可能无明显异常表现。
3、联合治疗
（3）监测不良反应：联合治疗过程中应注意监测各药物的不良反应，及时调 整用药方案。
案例分析
案例分析
患者男性，65岁，因发热、咳嗽、咳痰伴气促入院。肺部CT显示双肺多发结 节影和斑片状影，诊断为侵袭性肺部真菌感染。根据病原学检测和影像学检查， 选用氟康唑和伊曲康唑联合治疗。治疗过程中，患者症状逐渐缓解，肺部病变明 显吸收。但治疗第7天，患者出现恶心、呕吐、肝区疼痛等不良反应，考虑为药 物副作用引起，调整用药方案后患者症状好转。
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概述
概述
医院感染是指患者在医院内发生的感染，包括住院期间发生的感染和医院内 获得但出院后发生的感染。医院感染的疾病谱非常广泛，包括细菌感染、病毒感 染、真菌感染等。医院感染的诊断对于患者的治疗和康复、医疗资源的合理利用 以及医疗质量的提高具有重要意义。
诊断标准
诊断标准
医院感染的诊断标准主要包括以下几个方面： 1、病原学检测：通过采集患者的体液、分泌物、组织等样本进行培养、检测 和鉴定，以确定感染的病原体类型。病原学检测是医院感染诊断的重要手段，但 需要一定时间，且敏感性受到多种因素的影响。
诊断标准
1、病原学检测
1、病原学检测
病原学检测是诊断侵袭性肺部真菌感染的金标准。患者痰液、支气管肺泡灌 洗液、肺组织活检等标本中，通过培养、病理学检查，发现真菌存在即可确诊。 病原学检测需注意以下几点：
儿童侵袭性肺部真菌感染诊治指南
微生物学证据
有临床诊断意义的微生物学证据: ①合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养2次以上分离到同种
真菌； ②支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性； ③合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐
球菌； ④血液标本曲霉菌半乳甘聚糖(GM）实验连续2次吸光度指数
值（GMI）>0.8或单次GMI>1.5； ⑤血液标本真菌细胞壁成分1，3-B-D葡聚糖抗原（G试验）
• 原发性免疫缺陷病: 各类原发性免疫缺陷病，尤其 是联合免疫缺陷病、细胞免疫缺陷病和慢性肉芽肿 病等
• 继发性免疫功能低下: 抗肿瘤药物导致外周血中性 粒细胞减少，长期应用广谱抗菌药物、糖皮质激素 以及其他免疫抑制剂；骨髓移植和器官移植后以及 HIV感染和其他严重病毒感染等。
• 侵入性操作: 包括血管内留置导管、留置导尿管、 气管插管或气管切开、机械通气、腹膜透析、血液 透析和胃肠外营养等。
血行感染或肺部感染发生播散者, 多呈弥 漫粟粒状阴影
肺炎曲霉菌病典型影像学表现
早期出现胸膜下密 度增高影的结节实 变影和（或）楔形 实变影、团块阴影, 病灶周围有晕轮征。
数天后肺部实变区液化、坏死, 出现空腔 阴影或新月型空气征。
肺炎隐球菌病典型影像学表现
免疫功能正常儿童: 多见结节状阴影，单发或多发， 常位于胸膜下，大小不一。 免疫功能低下儿童: 多见斑片状或大片状实变，单侧 或多侧，与其他病原学肺炎难以区别。
抗真菌常用药物适应征
真菌 药物
氟康唑
念曲 珠霉 菌菌
+-
伊曲康唑 + + 伏立康唑 + +
卡泊芬净 + + 两性霉素B + +
侵袭性肺部真菌感染的诊断标准
支气管肺泡灌洗液检查
灌洗液涂片显微镜检查
通过检查灌洗液中的真菌成分，有助于诊断肺部真菌感染。
灌洗液培养
灌洗液培养能分离培养出具体的真菌种类，提高诊断的准确性。
组织活检
经皮肺穿刺活检
通过穿刺获取肺部组织进行病理学检 查，是确诊肺部真菌感染的金标准。
胸腔镜或开胸活检
对于某些疑似病例，可能需要采用胸 腔镜或开胸手术获取肺部组织进行活 检。
血液真菌抗原检测阳性
02
通过检测血液中真菌抗原，阳性结果提示感染。
痰液或肺泡灌洗液涂片或培养阳性
03
通过涂片或培养痰液或肺泡灌洗液中的真菌，阳性结果提示感
染。
组织病理学诊断
经纤维支气管镜或胸腔镜获取肺组织 样本，病理组织学检查发现真菌菌丝 和/或孢子。
