最新脊柱四肢手术的麻醉
脊柱四肢手术的麻醉PPT精品医学课件
多普勒血流仪器检查吻合口血流
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（2）麻醉选择 上肢（指头）再植术 — 臂丛/连续臂丛阻滞 断肢位置达上臂上1/3再植术 — C7～T1硬膜外阻滞 下肢断肢再植术 — 腰硬联合阻滞 伴多处创伤/休克的断肢再植术 — 全身麻醉
垂直进针
1％利多卡因或0.5％罗哌卡 因10ml
2、下肢手术的麻醉 下肢手术麻醉方法
椎管内麻醉优选 — 减少失血量 — 降低深静脉栓塞发生率 — 减低肺栓塞发生率 — 有利于实施PCEA
全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多 处复合伤的病人
较少采用周围神经阻滞麻醉 股骨颈骨折内固定术的麻醉
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二、麻醉前病情评估与麻醉选择
病情评估 充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？ 老龄病人 充分调理 冠心病病人 了解其类型、严重程度、心功能情况 心肌梗塞需6个月后再行择期手术 高血压病人 不必一定降到正常水平 高血压药物可用至手术当日 骨关节畸形病人 ― 是否存在困难气道？ ― 是否存在强迫体位？
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脊髓功能监测 — SEP — MEP — 唤醒试验
控制出血 ➢ 控制性降压 ➢ 自体血回输（术前自体储血 术中自体血回输） ➢ 血液稀释 ➢ 合理应用止血药
警惕静脉气栓 ➢ 无法解释的低血压 ➢ PETCO2↑ ➢ 处理 — 立即用N.S覆盖 — 立即停用笑气 — 心肺复苏
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四、脊柱手术的麻醉
麻醉特点 — 老年居多 80％ — 术前低血容量 — 术前血液高凝
麻醉中应注意的问题 — 维持循环稳定 — 适当进行血液稀释 — 肺栓塞意外的处理
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全髋关节置换术的麻醉 麻醉特点 — 活动能力受限 — 常合并内科疾病 — 手术创伤大，失血多 — 常应用骨粘合剂如骨水泥 — 体位通常采用侧卧位 — 合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管 插管难度 麻醉中应注意的问题 — 椎管内穿刺可能困难 — 全身麻醉可能插管困难 — 防止侧卧位导致的神经压迫性损伤 — 防止骨水泥所致的心跳骤停 — 维持循环稳定 — 实施有创监测和血气分析
见习 第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉 讲义
第二十三章脊柱、四肢手术的麻醉
科目：临床麻醉学任课老师：罗向红授课对象：麻醉学专业五年制实习时数：4学时（200分钟）实习课题：腹部手术麻醉观摩及病例讨论
目的要求：１、了解脊柱、四肢手术的一般过程
２、掌握脊柱、四肢手术的麻醉选择及实施
３、掌握脊柱、四肢手术麻醉处理特点
讲解内容及时间分配
（一）入手术室的注意事项（１０分钟）
（二）实习前讲解（３０分钟）温习理论：椎管内麻醉穿刺点的选择、麻醉平面的控制（举两个实例）；脊柱及四肢手术的麻醉特点。
（三）手术观摩（现场直播或录象）及现场讲解（120分钟）实时讲解麻醉及手术步骤（四）具体病例讨论（４０分钟）
实习重点及难点
１、脊柱及四肢手术的特点
2、唤醒实验
思考题
１、颈椎手术患者麻醉时应注意什么？
２、断指再植手术麻醉时应注意什么？
３、何谓唤醒实验？它的临床意义是什么？。
成人脊柱手术的麻醉
成人脊柱手术的麻醉成人脊柱手术的种类很多，损伤后或脊柱肿瘤病人的脊柱固定术、脊柱侧凸矫形术等脊柱大手术的麻醉对麻醉医生是一个挑战。
许多在20年前因为技术原因无法实施的手术，现在已变得越来越普遍，但这些病人术前大都存在严重的心肺合并症，其气道管理也相当困难，以及冗长的手术时间及大量的失血对病人的影响、术后的镇痛等都值得人们探讨。
术中脊髓节段功能检测技术的进步使该类病人术后神经并发症的发生率大大降低，麻醉医生在利用这些检测技术方面扮演着重要的角色。
脊柱手术的种类很多，无论成人或婴幼儿，都可能以择期或急症的形式行脊柱手术。
