临床麻醉学(第4版) 第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
上海交通大学附属第一人民医院 李金宝
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重点难点
➢ 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点 ➢ 脊柱、四肢手术病人麻醉前病情评估与麻醉选择 ➢ 四肢手术的麻醉方法 ➢ 脊柱手术的麻醉方法 ➢ 手术后并发症及防治措施
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第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
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一、止血带问题
（一）止血带充气时的局部反应 （二）放止血带的全身反应 （三）血流动力学反应 （四）止血带疼痛 （五）神经损伤
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二、脂肪栓塞
➢ 脂肪栓塞常发生于股骨和胫骨骨折术后 ➢ 胸片显示肺浸润者基本可诊断为脂肪栓塞 ➢ 病理生理特点是毛细管内皮细胞破坏导致毛细血管周围
的心理顾虑及精神状态并予以必要的解释和安慰 ➢ 了解手术的方式、手术体位及术者的特殊要求，以制定
完善的麻醉计划
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一、麻醉前病情评估
（一）老龄病人 老龄病人（＞65岁）的机体各器官已有不同程度变 化，脏器储备功能低下，并可能同时并存多种疾病 而对麻醉和手术的耐受能力降低，故术前对病人的 生理和病理状态应作全面评估，对异常情况尽量予 以纠正，使其尽可能在最好生理状态下接受麻醉和 手术，这是降低并发症和死亡率的重要环节
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（二）冠心病病人
了解冠心病的类型、严重程度以及心脏代偿功能状态， 并应注重心脏功能状态，以往心绞痛或心肌梗死的详细情 况，还应了解药物治疗史，特别是近期用药史。心肌梗死 与手术间隔时间对心肌再梗死关系密切，最安全期还是6 个月以上，若6个月内手术应慎重权衡利弊
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活动足部，早期下床活动，手术后当天就开始给予阿司 匹林或华法令等 ➢ 对于易发生深静脉血栓的高危病人，可在术前安置腔静 脉过滤器
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（一）下肢手术的麻醉
4.股外侧皮神经阻滞 5.趾神经阻滞 6.椎管内阻滞
下肢手术
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（二）股骨颈骨折内固定术的麻醉
1.特点 多发生于老年人；因创伤引起的血肿、局部水肿 及入量不足，是导致术前低血容量的主要原因；对创伤 的应激反应可引起血流动力学的改变，血液多呈高凝状态
2.麻醉方法与注意事项 可选择全身麻醉或椎管内麻醉； 术前的低血容量及术中的失血易导致麻醉期间发生低血 压；术前血液高凝状态是引起血栓形成和肺栓塞的重要 原因
术时应选用全身麻醉
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第四节 脊柱手术的麻醉
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一、脊髓外伤
（一）脊髓外伤的特点
➢ 呼吸系统 ➢ 循环系统 ➢ 其他方面 ➢ 手术部位与体位