经皮肺穿刺活检获取肺组织样本，病 理组织学检查发现真菌菌丝和/或孢子 。
1 2 3
有创性
组织病理学诊断通常需要通过侵入性手段获取组 织样本，如肺穿刺活检等，具有一定的风险和创 伤性。
病理医师的判断主观性
组织病理学诊断依赖于病理医师的专业判断，具 有一定的主观性，不同医师之间可能存在诊断差 异。
病理特征的非特异性
某些真菌感染的组织病理学特征与其他感染或非 感染性疾病相似，难以区分，可能需要结合其他 检查结果进行鉴别诊断。
组织病理学诊断与鉴别
01
支气管镜检
通过支气管镜获取支气管分泌物 或肺组织样本，进行病理学检查 和真菌染色。
02
03
肺穿刺活检
鉴别诊断
对于疑似肺部真菌感染的患者， 可进行肺穿刺活检以获取组织样 本进行病理学诊断。
在诊断过程中，需排除其他可能 导致类似症状的疾病，如肺部细 菌感染、肺结核等。
侵袭性肺部真菌感染：临床诊断与治疗经验
侵袭性肺部真菌感染：临床诊断与治疗经验一、临床诊断诊断侵袭性肺部真菌感染，要掌握患者的详细病史，包括基础疾病、近期用药史、手术史、创伤史以及是否有吸入性感染源等。
这些信息对于诊断具有重要意义。
在询问病史的过程中，要特别关注患者是否有肺部基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、肺结核等。
影像学检查是诊断侵袭性肺部真菌感染的重要手段。
胸部X线、CT检查可以帮助发现肺部实变、空洞、坏死性肺炎等典型影像学表现。
然而，影像学检查并非确诊手段，需结合临床表现和其他检查结果综合判断。
实验室检查也可提供一定的诊断线索。
血常规、炎症标志物、真菌抗体等检查有助于判断感染的存在。
必要时，可行血培养、痰培养等检查，以寻找真菌病原体。
组织病理学检查是确诊侵袭性肺部真菌感染的金标准。
对于疑似肺部真菌感染的患者，可进行支气管镜检查或经皮穿刺活检，获取肺部组织进行病理学检查。
若在镜下发现真菌菌丝或孢子，可确诊为侵袭性肺部真菌感染。
二、治疗经验1. 抗真菌治疗：抗真菌药物是治疗侵袭性肺部真菌感染的关键。
根据真菌病原体种类及药物敏感试验结果，选择合适的抗真菌药物。
常见抗真菌药物包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑等。
需要注意的是，抗真菌药物的使用应遵循剂量个体化原则，以确保疗效并减少不良反应。
2. 支持治疗：侵袭性肺部真菌感染的患者往往病情严重，需给予充分的支持治疗。
包括维持水电解质平衡、纠正贫血、改善营养状况等。
还需注意维持患者呼吸功能，对于严重呼吸困难的患者，可给予氧疗、无创或有创机械通气等治疗。
3. 去除感染源：侵袭性肺部真菌感染的患者往往存在基础疾病，如糖尿病、免疫抑制等。
因此，在治疗过程中，需积极控制感染源，去除诱发真菌感染的基础因素。
4. 预防性抗真菌治疗：对于高风险患者，如骨髓移植、重症患者等，可考虑预防性抗真菌治疗。
但需注意，预防性抗真菌治疗可能增加真菌耐药的风险，需权衡利弊后作出决策。
5. 个体化治疗：侵袭性肺部真菌感染的治疗需根据患者年龄、基础疾病、药物过敏史等因素进行个体化治疗。
侵袭性肺真菌病的诊断和治疗
临床表现与转归取决于真菌的类型和机体免疫功能状态二者的相互作用。若免疫功能占优势，则肺部病变受到限制，表现为结节、纤维化；若免疫功能处于劣势，则肺部病变以化脓性炎症反应为主，向周围以及全身扩散。曲霉菌和毛霉菌容易侵犯血管，故常造成肺梗塞，出现肺坏死、肺空洞和咯血。支气管肺曲霉病还可使有过敏体质的病人出现哮喘症状。
（ ppt20-21 ）图表显示的是侵袭性曲霉病患者 CT 检查的表现，其 影像学特征几乎包括了所有的 CT 影像的特征： 结节直径≥ 1cm 的占到了 94.5% ； 晕轮征的影像占 61% 左右；实变影 30% ；还有结节影、梗塞形成、空洞性病变、空气支气管征、多发小结节影、胸腔积液、空气半月征、非特异性毛玻璃样影、心包积液等。这些影像可能是单一出现，也可能是同一张 CT 影像上多发出现。所以根据这些影像，很难确诊为肺真菌性感染。 （ ppt22 ）图片显示的 是空军总医院的张波教授总结的肺真菌病胸部 X 线表现和 CT 影像表现，非常形象，值得借鉴。
