脊柱四肢手术的麻醉

臂丛神经阻滞可发生同侧膈神经麻痹，
使肺功能下降25%，故术前有严重肺
疾患病人应慎用臂丛阻滞。
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断肢（指）再植术的麻醉
断肢（指）再植术病人及手术特点
➢ 术前要补充血容量，给予适量镇静
镇痛药。要求麻醉止痛完全，肌松良好， 手术野绝对平静。
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➢ 在吻合小血管时需全身肝素化，术
中肝素用量一般为1m前评估：主要是为发现并存的心肺疾
患和病变程度。应检查有无神经功能缺 陷，还应了解有无气管插管困难。
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➢麻醉处理：应考虑包括手术体位、手术时间较
长，血液和液体的替代治疗，还应注意维护脊 髓功能的完整，防治静脉气栓，以及应用控制 性降压技术以减少失血。麻醉期间给予适当监 测和保持静脉畅通十分重要。
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脊柱侧弯
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➢呼吸功能：
呼吸功能改变主要为通气/血流比例失调 导致低氧血症。然而随着年龄增长，由 于代偿功能下降，而出现二氧化碳分压 升高，长期低氧血症、高二氧化碳分压， 使肺血管收缩，导致肺血管不可逆性改 变和肺动脉高压。
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➢ 心血管功能 ：右心室肥厚，肺血管发
生高血压性改变。还可伴有先天性心脏 疾患。
以适当液体补充，且逐渐改变体位有助
于防止低血压。
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麻醉处理
多数脊椎手术还是主张选用全麻，尤 其是颈部、胸部手术。此外全麻能很好 维持气道通畅，病人易于接受，可用于 时间较长的手术。对于合并神经肌肉疾 病病人，应避免应用琥珀胆碱。
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脊柱再次手术的椎管内麻醉
接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相
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脊髓外伤的病理生理及治疗
➢ 气管插管：急性颈椎损伤最主要的
死亡原因是呼吸衰竭。
➢ 外科处理：在可能的情况下，应在
确定病人上、下肢随意运动的前提下 进行静脉置管、全麻诱导、气管插管 和摆放体位。
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➢ 维护脊髓完整：应维持良好的脊髓供血，应
避免过度通气，应用神经生理监测。
➢ 呼吸功能支持 ➢ 心血管功能支持：损伤部位以下的交感性血
➢ 应注意患肢保温，必要时应用罂粟
碱等血管扩张药，椎管内麻醉具有阻 滞交感神经作用，在阻滞范围内血管 扩张。
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脊柱手术的麻醉
脊髓外伤病人的麻醉
➢脊髓外伤约一半发生于颈椎水平，对疑
有脊髓损伤的病人应快速检查神经系统 功能，同时应立即检查有无呼吸功能不 全、气道梗阻肋骨骨折、胸部和颌面部 外伤。
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神经刺激器定位
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坐骨神经阻滞
垂直皮肤进h针诱出腓肠肌收缩 12
腰丛阻滞
患者屈膝侧卧位， 以第4腰椎棘突旁开4-
患侧在上
h 5cm即为穿刺点 13
➢对于手术时间长，手术复杂及创伤大
的手术，宜在全麻下施行。颈胸椎手
术中呼吸管理困难或呼吸异常者，应
选用全麻。对术前存在臂丛神经功能
损害的病人不主张选用臂丛神经阻滞。
第二十五章 脊柱、四肢手术的 麻醉
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教学要求
1、掌握脊椎、四肢手术病人的麻醉特点。 2、了解常见脊椎、四肢手术的常用麻醉方法、
麻醉管理。 3、熟悉脊髓外伤病人的麻醉处理。
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重点／难点
1、脊椎、四肢手术病人的麻醉特点； 2、脊髓外伤病人的麻醉处理．
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麻醉特点
可见于各个年龄阶段。 失血量大，常需自体血回输。 有时需监测脊髓功能。 注意手术体位，既为手术创造良好条件，
对禁忌证
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课堂小结
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择
一、 麻醉前病情评估
二、 麻醉选择
第三节 四肢手术麻醉
一、 上肢和肩部手术的麻醉
二、 下肢手术的麻醉
三、 断肢（指）再植术的麻醉
第四节 脊柱手术的麻醉
一、 脊髓外伤
二、 脊柱侧弯
➢失血：减少出血和输血的措施包括合适体位、
术中自体血回收、行控制性低血压术、术中血
液稀释等。
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➢静脉气栓：是脊柱手术严重并
发症之一，表现为无法解释的 低血压、呼气末氮气水平升高。 早期诊断和处理可提高存活率。
➢脊髓功能监测：截瘫是脊柱手
术最严重的并发症，常用唤醒 试验和神经生理功能监测。
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麻醉方法的选择
➢ 局部麻醉 ➢ 神经阻滞 ➢ 椎管内麻醉 ➢ 全麻
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四肢手术的麻醉
上肢手术
多数能在区域神经阻滞下完成，肘部以 下手术选用腋路法臂丛神经阻滞 ，上臂或肩 部手术选用肌间沟臂丛神经阻滞和／或颈丛 神经阻滞。
个别可在尺神经、桡神经、正中神经神 经阻滞下完成。
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对于手术时间长，双上肢同时手术或 双上肢显微外科手术，可选高位连硬外阻 滞。
又避免发生潜在性损伤。
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麻醉特点
应时刻注意防治严重并发症：深
静脉血栓、脂肪栓塞、肺梗塞、骨粘 合剂反应。
该类病人术后早期活动和功能锻
炼十分重要，从而对麻醉选择及术后 良好的镇痛提出要求。
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麻醉前评估与麻醉选择
麻醉前病情评估 ➢高龄病人 ➢冠心病病人 ➢类风湿性关节炎 ➢脊柱、四肢创伤病人需紧急处理 ➢术前评估还应包括对病人气道进行评估与分级， ➢麻醉前应了解病人的麻醉史和家族史
三、 退行性脊柱疾患
四、 脊柱再次手术的椎h 管内麻醉
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重点／难点
管张力丧失
➢ 避免应用琥珀胆碱：在损伤后48h内应用琥
珀胆碱是安全的。在脊髓损伤后4周至5个月 血清钾升高最为明显。
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➢控制体温：脊髓损伤平面以下体温变化
与交感张力分离，导致体温随环境温度 而变化。
➢自主反射增强：表现特征为严重的阵发
性高血压、心动过缓、心律失常，损害 平面以下的皮肤血管收缩，损害平面以 上的皮肤血管扩张 。
退行性脊柱疾患术的麻醉
椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱
等均为退行性脊椎病，有些可以同时发 生，从而加速了神经系统症状的发生。
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体位：颈部椎板切除术病人手术应检查
颈部活动情况。
应用坐位行颈部椎板切除术的比例逐渐
增多，坐位手术的缺点为静脉气栓的危 险性增加。
坐位手术病人应防止神经、皮肤损伤。
注意颈部过度前屈可阻塞气道。给病人
操作要稳，用药浓度宜低，量宜小避 免发生严重的呼吸或循环的抑制。
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下肢及腰椎手术
➢ 腰麻具有起效快、镇痛完善、肌 松
良好的优点。但麻醉维持时间短。
➢ 连硬外具有镇痛完善，减少失血量，
降低深静脉血栓和肺栓塞的发生率的 优点。
➢ 还可选择股神经阻滞、坐骨神经阻
滞、趾神经阻滞。
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超声定位腰丛神经