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一、脊髓外伤
（二）麻醉管理
➢ 麻醉方法（首选全身麻醉） ➢ 麻醉诱导（困难气道） ➢ 麻醉维持（短效为主，避免琥珀胆碱） ➢ 麻醉操作中注意事项（避免头部过伸） ➢ 术中呼吸管理 ➢ 维持血流动力学平稳 ➢ 控制体温（加温毯） ➢ 术中监测
全髋关节置换术
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（三）全髋关节置换术的麻醉
2.麻醉方法与注意事项 椎管内麻醉或全身麻醉
✓ 大多数全髋置换术在侧卧位下进行，这增加了肺血流/通 气比例失常的可能性
✓ 由于脂肪及骨水泥栓塞造成的肺泡内皮细胞损伤与肺泡血 流/通气比例的不匹配
✓ 侧卧位还可引起受压侧的血管神经损伤，以及前方固定区 对腹股沟三角的压迫
脊柱側凸
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二、脊柱側凸
（四）注意事项
➢ 体位调整 ➢ 适当控制性降压以减
少出血 ➢ 保温 ➢ 防治静脉气栓 ➢ 保护凝血机能 ➢ 防长时间压迫损伤或
缺血 ➢ 术后处理
脊柱側凸
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三、退行性脊柱疾患
椎管狭窄、强直性脊柱炎、椎关节滑脱等均为退行性 脊椎病
免发生低血压
断肢 (指) 再植
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三、断肢 (指) 再植术的麻醉
麻醉选择
➢ 上肢 (指) 再植术，可选用臂从神经阻滞 ➢ 下肢断肢再植术可选用腰段连续硬膜外阻滞或腰硬联合阻
滞，并保留导管用于术后镇痛，可改善患肢血液灌注 断肢再植
➢ 俯卧位、侧卧位或坐位下手术 ➢ 多数脊椎手术仍主张选用全身麻醉
坐位手术
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四、脊柱再次手术的椎管内麻醉
➢ 接受过脊柱手术的病人是椎管内麻醉的相对禁忌证 ➢ 脊柱融合术或移植骨对椎管麻醉穿刺径路也产生障碍，
因而穿刺只能选择未融合节段
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第五节 手术后并发症
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脊柱四肢手术病人的麻醉特点
➢ 脊柱、四肢手术可见于任何年龄 ➢ 手术往往失血量较多（控制性低血压、血液稀释、术中
自体血回收） ➢ 患者的手术体位多样（潜在性损伤） ➢ 麻醉方法多样 ➢ 监测手段多样（血流动力学监测、诱发电位监测） ➢ 并发症较多（脂肪栓塞、肺栓塞、深静脉血栓及骨粘合
内阻滞的间隔时间应为12h，拔除硬膜外导管应在最后一 次使用肝素后至少8～12h及下次使用肝素前1～2h进行
椎管内麻醉
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二、麻醉方法的选择
全身麻醉
➢ 区域阻滞失败或有区域阻滞禁忌证的患者 ➢ 复杂手术的患者 ➢ 大多数小儿患者
全身麻醉
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二、麻醉方法的选择
✓ 放置骨水泥固定的假体曾有引起低血压而导致心搏骤停的 报道
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（四）膝关节、踝关节手术麻醉
麻醉方法及注意事项：可应用椎管内麻醉或神经阻滞的方法
➢ 合适的血流动力学监测和良好的术后镇痛是极为必要的 ➢ 由于止血带的使用，术中出血很少， 但术后每侧关节仍