国内 20 年肺曲霉菌病临床资料汇总分析 , 回顾了 1988 ~ 2007 年国内肺曲霉菌感染的文献资料，总结了 293 例肺曲霉菌病患者的资料，结果显示，肺曲霉菌球 181 例（ 61.8% ）；侵袭性肺曲霉菌病 107 例（ 36.5% ）。肺曲霉菌病好发于有基础疾病的患者，男女 2 ： 1 ，临床表现无特异性，影像学表现多样性，误诊率高达 74.6% 。
一、侵袭性肺部真菌感染的病原学特点
（ ppt4 ）图表显示的是常见下呼吸道致病性真菌的种类。有酵母菌、霉菌、双相性真菌和类真菌等。 侵袭性真菌感染在临床上 以 ICU 、呼吸科、血液科发病率最高。其中白色念珠菌仍然是主要致病菌。深部真菌感染的病死率较一般住院患者高。有统计显示，总病死率为 21% ，真菌血症的病死率为 26% 。
重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南
定期开展宣传活动
通过宣传册、讲座等形式 ，定期开展侵袭性真菌感 染的预防宣传活动，扩大 知识普及面。
05
重症患者侵袭性真菌感染的案例分析
典型案例介绍
患者基本信息
年龄、性别、基础疾病、住院时间等。
感染症状
发热、咳嗽、呼吸困难等。
诊断过程
实验室检查、影像学检查、组织病理学诊断等。
案例分析
感染病原体
04
重症患者侵袭性真菌感染的预防
预防措施
严格控制抗生素使用
合理使用抗生素，避免长期、大量使用， 以降低菌群失调的风险。
提高免疫力
鼓励患者加强营养，适当锻炼，提高自身 免疫力，减少感染机会。
保持环境清洁
定期对病房进行清洁和消毒，保持空气流 通，减少病菌传播。
预防管理
01
02
03
建立预防制度
制定并执行针对重症患者 侵袭性真菌感染的预防管 理制度，确保各项措施得 到有效落实。
微生物学证据
血液、痰液等标本培养出真菌，或组织病 理学检查发现真菌侵犯。
诊断方法
血液培养
通过采集患者血液样本进 行真菌培养，是诊断侵袭 性真菌感染的重要手段。
痰液培养
对于疑似肺部感染的患者 ，采集痰液进行培养有助 于诊断侵袭性真菌感染。
组织病理学检查
通过活检或手术获取病变 组织，进行病理学检查， 可明确真菌侵犯的组织类
重症患者侵袭性真菌感染诊断 和治疗指南
汇报人：可编辑
2024-01-11
CONTENTS
• 引言 • 重症患者侵袭性真菌感染的诊
断 • 重症患者侵袭性真菌感染的治
疗 • 重症患者侵袭性真菌感染的预
防 • 重症患者侵袭性真菌感染的案
侵袭性肺真菌病的诊断要点
侵袭性肺真菌病的诊断要点真菌感染的诊断依据包括基础易感因素、临床表现、微生物学检查结果、组织学检查结果以及影像学检查结果。
基础易感基因：严重的皮肤屏障破坏、机体免疫力紊乱、广谱强效抗生素使用一周后、气管切开或插管2周后、深静脉置管及肠外营养2周以上，连续住院时间超过一月。
临床表现：发热，一般表现为稽留热。
患者精神状态差、意识淡漠或躁动。
可出现兴奋与抑制表现交替。
如肺部出现真菌感染，痰液为粘稠胶冻状。
食欲低下伴恶心呕吐、粘液样便。
口腔黏膜出现溃疡。
可有尿频尿急尿痛尿液浑浊。
心率增快与高体温相关。
虽然出现高热，但并没有典型的寒战期。
此类患者在采用了广谱抗生素治疗5-7天以后，发热以及其他体征无明显改善，或好转后再次出现上述症状，甚至加重。
微生物学检查：标本进行真菌镜检，在2种或2种以上标本、或同种标本连续2次检出真菌菌丝；标本进行真菌培养，2种或2种以上标本或同种标本连续2次培养分离出同种真菌。
组织学检查：为诊断侵袭性真菌感染的金标准。
活检标本发现真菌菌丝。
影像学及其他检查：肺部非原发性浸润影，实性结节影及大片状实变，无空洞。
早期肺部胸膜下密度增高的实性结节和/或楔形实变影、团块状阴影，病灶周围有晕轮征。
血行感染在肺部表现为弥散性粟粒状阴影。
血常规中中性比例降低。
血液标本中1-3-β-D葡聚糖（G试验、真菌细胞壁成分）连续两次结果阳性。
血液标本曲霉半乳甘露聚糖（GM试验）连续两次大于0.8或单次大于1.5。
符合以下两条中的一条即可确诊真菌感染：1）组织学检查结果阳性2）影像学及其他检查有两项结果为阳性糖、血液或呼吸道曲霉半乳甘露聚糖、真菌PCR。