脊柱手术的原发病大致可分为五类：创伤，如脊柱不稳定性骨折；感染，如椎管脓肿；恶性病变（转移或原发疾病伴有脊柱不稳定、疼痛、及神经并发症等症状）；先天或自发性疾病，如脊柱侧凸；脊柱退行性疾病。
2001-2002一年间英国实施了25000例脊柱手术。
[112]手术部位可位于脊柱从颈段至腰骶段的任何部位。
既有椎间盘镜下椎间盘切除术等小手术也有涉及多个椎管节段伴有大量失血的大手术。
骨切开术是解除局部压迫的手术，内固定术是在损伤脊柱部位的上下加固定钢板等器械，而对于脊柱侧凸病人则实行涉及多个脊椎阶段的骨分离术。
手术可以经前路、后路或术中改变病人的体位，一般伴有大量的失血。
这类手术对麻醉医师的挑战是术中利用各种脊髓功能检测技术在保证对脑和脊髓组织氧供的基础上提供最佳的手术条件。
病理生理脊柱侧凸脊柱侧凸指脊柱向侧面弯曲及旋转的畸形，发病率约为4%。
[98]约70%病人为先天性，男女比例为1：4（表1）。
通常在脊椎胸段Cobb角大于50。
或腰段Cobb角大于40。
时需要手术。
手术的目的是阻止病变的进程或至少部分的纠正脊柱的畸形，以避免心肺功能的进一步恶化。
如任其发展，病变一般进展迅速，在病人四五十岁时就会因肺动脉高压、右心衰竭或呼吸衰竭等并发症而对病人的生命造成威胁。
[85]自发性（70%）先天性脊髓或椎管发育异常神经肌肉疾病（15%）神经性：脑瘫脊髓空洞症小儿麻痹后遗症肌源性：肌营养不良多发性神经纤维瘤Friedrich’共济失调间叶组织疾病类风湿性关节炎马凡氏综合症代谢性骨病骨质疏松症佩吉特病（OI）肿瘤原发或继发脊柱肿瘤创伤或手术骨折化疗后术后感染结核骨髓炎表１脊柱侧凸常见病因（摘自Kafer[49]<Anaesthesia>）肌病肌营养不良和中枢性麻癖是脊柱侧凸的重要病因。
重医大临床麻醉学习题及答案25脊柱、四肢手术的麻醉
第二十五章脊柱、四肢手术的麻醉
一、填空题：
1.脊柱、四肢病人除了掌握一般麻醉管理原则外，还应特别注意严重并发症的发生，包括、、、等。
2.脊髓功能监测包括用和监测来替代传统的唤醒实验。
二、选择题：
1.骨科手术病人术后死亡的主要原因（）
A.深静脉血栓脱落造成肺栓塞
B.失血性休克
C.术后镇痛造成呼吸抑制
D.严重心律失常
E.严重的应激反应
2.颈椎骨折合并高位截瘫病人的麻醉，哪项不正确（）
A.麻醉诱导或术中均须维持头部稳定
B.常存在气管反射异常，刺激气管后易出现心动过速
C.心血管代偿能力减退，体位改变可造成严重低血压
D.保证呼吸道通畅和维持有效通气是首要问题
E.麻醉方法首选全麻
3.骨盆骨折最危险的并发症是（）
A.骨盆腔内出血
B.膀胱破裂
C.尿道出血
D.骶丛神经损伤
E.直肠损伤
三、问答题：
1.急性高颈髓损伤病人麻醉操作中应该注意那些事项？
<参考答案>
一、填空题
1.脂肪栓塞肺栓塞深静脉血栓骨粘合剂反应
2.躯体感觉诱发电位运动诱发电位
二、选择题
1.A
2.B
3.A
三、问答题
1.答：（1）急性高颈髓损伤常伴颈椎不稳定，气管插管中不能将头过伸，保持术前自然头位，采用轴向牵引，绝对禁止头过伸；当气管插管困难时，应采用纤支镜插管；（2）麻醉与手术中搬动病人时需按脊髓损伤病人移动的操作常规执行，否则若让患者头部任意下垂可造成颈椎脱位、椎间盘破裂、脱出，甚至高位截瘫。
脊柱手术麻醉管理
原因：手术刺激、药物反应、体位变化等
预防措施：密切监测血压，及时调整麻醉药物和输液速度
处理方法：根据血压波动情况，采取相应的治疗措施，如使用降压药或升压药等
影响：可能导致脑卒中、心肌梗死等严重并发症
神经损伤Biblioteka 3241
脊髓损伤：可能导致瘫痪、感觉障碍、大小便失禁等
神经干损伤：可能导致相应神经支配区域的感觉、运动功能障碍
注意事项：根据患者病情和手术类型选择合适的复合麻醉方法，并密切监测患者生命体征
2
麻醉风险
呼吸抑制
原因：麻醉药物、手术操作、患者自身因素等
症状：呼吸频率降低、呼吸幅度减小、血氧饱和度下降等
预防：选择合适的麻醉药物、密切监测患者呼吸情况、保持呼吸道通畅等
处理：及时调整麻醉药物剂量、辅助通气、使用呼吸兴奋剂等
神经根损伤：可能导致疼痛、麻木、肌力下降等
神经丛损伤：可能导致相应区域的感觉、运动功能障碍
3
麻醉管理策略
术前评估
01
患者病史：了解患者的疾病史、手术史、过敏史等
03
心理状态：关注患者的心理状态，减轻其焦虑和恐惧
05
手术计划：了解手术方式、时间、麻醉方式等，制定合适的麻醉方案
02
身体状况：评估患者的心肺功能、肝肾功能等
脊柱手术麻醉管理
演讲人
01.