可有500～1000ml不等的出血量，所以术后监测是很必要的 ➢ 考虑到止血带充气使血液纤溶活性增强，故术后常使用抗
纤溶止血药 ➢ 膝关节置换术后的疼痛明显强于髋关节置换术，术后持续
被动运动和早期活动也增加了疼痛程度，硬膜外镇痛或静 脉镇痛可有效缓解疼痛
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三、断肢 (指) 再植术的麻醉
手术特点
➢ 断肢 (指) 再植者多为创伤病人，有的合并多处创伤，所 以应注意对全身的检查和处理
➢ 术中常用抗凝药，为防止吻合口血栓形成 ➢ 创伤刺激和防御反应可诱发血管痉挛 ➢ 为提供再植肢体的良好血液灌注，改善微循环，术中应避
类风湿性关节炎是由不同病因引起的自身免疫性关节 滑膜疾病。具有关节畸形、破坏且不稳定的病人对麻醉医 生是巨大的挑战，因为颈椎、髋、肩、膝关节及肘、踝、 腕掌关节均可能受累，也可能累及心脏瓣膜、心包及肺间 质。另一方面，该类病人常接受激素治疗，可能会使心脏 病事件的发生率增高
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出血渗出，主要表现在肺部和脑部 ➢ 麻醉处理包括及早发现，充分供氧和控制输液量 ➢ 但大多数患者只要适当输液并充分通气以保障氧供，其
预后通常良好
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三、深静脉栓塞
➢ 肺栓塞是造成术后死亡的主要原因 ➢ 术中预防血栓形成的措施包括缩短手术时间，增加下肢
血流量，给予抗凝药物等 ➢ 术后预防深静脉血栓形成的措施有间歇气体压迫下肢，
脊髓外伤
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二、脊柱側凸
（一）术前评估
➢ 呼吸功能 ➢ 心血管功能 ➢ 神经功能 ➢ 术前自体血储备
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二、脊柱側凸
（二）麻醉方法 全身麻醉首选
脊柱側凸
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二、脊柱側凸
（三）术中监测
➢ 血流动力学监测 ➢ 内环境的监测 ➢ 脊髓功能监测 ➢ 尿量监测 ➢ 体温监测 ➢ Hb监测
剂反应） ➢ 术后镇痛要求较高
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第二节 麻醉前病情评估与麻醉选择
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麻醉前病情评估与麻醉选择
➢ 重点了解病人体格情况、有无并存其他疾病以及既往麻 醉手术史、药物过敏史等
➢ 应仔细评估病人气道及其对手术的耐受能力 ➢ 向病人或其亲属介绍麻醉方法及麻醉危险性，了解病人
（一）肩部手术的麻醉
➢ 由于术中不能使用止血带，所以出血量可能较多 ➢ 由于肩部手术部位较右心房位置高，因而有空气栓塞的
危险
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（二）上肢手术的麻醉
➢ 上臂中上1/3交界处以下手术可选用经锁骨上臂丛神经 阻滞；上臂中上1/3以上手术可选用肌间沟臂丛神经阻 滞；肘部手术可选用经锁骨上或锁骨下入路的臂丛神经 阻滞，肘关节以下部位手术可选用腋路臂丛神经阻滞
➢ 长时间的手术可采用持续臂丛神经阻滞法
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（二）上肢手术的麻醉
其它常用的上肢神经阻滞
1 桡神经阻滞 2 正中神经阻滞 3 尺神经阻滞
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二、下肢手术的麻醉
（一）下肢手术的麻醉