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侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)中华内科杂志编辑委员会近年来由于造血干细胞移植(HSCT)、实体器官移植的广泛开展,高强度免疫抑制剂和大剂量化疗药物的应用以及各种导管的体内介入、留置等,临床上侵袭性肺部真菌感染(IPFI)的发病率明显上升。
IPFI也日益成为导致器官移植受者、恶性血液病和恶性肿瘤患者以及其他危重病患者的死亡原因之一。
IPFI的诊断标准与治疗原则至今尚未统一。
为了规范我国IPFI的诊断与治疗,中国侵袭性肺部真菌感染工作组经反复讨论,参照欧美国家的相关诊断与治疗指南,结合中国国情,制订出我国IPFI的诊断标准和治疗原则(草案),供国内同道在临床实践中借鉴。
诊断标准一、定义IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染,分为原发性和继发性2种类型。
引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等。
IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成。
临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素,除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。
诊断IPFI分确诊、临床诊断及拟诊3个级别。
二、确诊IPFI至少符合1项宿主因素(附录1),肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)及下列1项微生物学或组织病理学依据。
1. 霉菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出菌丝或球形体(非酵母菌的丝状真菌),并发现伴有相应的肺组织损害。
肺组织标本、胸液或血液霉菌培养阳性,但血液中的曲霉属和青霉属(除外马尼菲青霉)真菌培养阳性时需结合临床,要排除标本污染。
2. 酵母菌:肺组织标本用组织化学或细胞化学方法检出酵母菌细胞和(或)假菌丝。
肺组织标本、胸液或血液酵母菌培养阳性,或经镜检发现隐球菌。
3. 肺孢子菌:肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
三、临床诊断IPFI至少符合1项宿主因素(附录1),肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)及1项微生物学检查依据(附录3)。
四、拟诊IPFI至少符合1项宿主因素(附录1),肺部感染的1项主要或2项次要临床特征(附录2)。
IPFI的各自诊断标准可简要概括为表1。
临床处理程序与策略一、IPFI的临床处理程序原发性IPFI多见于社区获得性感染,宿主可以没有真菌感染的危险因素,临床过程相对缓和,凶险程度较低,临床处理要求尽可能在确诊后选择治疗(确诊治疗)。
继发性IPFI大多为医院获得性感染,宿主存在比较明确的真菌感染高危因素,临床过程急骤和凶险,需综合分析和判断,及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗。
根据危险因素、病情严重程度与缓急推荐处理程序见图1。
二、IPFI防治策略1. 一般预防:有宿主因素特别是HSCT者,防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节。
未发病时应注意保护环境(有条件时应入住层流室),及时处理漏水、溢水,湿式清洁病房,不用布饰家具与地毯,不布置花卉与观赏植物。
当院内有建筑施工或患者离开保护性环境时,应佩戴高保护性口罩。
一旦有IPFI发病时应加强监测,评价和改进保护性环境,消毒污染物包括房间墙壁,清除感染源。
除非出现医院感染暴发流行病例,不主张使用抗真菌药物预防。
2. 靶向预防:当艾滋病患者外周血CD4+<200/μl或出现口咽部念珠菌病时,应用复方磺胺甲唑(SMZ-TMP)预防肺孢子菌肺炎。
