癌症疼痛的评估与护理

癌症疼痛的评估与护理随着对于癌性疼痛的研究越来越深入，临床已将疼痛列为除体温、脉搏、呼吸和血压等四大生命体征以外的第五大生命体征，使它成为护理工作中应当持续观察、评估及正确给药的重要内容，护士在疼痛评估和护理中承担着重要作用。

一、癌性疼痛的护理评估疼痛评估是进行有效的疼痛控制的第一步，评估记录患者疼痛与患者疼痛控制的质量有关。

护士在与患者的交流中，通过语言沟通或观察患者的面色、体态以及各项生命体征等客观表现，判断疼痛是否存在以及疼痛的部位、性质、程度并制定相应的护理措施。

（一）癌性疼痛的评估原则疼痛评估是规范疼痛处理的最关键步骤。

在进行癌性疼痛评估时必须遵循以下原则。

1.相信患者的主诉，疼痛是患者的主观感受，评估时要相信患者的主诉。

2.全面详细地收集疼痛病史资料，包括疼痛的强度、性质、部位、开始发发作和持续时间，使其加重或缓解因素的详细描述。

3.注意患者的精神状态，分析有关的心理因素，以便做出相应的支持治疗。

4.选择简单易行的评估工具动态地进行疼痛评估。

（二）癌性疼痛的评估1.痛与镇痛的评估“痛”是各种疾病的最常见的症状，但至今对痛仍无一个客观的评价方法，无论是定性的或定量的，1979 年 Deginaar 曾论述痛包含了3 种成分，即生物学的、心理学的和哲学的含义。

一个癌症患者产生痛，在生物学上提示机体内的癌发生了，心理上由于痛觉产生在中枢形成恶性信号，改变了脑内许多化学递质的关系、工作与经济的变化，个人在社会中的地位等，甚至考虑到死的问题。

由此看来，痛是一个非常复杂的问题，要用一个简单的文字或限于一种感觉来定量评估是不可能的。

其评估的原则首先是相信患者的主诉，因为疼痛是患者的主观感觉；其次要根据患者的体征与细心观察，启发询问来证实患者所述疼痛的程度，还可询问患者现有的疼痛与过去的疼痛，如牙痛，产痛、伤痛或肌肉痉挛等相比较，也有助确定患者的疼痛程度；此外能有一个家属来核实患者的陈述，家属往往还能提供出患者的疑漏和不愿提供的制痛因素。

鉴于癌痛由多种因素组成，还需了解患者对疼痛体验的各种因素，才能正确评估痛与镇痛的效果。

这些因素，见表2．癌症疼痛原因的评估(1)躯体因素：包括①由癌症本身引起，占80％，如肿瘤压迫、浸润和转移；②与癌症治疗有关，占10％，如手术切口瘢痕、幻肢痛、化疗引起的静脉炎、放疗后局部损害等；③与癌症治疗相关，占 8％，如长期衰弱少动、便秘、肌痉挛；④与癌症无关，占8％，如骨关节炎等。

(2)社会一心理因素：包括恐惧、焦虑、抑郁、愤怒和孤独等。

3．癌症疼痛内容的评估包括客观的收集患者疼痛的情况，及针对患者主观的疼痛叙述加以辨别。

包括①疼痛的部位；②疼痛的性质；③促发和缓解因素；④ 持续时间和规律；⑤具体的起始时间；⑥伴随症状和体征；⑦对日常生活的影响；⑧对患者心理状态的影响；⑨对先前和当前镇痛治疗的反应。

4．癌症疼痛程度的评估癌症疼痛的分级标准：世界卫生组织___________将疼痛分为四级：表5.癌症疼痛疗效的评估癌症疼痛疗效的评估标准：见表二，癌性疼痛的护理诊断根据对癌痛患者的全面评估，可以做出相应护理诊断，护理诊断因人而异，癌痛患者常见的护理诊断主要有以下几种。