1.腰丛阻滞 2.坐骨神经阻滞 3.股神经阻带
下肢手术
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（五）脊柱、四肢创伤病人
由于疼痛和应用吗啡类镇痛药可导致胃排空延迟，麻 醉处理时应视为饱胃病人。对不稳定性颈椎损伤或同时合 并高位截瘫者须格外小心，防止加重损伤，并保证气道通 畅。高位脊髓损伤病人可出现气管反射异常，刺激气管易 出现心动过缓，可致心搏骤停，因此气管内吸引时须特别 慎重
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二、麻醉方法的选择
脊柱、四肢手术的麻醉
体温监测的重要性：体温是麻醉 过程中重要的生理指标可以反映 患者的生理状态和麻醉效果
体温监测的频率：麻醉过程中需 要定期监测体温以确保患者的体 温保持在正常范围内
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体温监测的方法：包括直肠温度、 口腔温度、腋下温度等
体温监测的注意事项：监测过程 中需要注意患者的体温变化及时 调整麻醉方案和治疗措施
缺点：需要专业麻醉师操作 风险较高术后恢复较慢
优点：适用于各种手术麻醉 效果稳定患者无痛感
适应症：适用于复杂、大型 手术如脊柱、四肢手术
注意事项：术前评估患者身 体状况选择合适的麻醉药物
和剂量确保患者安全
联合麻醉的定义：将两种或多种麻醉方法结合使用以达到更好的麻醉效果 联合麻醉的优点：提高麻醉效果减少麻醉并发症提高手术安全性 联合麻醉的种类：全身麻醉+局部麻醉、全身麻醉+区域阻滞麻醉、区域阻滞麻醉+局部麻醉等 联合麻醉的应用：适用于复杂、高风险的手术如脊柱、四肢手术等
胰岛素调整：根据血糖水平调 整胰岛素用量
预防低血糖：术中、术后注意 预防低血糖发生
预防感染：糖尿病患者易发生 感染术中、术后注意预防感染
评估心脏功能：了解 患者心脏功能状况评 估麻醉风险
调整麻醉方案：根据 心脏功能状况调整麻 醉方案选择合适的麻 醉药物和剂量
监测生命体征：手术 过程中密切监测患者 生命体征如心率、血 压、血氧饱和度等
优点：操作简单风险低恢复快 缺点：效果有限不适用于复杂手术 适用范围：小手术如拔牙、缝合等 注意事项：避免过敏反应确保麻醉效果
原理：通过阻断神经传导使局部组织失去感觉和运动功能 优点：操作简单麻醉效果确切并发症少 适应症：适用于脊柱、四肢手术特别是对局部组织有特殊要求的手术 注意事项：需要精确定位避免损伤神经和血管以及避免药物过量导致中毒
重医大临床麻醉学教案25脊柱四肢手术的麻醉
课程名称
临床麻醉学
年级
授课专业
麻醉学系
教 师
职称
授课方式
大课
学时
2学时
题目章节
第二十五章 脊柱、四肢手术的麻醉
教材名称
《临床麻醉学》
作者
徐启明
出 版 社
人民卫生出版社
版次
第2版
教
学
目
的
要
求
1.了解脊柱四肢手术的麻醉特点
2.熟悉脊柱四肢手术的麻醉术中可能发生特殊并发症
3.熟悉骨关节畸形病人麻醉前病情评估
股外侧皮神经阻滞
—定位髂前上棘下方1.5cm处
坐骨神经阻滞
—适应症小腿、足部手术
—定位病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲40～500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上4～5cm处即为穿刺点，穿刺深度5～10cm
趾神经阻滞
—禁用肾上腺素
3、断肢（指）再植术的麻醉
（1）手术特点及麻醉要求
教学方法手段
讲授并借助多媒体，重点时板书。
参考资料
1．《现代麻醉学》第3版
2．《Miller’sAnesthesia》第6版
教研室意见
同意
教学组长：教研室主任：
20年月日
教学内容
辅助手段
时间分配
一、脊柱四肢手术的麻醉特点
1.任何年龄均可发病
―先天性多见于小儿
―骨关节病和骨折多见于老年人