推荐方案:口服SMZ-TMP 2片(每片含SMZ 400 mg、 TMP 80 mg),1次/天。
疗程持续至外周血CD4+>200/μl后3个月。
当外周血CD4+<50/μl时亦可用氟康唑或伊曲康唑口服预防隐球菌病。
对异体或自体HSCT受者,推荐口服SMZ-TMP 2片,1次/天,预防性用药。
于移植前2~3周开始服药,至植入后6个月;若持续接受免疫抑制剂或慢性移植物抗宿主病患者,预防用药应予继续。
对实体器官移植受者,术后可用氟康唑100 mg/d,或伊曲康唑口服液200 mg/d,预防真菌感染,疗程视病情而定。
3. 拟诊治疗:即通常所谓经验性治疗, 应综合考虑广谱、有效、安全和效价比等因素选择抗真菌药物,参考附录4。
4. 临床诊断治疗:亦称先发治疗(Pre-emptive Therapy)。
对有宿主因素的患者开展系统性连续监测,包括每周2次胸部摄片或CT扫描或真菌培养,或真菌抗原检测。
如发现阳性结果,按临床诊断IPFI,立即开始抗真菌治疗。
药物选择参考所检测到的真菌种类而定。
5. 确诊治疗:即靶向治疗。
针对真菌种类进行特异性抗真菌治疗。
药物选择要参考药物抗菌谱、药理学特点、真菌种类、临床病情和患者耐受性等因素后选定。
常见IPFI的抗真菌治疗1. 支气管-肺念珠菌病:白念珠菌感染应用氟康唑,参考病情严重程度确定剂量。
亦可选择伊曲康唑、两性霉素B(或含脂制剂)、卡泊芬净(中国食品药品监督管理局尚未批准其用于念珠菌治疗)、伏立康唑。
目前非白念珠菌对氟康唑的耐药率有上升趋势,实验室在培养分离出念珠菌后应鉴定出菌种。
各种念珠菌感染的推荐治疗用药参见表2。
疗程视治疗反应而定,要求肺部病灶基本吸收方能停药。
2. 侵袭性肺曲霉病:传统治疗为两性霉素B(或含脂制剂)。
但目前通常选用伊曲康唑治疗,危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。
必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。
3. 肺隐球菌病:播散型肺隐球菌病或病变虽然局限,但宿主存在免疫损害时,推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶或氟康唑治疗,疗程8周至6个月,轻症患者可用两性霉素B或氟康唑400 mg, 1次/天,持续8~10周。
不伴脑膜炎的非艾滋病患者可选择伊曲康唑口服液400 mg/d,疗程视病情适当延长。
4. 肺毛霉病:目前惟一有效的治疗是两性霉素B联合氟胞嘧啶。
控制和治疗基础疾病特别是糖尿病酸中毒和中性粒细胞减少对肺毛霉病的治疗十分重要。
对于肺部局限性病变者,如能承受手术,可行外科手术治疗。
5. 肺孢子菌肺炎:(1)急性重症患者(呼吸空气时PaO2≤70 mmHg):SMZ-TMP(按SMZ 75 mg·kg-1·d-1+TMP 15 mg·kg-1·d-1)静脉滴注,分2次给药,每次滴注6~8h,疗程21d。
SMZ-TMP给药前15~30 min开始使用糖皮质激素,可口服泼尼松40 mg 2次/d,连用5d,随后40 mg/d连用5d,然后20 mg/d连用11d,或等效剂量静脉激素制剂。
另选方案为:泼尼松+克林霉素(600 mg,每8h静滴1次)+伯氨喹(含基质)30 mg/d×21d,口服(注意伯氨喹溶血不良反应);或喷他脒 4 mg·kg-1·d-1静脉滴注×21d。
(2)非急性轻中症患者(呼吸空气时PaO2 >70 mmHg): SMZ-TMP 2片,每8h 口服1次,连用21d;或氨苯砜100 mg每天1次顿服 + TMP 15 mg/kg 分3次口服,连用21d。
另选方案为:克林霉素300~450 mg、每6h 口服1次+伯氨喹(含基质)15 mg/d口服,连用21d。