1.睡眠形态紊乱与疼痛未能缓解有关。

2．抑郁与疼痛不能缓解及疾病的多种综合因素相关。

3．缺乏疼痛控制知识与患者文化背景有关。

4．舒适改变与疼痛未能缓解有关。

三、癌性疼痛的护理措施根据马斯洛需求层次论，把患者现存的护理诊断排出先后顺序，提出护理目标，制定恰当的护理计划，并按计划实施相应的护理措施。

(一)准确评估。

更新观念，保证用药效果疼痛是一种主观的感受和体验，评估疼痛在很大程度上依赖医护人员与患者的交流。

应教会患者和家属使用疼痛评价方法和工具，鼓励患者尽量准确地表达疼痛的部位、强弱、性质，经过以及造成疼痛加重和减轻的因素。

医护人员应把患者主诉作为评价疼痛的原始资料，评估患者对疼痛的反应、镇痛药的效果、影响疼痛的因素等，以便制定合理的疼痛护理计划。

目前，麻醉镇痛药仍是缓解癌症疼痛的主要措施，wHO 三阶梯药物治疗方案在国际上已被广泛接受。

在正确评估疼痛分级的基础上，严格遵循该方案的基本原则予以实施，可使90％的癌症疼痛得以控制。

(二)生活护理病室宜安静，光线柔和，空气新鲜，温度适宜，保证充足睡眠，每晚睡前进行足浴，以促进睡眠。

睡眠不足，可用酸枣仁10g，夜交藤10g，煎汤于睡前1～2h 口服30～50m1，忌饮茶、咖啡。

动静结合，__ 劳逸适度，适量体育锻炼，打太极拳等。

(三)饮食护理合理搭配营养成分，多食谷类、豆类、薪鲜水果和蔬菜等无污染食品，少食腌制和熏制食品，以不偏食为要。

多食有抗癌作用的食物，如大蒜、黄豆、番茄、卷心菜、姜、甘草、胡萝卜、芹菜、青椒和全麦及糙米。

每天食盐控制在6g以下，食用猪、牛肉每天不超过100g。

（四)癌痛非传统护理随着医学模式的转变，整体观念逐步渗透到疼痛护理的工作中，大部分患者主动接受一些非传统疼痛护理措施。

其中包括替代疗法和补充疗法。

1．替代疗法(非常疗法) 即使用冷敷、热敷、针灸、按摩、低频刺激、皮肤电刺激等疗法替代以往常规的药物镇痛方法。

2．补充疗法指将意象转移、音乐、松弛、体位保护等常规的镇痛方法联合使用，增强常规方法的镇痛效果。

3．坚持镇痛标准要求即达到夜问无痛睡眠，白天生活、活动不痛。

4．减少护理操作中不必要的疼痛护理工作一切以患者为中心，应合理安排治疗时间，采取无痛注射技术，减轻患者疼痛。

(五)治疗措施中的护理荣伟华等对35 例骨转移癌患者应用放射性核素153Sm—ED"rMF’(153 钐一乙二铵四甲基磷酸)治疗骨转移，其缓解疼痛总有效率为94．3％，在改善生命质量、减少新的骨转移灶发生等方面都有很大的优势。

陈春娜等对57 例晚期消化道恶性肿瘤中度疼痛观察其疗效、安全性及患者的生活质量情况，探讨晚期消化道癌痛更有效的治疗及护理措施。

结果发现，疼痛缓解率达到100％，通过适当的护理及对症处理后症状均消失，患者总体生活质量明显提高。

(六)给药方法的护理1．口服给药疼痛患者首选口服给药，重度癌症疼痛治疗的代表药是__________吗啡，口服控释片时必须注意整片吞服，不能嚼碎或者截开，否则会破坏药物吸收和分布，影响疗效。

护士必须向患者及家属讲解药物的性能，强调按时服药以维持有效血药浓度。

一旦患者不能口服药物时，可考虑直肠给药或经皮给药的方法。

2．直肠给药直肠给药要求无粪便，建议适当清洁灌肠。

硫酸吗啡控释片应该整片使用，否则会影响药物释放而发生药物过量。

对脱水患者，其直肠黏膜干燥，可用注射器或者灌肠器注入5～10ml 温水，使直肠黏膜湿润。

3．皮肤给药临床上常用芬太尼透皮贴剂可以72h 有效持久控制疼痛，无付伤，简便，不用口服，对吞咽困难以及胃肠反应严重的患者更加适用。

芬太尼透皮贴剂一般情况下，贴膜贴在胸前，用一贴以上的芬太尼透皮贴剂，但不可在同一部位连续贴2 次，以免引起皮肤损伤。

如果芬太尼透皮贴剂正确地粘贴在皮肤上，还可以进行洗澡，甚至游泳等活动。

但要注意不要揉搓或者过度活动粘贴膜的部位．4．患者自控给药(PCA) 即用一个数字电子仪控制的注药泵，患者按动按钮就可启动系统，将备好的镇痛药经静脉套管注入体内。