2.病人可能存在强迫体位
三、四肢手术的麻醉
1、肩部和上肢手术的麻醉
臂丛神经解剖
—臂丛神经C5-8、T1脊神经前支
—桡神经C6-8
—尺神经C8、T1
—正中神经C6-8、T1
第25章-脊柱、四肢手术的麻醉
三、关节囊和骨膜部位末梢神经丰富
`
例如：
一个90岁老年病人，在全麻下行全关节置换手术， 静脉快诱导，气管插管后吸入笑气和异氟醚维持麻 醉，考虑病人年纪大，药物代谢慢等，相对麻醉较 浅。手术开始时血压，心率稳定。但是在刺激关节 囊时血压突然升高，心率加快。
所以要求麻醉深度适中，避免麻醉过深同时也要避免 过浅。
（一）脊柱手术
局麻或全麻，据病情而定
1、局部浸润：仅适用于手术单一、范围
不大，病人又较合作的情况；加用少量止痛 剂，对胸腰椎旁脓肿引流而病情较重、病人 虚弱时，亦可完成手术
第二十三章 脊柱、四肢手术的麻醉
目的与要求
熟悉：麻醉前病情评估与选择；四肢和脊 柱手术的麻醉处理
了解：脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
第一节 脊柱、四肢手术病人的麻醉特点
一、切口较多，对各种切口入路有 充分了解，便于确定麻醉方案
例如 颈椎手术，有前路、后路两种切口入路， 前者麻醉一般选择颈丛阻滞或全麻，后者 一般全麻或局麻 脊柱侧弯纠形术，同样有前路、后路两种 手术切口，尽管两者皆为全麻，但前者为 了方便手术操作，最好采用双腔管插管
九、全身麻醉时，不易过早停麻醉， 以免病人过早清醒甚至躁动，造成骨 折错位或皮瓣移位，或石膏固定困难
十、手术后疼痛较剧烈 需重视术后镇痛
十一、体位多样
常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等 但必须做到： （1）垫妥骨突出部位，防止软组织受压或 神经压迫或牵拉损伤； （2）不干扰呼吸、循环
例如
骨盆骨折手术，往往先取仰卧位，后改侧 卧或俯卧位，必须注意血流动力学改变， 而且要注意俯卧位给麻醉管理带来一定的 困难
脊神经的体表分布
(三)髋部 髋关节及臀部
脊髓四肢手术的麻醉
Aneasthesia of spinal column and extremities
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1
第一节 脊柱、四肢 手术病人的麻醉特点
患者年龄极其广泛、手术种类众多、 手术范围广泛、手术时间和难度不一。
（1） 麻醉方法 （2）对麻醉医生的要求 （3）特殊麻醉技术的掌握 （4）麻醉一般和特殊管理
主要是为发现并存的心肺疾患和病变程 度，同时对气管插管困难程度进行评估。
（4）麻醉方法：静吸复合全身麻醉
（5）术中监测：①血流动力学监测：DBP＋ CVP，特殊病人可放置Swan-Ganz导管监测 PCWP和CO。②血气分析。③脊髓功能监测： SEP和MEP，但唤醒试验仍是常用的方法。④ 尿量监测。⑤体温监测。⑥Hb监测。
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（6）术中注意事项 主要包括体位、减少出血、保温、防治
静脉气栓及保护凝血功能等措施。
三、退行性脊柱疾患
根据不同情况，可选择椎管内麻醉或全 麻，但以后者为主。
注意气管插管困难程度，选择安全的插 管方式和适宜的拔管时机。
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15
四、脊柱再次手术的推管内麻醉
脊柱手术后解剖发生变异，椎管内麻醉 时穿刺和置管相对困难，且硬膜外隙的粘连 或消失可影响局麻药的扩散，易产生阻滞不 完善或“斑块样”阻滞。
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5
二、下肢手术的麻醉
根据手术时间、患者不同情况，椎管内 麻醉和全身麻醉均可使用，但以前者为主。