附录1宿主因素:⑴外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数<0.5×109/L,且持续> 10 d;⑵体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一:①之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少(>10d);②之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗;③有侵袭性真菌感染病史;④患有艾滋病;⑤存在移植物抗宿主病的症状和体征;⑥持续应用类固醇激素3周以上;⑦有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。
附录2临床特征:主要特征:⑴侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约10~15d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征;⑵肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症。
次要特征:⑴肺部感染的症状和体征;(2)影像学出现新的肺部浸润影;(3)持续发热96 h,经积极的抗菌治疗无效。
附录3微生物学检查:⑴合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌);⑵支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性;⑶合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性;⑷支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体;⑸血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原(简称GM)(ELISA)检测连续2次阳性;⑹血液标本真菌细胞壁成分1,3-β-D葡聚糖(G试验)连续2次阳性;⑺血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。
血液标本真菌抗体测定作为疾病动态监测指标有临床意义,但不能用于早期诊断。
血液标本各种真菌PCR测定方法,包括二步法、巢式和实时PCR技术,虽然灵敏度高,但容易污染,其临床诊断价值有待进一步研究。
附录4侵袭性真菌感染(IFI)的治疗药物简述:1. 两性霉素B去氧胆酸盐及其含脂制剂: 多烯类抗真菌剂,抗真菌谱包括除土曲霉及癣菌外的多数致病真菌。
(1)适应证:可用于曲霉、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌等引起的感染。
(2)药代动力学:几乎不被肠道吸收,需要静脉给药。
血浆蛋白结合率高,可通过胎盘屏障,脑脊液的浓度低,血浆半衰期为24h,肾脏清除很慢。
(3)用法与用量:静脉给药,0.5~1 mg/kg,开始先以1~5 mg(或0.02~0.10 mg/kg)给药,视耐受情况每日或隔日增加5 mg。
避光缓慢静滴(不短于6h)。
(4)注意事项:两性霉素 B 制剂具有严重的肾脏毒性,需对患者进行严密的肾功能及血钾水平监测,应避免与其他肾毒性药物合用。
另外,应注意两性霉素B在输液中的反应,可于静滴前给予解热镇痛、抗组胺药和输液中加用小量糖皮质激素。
两性霉素B含脂制剂:目前有3种制剂,包括两性霉素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCC)[亦称两性霉素B胶质分散体 (ABCD)]和两性霉素B脂质体(L-AmB),因其分布更集中于单核-吞噬细胞系统如肝、脾和肺组织,减少了在肾组织的浓度,故肾毒性较两性霉素B 去氧胆酸盐降低。
(1)适应证:IFI的经验及确诊治疗;无法耐受两性霉素B去氧胆酸盐的患者;肾功能严重损害不能使用两性霉素B常规制剂的患者。
(2)药代动力学:非线性动力学,易在肝脏及脾脏中浓集,肾脏中则较少蓄积,清除半衰期为100~150 h。
(3)用法与用量:推荐剂量ABLC为5 mg/kg, ABCD为3~4 mg/kg, L-AmB为3~5 mg/kg。
亦主张从低剂量开始逐渐增量,缓慢滴注,如耐受性良好,滴注时间可缩短至1~2h。