麻醉方法
02.
03.
目录
麻醉风险
麻醉管理策略
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麻醉方法
全身麻醉
01
麻醉方式：通过静脉或吸入麻醉药物，使患者失去意识
02
优点：手术过程中患者无痛感，便于手术操作
03
缺点：可能导致呼吸抑制、血压下降等并发症
骨科手术的常用麻醉方法
骨科手术的常用麻醉方法:椎管内的麻醉，最常见的有腰麻，还有硬膜外麻醉。
那么这种来说又是俗称的半身麻醉，就麻醉平面以下这种运动感觉完全的消失。
那么常见的用于一些下肢的膝关节手术、踝关节手术等等，包括一些骨折、关节置换等等。
那么最后一种就是全身麻醉，那么全身麻醉主要是通过一些药物作用于中枢神经系统，使得全身的感觉运动完全的消失，达到这种我们手术的要求。
那么全麻的优点就是便于管理，那么本身来说呼吸机能够支持，全身麻醉也比较充分，那么适合于全身的各类骨科手术，比如说颈椎手术、腰椎手术、脊柱手术，还有一些四肢肿瘤手术、骨盆肿瘤手术等等。
那么总体来看，麻醉方式的选择主要是依据手术的方式、患者的年龄、患者的一般状况、手术的要求等等综合来决定。
脊柱、四肢手术的麻醉
麻醉选择
脊柱、四肢手术可以在区域阻滞或全麻下完 成。对于有区域阻滞禁忌证或不愿行区域阻 滞的病人可选择全身麻醉。许多脊柱、四肢 手术均可以在区域阻滞麻醉下完成，区域阻 滞麻醉可以提供无痛和肌松弛，给予静脉辅 助用药可提供术中轻度镇静和遗忘。
Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice
Limbs anesthesia 四肢手术麻醉
区域阻滞麻醉是上肢手术理想的麻醉选择。 周围神经阻滞除可提供手术麻醉外，还可用 于治疗和防止反射性交感神经萎缩综合征。 应用连续置管法可提供术后镇痛、使肢体术 后早期活动。手术前应检查是否存在神经功 能受损，选择恰当的区域阻滞方法和局麻药， 小心摆放病人体位；局麻药的选择依据手术 时间长短、感觉和（或）运动神经所需阻滞 的程度而定。
Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice
2．冠心病病人 此类病人当并发心肌梗死 时，选择性手术虽不一定要推迟至心梗6个月 后进行，但也应根据心功能情况选择恰当时 机，以降低再发生心梗的危险。对不稳定性 心绞痛病人术前应进行适当检查，了解冠脉 病变部位、范围及治疗措施，抗心纹痛药应 持续用至手术前，术中应用硝酸酯类药物改 善冠脉灌流，用β-受体阻滞剂控制心率。
Preanesthetic evaluation and anaesthesia choice
4.脊柱、四肢创伤病人需紧急处理。由于疼
痛和应用吗啡类镇痛药可导致胃排空延迟，
麻醉处理时应视为饱胃病人。对于不稳定性
颈椎损伤病人，处理时需格外小心，控制好
气道，防止加重损伤。该类病人如合并多处
伤、大量失血，则增加了治疗的复杂性。
全脊柱麻醉应急预案
一、背景全脊柱麻醉是外科手术中常用的一种麻醉方式，由于麻醉区域涉及整个脊柱，因此风险相对较高。
为保障患者手术安全，预防和应对可能出现的麻醉意外，特制定本预案。