术中注意观察出血量、特殊体位对患者 循环和呼吸的影响、测血压袖带不同放置部 位对测量值的影响、警惕脂肪及骨水泥栓塞 的发生、假体置入对循环的影响等。
-6Biblioteka 三、断肢（指）再植术的麻醉
该类手术时间长，操作精细，麻醉必须 镇痛完善、过程平稳。
麻醉学考试资料：脊柱、四肢手术的麻醉特点
麻醉学考试资料：脊柱、四肢手术的麻醉特点脊柱、四肢手术的麻醉特点在考试中经常出现，针对这个问题，进行了总结，希望对广大考生有所帮助!1.切口：脊柱、四肢手术的切口种类繁多，麻醉医师应对各种手术切口入路充分了解，以便于确定麻醉方案，更好配合手术。
2.体位：脊柱、四肢手术的体位需根据手术需要而定，常取仰卧位、侧卧位或俯卧位等。
俯卧位时，麻醉管理有一定的困难。
某些手术需在特制的手术台上操作，因此，安置任何体位时都必须做到：①垫妥骨突出部位，防止软组织受压或神经压迫或牵拉损伤。
②不干扰呼吸和循环。
某些骨科手术中需临时变换体位，如半骨盆截除，先取仰卧，后改侧卧，需注意血流动力的急剧变化。
3.肌松药：长管骨骨折、关节脱位闭合正复或切开复位，经腹膜后脊柱手术，开胸脊柱手术等，都需要良好的肌肉松弛，以使切口暴露满意，骨折易于复位。
因此，骨科手术有时需要应用肌肉松弛药。
4.神经刺激：关节囊和骨膜部位末梢神经丰富，如麻醉浅而刺激重时，易出现血压、脉搏变化。
5.止血：四肢手术多需应用止血带，以减少手术野失血而便于手术操作。
有的手术无法使用止血带，则出血往往较多，尤以骨面渗血不易止住，应予重视。
脊柱、肩、髋或髂骨恶性肿瘤截除术，有时失血可达数千毫升，需重视预防失血性休克。
骨科手术后，伤口往往继续渗血，需及时补充。
6.麻醉选择：四肢手术多选阻滞麻醉，脊柱手术多选全麻，较大的破坏性手术，如髋离断、截肢术等也以选用全麻为妥，以避免病人紧张、恐惧。
若用阻滞麻醉，亦应使病人入睡为宜。
7.某些严重四肢骨畸形矫正手术，常需分期施行多次手术才能完成，需掌握多次麻醉的处理原则。
8.合并症：骨科手术可见于任何年龄，但老年人日渐增多。
如全髋置换术，髋部骨折内固定多数为老年病人。
由于老年人常合并慢性心、肺疾病或伴高血压而长期服用降压药，因此术前需做好多方面检查，并按老年人特点施行麻醉。
9.深静脉血栓形成和肺栓塞为骨科手术后可能发生的严重并发症，多见于老年人。
第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
二. 术前 病情 估计
1.脊柱手术对肺功能的影响 脊柱手术对肺功能的影响 脊柱骨折肿瘤合并截瘫， 脊柱骨折肿瘤合并截瘫，插管困 难，强直性脊柱炎，麻醉操作困 强直性脊柱炎， 难。 2.术前激素治疗对肾上腺皮质功能 术前激素治疗对肾上腺皮质功能 的影响 术中易发生肾上腺皮质功能不全， 术中易发生肾上腺皮质功能不全， 苏醒延迟。 苏醒延迟。 3.营养状况：长期卧床，营养不良， 营养状况： 卧床， 营养状况 长期卧床 营养不良， 体质差，易发生循环障碍，栓塞。 体质差，易发生循环障碍，栓塞。 4.合并症的评估：老年常合并高血 合并症的评估： 合并症的评估 压冠心病糖尿病， 压冠心病糖尿病，小儿常合并先 天性心脏病等。 天性心脏病等。
七 退行 性脊 柱疾 患
1.常见的疾病：椎管狭窄、 1.常见的疾病：椎管狭窄、强直性 常见的疾病 脊柱炎、 脊柱炎、椎管节滑脱等 2.麻醉注意事项： 2.麻醉注意事项： 麻醉注意事项 体位：颈部俯卧位、侧卧、 1）体位：颈部俯卧位、侧卧、或 坐卧。腰部采用俯卧。 坐卧。腰部采用俯卧。颈部活动 受限采用清醒纤维支气管镜导引 气管插管。 气管插管。 坐位：适当补充血容量、 坐位：适当补充血容量、防止气 栓的发生（5~25%）采用P 栓的发生（5~25%）采用PETCO2、 TEE检测 检测。 TEE检测。 麻醉处理：全麻、椎管内麻醉。 2）麻醉处理：全麻、椎管内麻醉。 对于合并神经肌肉综合症的病人 避免使用琥珀胆碱。 避免使用琥珀胆碱。