常用静脉PEA、硬膜外PCA、皮下PCA。

护士应注意观察穿刺部位有无渗出，告诉患者活动时不要牵拉PCA 泵的管道，防止将导管从体内拔出。

5．其他静脉给药、舌下含化、硬膜外给药等作为特殊给药方法也有不同性质癌痛的适应证。

现已明确提出哌替啶皮下或肌内注射时，因其代谢产物去甲哌替啶具有毒性，要求癌症患者避免使用。

’(七}麻醉性镇痛药护理1．在使用期间，密切观察镇痛效果与不良反应，达不到镇痛效果时及时与医生联系调整用药剂量。

2．应该严格按照麻醉药品管理条例的规定保管和使用本类药物。

3．反复用药要注意掌握用药间隔时间；静脉给药时，要注意慢速注入，防止呼吸抑制等不良反应。

l4．用药过程密切观察患者依赖性和耐受性的发生，并注意观察有无早期中毒症状，例如呼吸抑制(10～12／mln)，瞳孔缩小等应及时停药并报告医生并配合处理．(八)阿片类药物常见不良反应的护理晚期癌症患者常用阿片类药物镇痛，因患者对于阿片类药物的反应个体差异大，所以护理中应注意观察不良反应，通过护理措施加以防治。

1．恶心、呕吐有2／3 使用阿片类镇痛药的患者出现恶心、呕吐，可在应用阿片类药物前遵医嘱口服多潘立酮lomg，必要时给予甲氧氯普胺10～20mg肌内注射，维生素B200mg或恩丹西酮8mg静脉滴注。

研究显示，使用阿片类药物的患者约有63％出现不良反应，其中使用即释剂型最常见的不良反应为恶心、呕吐占78％，使用缓释剂型最常见的不良反应是便秘占64％。

2．便秘便秘是使用阿片类药物最常见且顽圊的不良反应，发生率为90％～100％，所以护士要鼓励患者多饮水，多吃蔬菜、水果和适量的粗粮等富含纤维素的食物；鼓励患者尽可能起床活动及生活自理，养成定时排便的习惯。

轻度便秘可通过调整饮食、口服缓泻药治疗，重度便秘酌情行少量、低压清洁灌肠。

3．呼吸抑制呼吸抑制是妨碍患者足量使用阿片类药物的主要障碍之一。

在首次使用阿片类药物及增加药物剂量时应加强病情观察。

应该注意的是当使用其他方法使疼痛缓解，不及时减少阿片类药物剂量，很可能导致呼吸抑制，因此，加强对呼吸功能的观察非常重要。

4．尿潴留有前列腺增生的老年男性患者应用阿片类药物时易发生尿潴留，一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留，诱导排尿对部分患者有效，必要时留置导尿。

5．急性中毒长期服用阿片类药物很少出现中毒反应，从未用过阿片类药物的患者当注射吗啡超过30mg 时会出现急性中毒症状，如昏迷、呼吸减慢、血压下降、瞳孔缩小等。

应做好护理观察，一旦出现急性中毒，积极采取相应措施。

(九)癌症疼痛的心理护理在癌痛患者均有不同程度的心理障碍。

中医学十分重视精神与疾病的关系提出七情与疾病的关系，即“喜伤心、怒伤肝、忧伤脾、恐伤肾”。

疼痛可引起忧郁，忧郁引起或加重疼痛。

护理人员应针对患者的不同年龄、性格、职业、学历、社会地位、疼痛经验、应对方式等采取个性化心理护理。

有调查显示，经个性化心理护理后，增加了镇痛治疗的顺应性，提高了镇痛效果，疼痛缓解度明显提高。

1.心理暗示与诱导镇痛暗示疗法在治疗与控制疼痛中起着不可忽视的作用。

研究发现：单纯言语暗示35％的患者疼痛减轻，相比之下，不加任何暗示而使用强效镇痛药时。

显效者只有54％。

护士可利用自己职业的优势、环境优势，根据患者的不同，采用不同的暗示疗法。

通过含蓄、间接的多种方式，对患者的心理和行为产生有效的暗示作用，调整患者的情绪反应。

诱导想象疗法就是通过护理人员的诱导让患者想象～些已往经历过的、令人欢愉的事情和场面，以此来减轻或缓解患者的疼痛。