二、预案目标1. 确保患者在全脊柱麻醉过程中的安全；2. 及时发现并处理麻醉过程中可能出现的意外情况；3. 保障手术室工作人员的生命安全。
三、组织机构1. 预案实施小组：由麻醉科主任任组长，麻醉科医师、护士、手术室护士等组成；2. 应急抢救小组：由麻醉科主任任组长，麻醉科医师、护士、手术室护士、外科医师等组成。
四、预案内容1. 麻醉前评估（1）详细询问患者病史，了解患者全身状况；（2）评估患者心肺功能、神经系统功能；（3）检查患者脊柱情况，了解脊柱侧弯、畸形等可能影响麻醉的风险因素；（4）对高危患者进行特殊评估，如高龄、心功能不全、高血压等。
2. 麻醉操作（1）严格执行无菌操作，防止感染；（2）根据患者具体情况选择合适的麻醉药物和剂量；（3）密切观察患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、体温等；（4）做好术中监测，包括心电图、血氧饱和度、血压、心率等。
3. 意外情况处理（1）呼吸抑制：立即给予面罩吸氧，必要时行气管插管、呼吸机辅助呼吸；（2）循环衰竭：立即给予静脉输液、心脏按压、血管活性药物等；（3）神经损伤：立即停止麻醉操作，密切观察患者神经功能，必要时进行神经功能评估；（4）过敏反应：立即给予抗过敏药物，如肾上腺素、地塞米松等，必要时进行休克抢救；（5）血压异常：根据血压情况给予相应的药物治疗，如血管活性药物、利尿剂等。
4. 术后处理（1）术后密切观察患者生命体征，如心率、血压、呼吸、体温等；（2）及时处理术后并发症，如恶心、呕吐、疼痛等；（3）做好术后随访，了解患者恢复情况。
五、预案实施1. 定期组织麻醉科医师、护士进行应急预案培训，提高应对能力；2. 定期进行应急预案演练，检验预案的可行性和有效性；3. 加强与外科、手术室等科室的沟通与协作，确保预案顺利实施。
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2、注意事项
1> 多主张椎管内麻醉.
2> 对失血和麻醉耐受力差,易发生低血压, 应注意补充血容量.
3> 对肺功能障碍或椎管麻醉禁忌者,选用 全麻.必要时术后ICU机械通气.
4>加强循环功能监测，常规ECG.SPO2。血 压。尿量，必要时直接动脉压，CVP、动 脉血气。
股骨颈骨折：
1、特点
1> 多 发 生 与 老 年 人 ,60 岁 以 上 者 占 约 80%.
2> 因创伤引起的血肿，局部水肿及入量不 足，是导致术前低血容量的主要原因。
3> 对创伤的应激反应可引起血液流变学的 改变，血液多呈高凝状态。
2、注意事项
1> 多主张在连硬外阻滞下手术，镇痛好、失血少. 并减少术后深静脉血栓发生率及术后镇痛，全麻术 后发生低氧血症及肺部并发症者较多.
水肿及低氧血症，意识障碍昏迷。 病理改变：脂肪从骨髓中释放，使血液中游离脂肪酸增加并累
及肺和脑血管。毛细血管内皮细胞破坏使毛细血管渗透性增加 至肺水肿和脑水肿（血浆中游离脂肪酸对型细胞损伤） 治 疗： 防治低氧血症、保持循环功能稳定
肺栓塞
发 生 率：主要在全关节置换术后3.5% 发生时间：多于术后，偶有麻醉期间
2> 避免发生低血压,适当血液稀释降低血液粘滞度, 有利修复组织的血运.
3>为防止移植血管痉挛,尽量避免使用血管收缩药 和防止发生低温.
４> 注意创伤病人的监测和处理.