（三）椎体切除术的麻醉 体位 侧卧头高位 出血量大，对呼吸、 出血量大，对呼吸、循环 影响剧烈 预防气栓： 预防气栓： 预防神经反射 ：切除椎
窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。 体时如窦椎神经发生低血压、甚至心跳停止。
四. 截瘫 病人 的麻 醉
第二十五章脊柱四肢手术的麻醉
麻醉实施
全麻可选用速效、短效的静脉麻醉药（如异丙酚、咪达唑 仑、依托咪酯、硫喷妥钠等）、麻醉性镇痛药（如芬太 尼）、辅用肌松剂（如琥珀胆碱、维库溴铵、阿曲库铵等） 进行诱导和气管插管，机械通气。麻醉维持可选用吸入或 静脉全麻为主的方式。目前主要使用的吸入全麻药有：N2O、 异氟醚、七氟醚。
（二）硬膜外麻醉
教学内容
1、重点讲解腹腔镜手术操作对生理的影响及麻醉与处 理； 2、讲解腹腔镜手术前准备，麻醉选择及注意问题 3、一般介绍胸腔镜及经尿道镜手术麻醉
种类繁多
腔镜技术种类繁多，包括有腹腔镜、胸 腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、各种肠镜、 膀胱镜和官腔镜等。
第一节腹腔镜手术的麻醉
一、腹腔镜手术操作对生理的影响
二、麻醉选择
选择原则是：快速、短效、安全，能解除人工气腹的不 适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动。目前以选择全 身麻醉为主。在某些情况下，也可选择硬膜外麻醉及局 部麻醉。
（一）全身麻醉
采用全麻的优点： 能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适； 采用气管插管施行控制呼吸有利于保持呼吸道通畅和维 持有效的通气；使用肌松药可控制膈肌活动，有利于手 术操作；在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量， 以维持PaCO2在正常范围。
二氧化碳溶解吸收的影响
CO2可透过腹膜吸收人血而影响循环，其吸收量及速率 与其溶解度、腹腔内压力和手术时间长短有关。在腹膜毛 细血管不严重受压的情况下，腹腔内压力越大，手术时间 越长， CO2吸收入血则越多。高CO2血症可直接抑制心肌、 扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性， 增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统。对血流动力 学的影响是根据二者整合的结果。
二、腔镜手术的麻醉及处理
第25章 脊柱、四肢手术的麻醉
第25章脊柱、四肢手术的麻醉一、选择题A型题1．有关四肢神经阻滞，以下哪项叙述错误（）A．凡在手指．足趾等末端局麻时，避免加用肾上腺素B．经锁骨上途径行臂丛神经阻滞，可行上臂内侧手术C．经腋路行臂丛神经阻滞，桡神经和肌皮神经阻滞效果较差D．臂丛神经由颈5~8和胸1脊神经前支组成E．小腿内侧手术，仅行骶丛阻滞常阻滞不全2．下列哪种情况最容易发生肺栓塞（）A．下肢挤压伤B．闭塞性血栓性脉管炎C．伤寒D．糖尿病E．动脉功能不全3．骨盆骨折最危险的并发症是（）A．骨盆腔内出血B．膀胱破裂C．尿道断裂D．骶丛神经损伤E．直肠损伤4．腰椎间盘突出症患者伴外踝及足背外侧感觉减退．踝反射消失，最可能的突出部位在（）A．腰1～2B．腰2～3C．腰3～4D．腰4～5E．腰5～骶15．下列哪项检查最有助于脂肪栓塞的诊断（）A．胸部X线照片B．血化验C．尿化验D．皮肤检查E．视网膜检查6．有关下肢手术时应用硬膜外麻醉时注意事项，下列叙述错误的是（）A．下肢神经分布主要包括腰．骶两大神经丛B．如果骶神经阻滞不全，则大腿后侧和会阴部仍有感觉C．若在止血带下手术，自胸10 ～骶部都须麻醉效果满意D．足部手术出现的腰5～骶1阻滞不全常见于老年人E．