5〉抗感染和抗凝是术后处理的重要环节
三、脊柱手术的麻醉
一、脊髓外伤病人的麻醉
1，特点 1〉约一半发生于颈椎水平，通过对受伤机制的了解和对病人
酸血症 3、最终发生肺动脉高压
二、心功能改变：
常伴右心室肥大：继发于肺功能改变，需慎重 补液，防止右心衰
先心病：二尖瓣脱垂，主动脉缩窄等 三、其它系统性疾病 肌营养不良：肌无力，影响呼吸 Mafan综合征：瓣膜病变，主动脉瘤等 恶性高热
骶丛
骶丛主要支配下肢的背侧。
腰丛阻滞
患者屈膝侧卧位，患侧在上
以第4腰椎棘突旁开4-5cm即为穿刺点
适应症：
下肢手术麻醉。 腹股沟部及大腿、小腿、足前侧皮肤疼痛治 疗和术后镇痛。
坐骨神经阻滞
垂直皮肤进针诱出腓肠肌收缩
适应症：
用于不需止血带的小腿下部和足（非隐神经 支配区域）手术。
超声定位腰丛神经
来
源：下肢深静脉
临床表现：症 状：剧烈胸痛、咳嗽、血压下降， 心率减慢，甚至心跳骤停；呼吸窘迫，低氧血症。
血 气：低氧、低CO2血症 心电图：右心扩大、房颤心律
治
疗：气管内插管、氧疗，维持循环
骨粘合剂的反应
病因与单体的吸收有关。单体有扩张血管和直接 心肌抑制作用，引起血压降低。假体置入时，可因 压力使气体，脂肪或骨髓进入循环而引起肺栓塞。 过敏致低血压甚至心跳骤停
检查，可初步判断损伤水平，CT，MRI等辅助检查可确定损伤 类型及程度，尽快确诊。 2〉多出现呼吸肌或肋间肌麻痹，导致无力呼吸或通气减少， 随时发生呼吸衰竭及死亡。 3〉早期血压可升高，但随即表现低血压心动过缓，心律失常。 4〉常合并有颌面，胸，腹部及气道损伤。 5〉通气功能异常导致呼酸。截瘫病人的肢体呈变温状态。高 钾血症出现在损伤72小时后。
脊柱四肢手术的麻醉
第一节 麻醉特点
可见于任何年龄 失血量大，常需自体血回输 有时需监测脊髓功能 注意手术体位 应时刻注意防治严重并发症：脂肪栓塞、肺
梗塞、骨粘合剂反应
脂肪栓塞
发 生 率： 长管状骨和严重创伤为1%~5% 骨盆粉碎性骨折为5%~10%
发生时间：骨折12h以后及术中或术后数天 临床表现：呼吸和中枢神经功能障碍：突然呼吸困难，肺间质
2，注意事项
1〉术前必须详细了解病情特点，做好术前病情评 估。
2〉麻醉方法首选全麻，麻醉诱导选保留自主呼吸 或快诱导。麻醉药选短效的为主以防止对呼吸功能 干扰。慎用琥珀胆碱，选非去极化类肌松药。
3〉麻醉操作及搬动病人时，避免脊髓再损伤。 4〉维持稳定的循环功能，为保证脊髓的灌注，舒
张压不应低于70mmHg。避免过度通气致paco2 严重降低而减少脊髓血流。 5〉控制体温 注意保暖。
第四节 常见手术的麻醉处理 一、四肢及关节手术的麻醉
全髋关节置换术：
1、特点
1> 手术创伤大、失血量多。 2> 多为老年人。 3> 长期服用激素或其他药物，有可能发生肾上腺
皮质功能低下或其他药物相互作用。 4> 合并类风关或强直脊椎炎者，可增加麻醉穿刺
或插管的困难。 5> 术中骨粘合剂的应用，可能引起低血压。
神经刺激器定位
二、四肢显微外科手术的麻醉
1、特点 1>手术时间长,操作精细,
要求麻醉平稳,镇痛完善. 2>断指、肢再植者多为创伤
病人,常合并多处伤,因而应 注意对全身的检查和处理. 3> 术中常用抗凝药 4〉由于创伤刺激和防御反应及寒冷，可发生血管 痉挛
2、注意事项
1>大多数可在阻滞麻醉下手术,连续臂丛或连硬外, 术后既可镇痛,又可防止吻合血管痉挛.对于手术范 围广,复合伤及不能配合者全麻.
二、脊柱侧凸
脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉
特点： 1> 可发生于任何年龄，小儿多见。 2> 引起胸廓变形，可损害心肺功能。 3> 可能合并其它先天性疾患。 4> 术中要求监测脊髓功能。 5> 俯卧位 6> 创伤大，出血多
脊椎侧凸畸型矫正术的麻醉危险因素
一、肺功能改变： 1、肺功能早期以限制性通气障碍为主 2、年龄增长，代偿低氧机制减弱，出现高碳
预防与治疗：置入骨水泥前要补足血容量、填入 骨水泥前吸入高浓度的氧，必要时用血管活性药物，
控制出血
骨手术创面渗血较多且不易止血如锥体切除失血量 可达5000~6000ml
采取的措施：至少开放两条静脉，监测 BP、CVP和尿量以指导输 血输液
四肢手术：用止血带 并发症: 神经 循环
脊柱手术：控制性降压、自体血回输
2> 术前体液不足，麻醉期间易发生低血压，应及 时补充血容量。必要时监测CVP、HCT及尿量。
3> 术前血液呈高凝状态，是引起血栓形成及肺栓 塞的重要原因，术中适当血液稀释，少输全血。
行单侧下肢手术，合并心肺功能差，或有硬 膜外禁忌时可选择神经阻滞。
两个神经丛支配下肢：
腰丛
腰丛主要支配下肢的腹侧。