老年人或高血压病人的局麻药用量要减少7．有关脊柱侧弯畸形矫正术的麻醉特点，哪项错误（）A．虽脊柱侧弯可发生于任何年龄，但多见于小儿B．气管内全麻为首选麻醉方法C．为防止术中脊髓损伤，有时需做术中唤醒试验D．术中出血较少E．手术有损伤胸膜造成气胸的危险8．有关脊柱肿瘤摘除术的麻醉，以下哪项不正确（）A．手术创伤大，失血多，尤其是骶骨肿瘤切除B．病人常呈低血容量．低蛋白血症和营养不良等C．均采用硬膜外麻醉完成手术D．控制失血和防止失血性休克时麻醉管理的重点E．骶神经刺激可造成反射性血压下降9．在四肢显微血管手术麻醉处理中，为防止吻合血管的痉挛和堵塞，以下哪些措施不必要（）A．全麻维持平稳，阻滞麻醉止痛要完善B．避免疼痛．寒冷和滥用血管收缩药C．及时补充失血和失液，防止低血压D．降低血液黏滞度，改善微循环E．全身应用适量肝素10．应用止血带的合并症不包括（）A．压力不合适可造成手术野出血增多B．压力过大．时间过久或麻醉作用不全时，可出现严重的止血带疼痛C．可诱发和增加骨科手术中肺栓塞的发生D．放松止血带后可出现止血带休克E．充气压力过大和应用时间过长可造成止血带麻痹11．上肢前臂或手出血，应用止血带时应缚在（）A．上臂上1/3B．上臂中上1/3C．上臂中1/3D．上臂中下1/3E．上臂下1/3X型题1．下列哪些疾病可合并血钙升高（）A．骨髓癌B．骨癌C．畸形性骨炎（Paget病）D．脊柱结核E．长期卧床的截瘫病人2．在施行上肢手术的类风湿性强直性关节炎患者，如果因脊柱间与脊肋关节的固定使胸廓活动受限，肺活量明显降低，就先用下述那些麻醉方法，以避免膈肌麻醉（）A．颈部硬膜外麻醉B．腋路臂丛神经阻滞C．肌间沟臂丛神经阻滞D．锁骨上臂丛神经阻滞E．全身麻醉3．关于四肢手术止血带的应用，以下哪些叙述是正确的（）A．止血带放置的部位：下肢应在大腿上方近腹股沟部，上肢在上臂中上1/3部B．使用前应对止血带作仔细检查，以防接触平面不平或漏气C．充气前应先抬高患肢进行彻底驱血，包括感染．肿瘤和心功能不全患者D．充气压力：上肢高于收缩压30～50mmHg，下肢高于收缩压50～70 mmHg E．止血带维持时间：上肢1.5h，下肢2h为限参考答案一、选择题A型题1．B 2．A 3．A 4．E 5．A 6．D 7．D 8．C 9．E 10．C11．AX型题1．ABC 2．BE 3．ABD。
第二十五章脊柱四肢手术麻醉n
（二）麻醉管理
除一般管理原则外，应特别注意严重并发症的 发生。 • 1、脂肪栓塞： （1）长骨骨折和严重创伤者发病率为1%-5%. （2）临床表现：急性呼吸和中枢神经功能障碍； 突然呼吸困难，肺间质水肿及低氧血症；意识 障碍，昏迷。 （3）治疗的关键是防治低氧血症和维持循环稳 定。
用轴向牵引，绝对禁止将头过度后仰。 插管困难时可用纤支镜。
2. 搬动病人时，需按脊髓损伤病人移动 的操作常规执行
3. 呼吸支持：避免过度通气 4. 维持稳定的循环功能
急性脊髓损伤术前已有循环功能紊乱 麻醉药物的应用 体位改变 不恰当的扩容 5. 控制体温：损伤平面以下体温变化与交
感张力分离
6. 术中特殊监测 常规监测外，还应监测与脊髓功能相关 的项目：
胃潴留
脊髓损伤72小时以上可出现高钾血症
2、麻醉管理 ★ 麻醉选择
避免使用CEA 一般选用GA ★ 肌松药的选择：
1） 在损伤48h内运用琥珀胆碱相对安全。
2）4周～5月：肌细胞膜乙酰胆碱受体急
剧增加对琥珀胆碱超常敏感，大量释放K 离子。
• 注意事项：
1. 气管插管：避免加重脊髓损伤 操作中能保持术前的自然头位，采
（三）脊柱侧凸（scoliosis)畸形矫正术的麻醉
1、特点： （1）可发生于任何年龄，但小儿多见。 （2）引起胸廓变形，可损害心肺功能。 （3）可能合并有其它先天性疾患。 （4）术中要求监测脊髓功能。
• 呼吸功能
通气/血流比例失调，导致低氧血症。 晚期出现二氧化碳分压升高，最终肺动 脉高压。肺活量较正常降低60%以上，术 后需呼吸支持。