高乳酸血症与乳酸酸中毒
高乳酸血症相关遗传病诊断 -2
高乳酸血症相关遗传病
丙酮酸代谢障碍 丙酮酸脱氢酶复合物（PDHC）缺陷 丙酮酸羧化酶（PC）缺陷 生物素缺乏及多种羧化酶缺陷
糖异生异常 呼吸链缺陷 其他遗传代谢紊乱
丙酮酸脱氢酶复合物缺乏症
是一种位于线粒体基质的多酶复合物 E1α和β亚单位、E2、E3 催化丙酮酸不可逆的氧化脱羧转化成乙
目前100余种疾病，绝大多数属常染色体隐性遗传，少数 为常染色体显性遗传、X连锁遗传和线粒体遗传。
Ganetzky RD , Neoreviews , 2017.
先天性高乳酸血症
本病多见于婴幼儿 出生后不久发现有间歇性呼吸快，伴有全身肌张力低、抽 搐、阵挛性抽搐、震颤、嗜睡、共济运动失调或意识障碍， 同时智能和运动功能发育迟滞，可伴有肝大、心脏扩大、低 血糖等 血中乳酸水平明显升高，严重的代谢性酸中毒（pH＜7.0）， 血中丙酮酸、丙氨酸、α-酮戊二酸也可相应地增高
（脓毒症、呼衰、各种原因导致的休克等） 体内无缺氧因素，由细胞代谢异常等原因导致乳酸生成增
多（糖尿病、肝肾功能衰竭、肿瘤；应激、双胍类及儿茶 酚胺等药物；先天性代谢障碍）
临床中高乳酸血症可同时源于缺氧和非缺氧，有时很 难将两者绝对分开
Cohen and Wood，1976
先天性高乳酸血症
先天性高乳酸血症又称先天性乳酸中毒（congenital lactic acidosis），是一类代谢缺陷的总称，包括丙酮酸 代谢障碍、糖原异生系统中的酶活性缺乏和线粒体呼吸链 紊乱等疾病。
是糖异生途径进行代谢，另一种是三羧酸循 环 起高乳酸血症
Meirleir L J D . Molecular Genetics & Metabolism，2005.
乳酸血症易中毒
乳酸血症易中毒*导读：丙酮酸脱氢酶复合体缺陷临床表现可轻或重，表现为3种类型，重症在出生时即有非常严重的乳酸酸中毒，酶复合体活性为正常的15%左右，新生儿期死亡，多有脑实质或基底节囊性病变或脑萎缩。
第二类有中度乳酸血症，但有显著精神运动性发育迟缓，且随年龄增长加重部分病例，……乳酸血症主要由丙酮酸羧化酶、丙酮酸脱氢酶缺陷。
体内循环的乳酸为糖酵解产物，主要产生于红细胞、皮肤、肾髓质和骨骼肌（白肌）。
乳酸由丙酮酸在乳酸脱氢酶作用下还原而成，并经此可逆反应清除。
已知LDH的H和M亚单位均可发生缺陷，但无大临床意义。
丙酮酸的氧化代谢通过丙酮酸脱氢酶、Krebs循环和呼吸链完成，而无氧代谢主要通过丙酮酸羧化酶进行。
这些途径中任何缺陷均可导致丙酮酸和乳酸从循环中清除障碍，产生乳酸血症。
【发病机制】1、丙酮酸脱氢酶复合体缺陷丙酮酸脱氢酶复合体缺陷是引起乳酸血症最常见的遗传原因。
酶复合体缺陷可发生于其5个组分中的任何一种，即E1（丙酮酸脱氢酶）、E2（转酰酶）、E3（硫辛酰基脱氢酶）、X蛋白和丙酮酸脱氢酶磷酸酶。
E1缺陷最为常见，由El基因突变引起，定位于Xp22。
l～22。
2，属X性联遗传，因其在中枢神经系统中起重要作用，女性杂合子虽仅有一个Elα等位基因突变，仍可有代谢缺陷表现，因此本症应归类为X性联显性遗传。
多数Elα基因缺陷为新的突变，而并非由父母亲携带遗传。
E2和X蛋白缺陷少见，可引起严重精神运动障碍。
E3硫辛酰基脱氢酶缺乏不仅影响丙酮酸脱氢酶复合体活性，亦导致α-酮戊二酸和支链酮酸脱氢酶复合体缺陷，E3定位于染色体7q31～q32。
2、丙酮酸羧化酶缺乏丙酮酸羧化酶是一种含生物素酶，每个酶分子由4个完全相同的亚单位紧密联结而成，每个亚单位含一个共价结合的生物素和与丙酮酸、ATP、HC03及乙酰辅酶A结合的位点。
丙酮酸羧化酶存在于线粒体内，在肝脏和肾脏中活性最高，是糖原异生途径最主要的调节酶。
在脑、肌肉、脂肪细胞和成纤维细胞中亦有少量该酶，为糖原异生的补救途径。
乳酸性酸中毒
4.口服降糖药物
• .双胍类药物可引起LA，其中最常见于苯乙双胍和二甲双胍，尤其 是苯乙双胍，从20 世纪50 年代起被用于治疗糖尿病，由于常诱 发致死性LA，已在许多国家被停止应用。
• 已知苯乙双胍可促进外周组织葡萄糖的利用和葡萄糖向乳酸转变， • 实践证实苯乙双胍应用可使肝脏乳酸产生增加和摄取减少。 • 苯乙双胍可抑制ATP 合成，ATP/ADP 比值下降，氧化磷酸化及
• ④亚甲蓝制剂也可用于乳酸性酸中毒。 • 补碱方法：中或重者多需静脉补液、补碱，直至血pH 值达7.2。但补
碱不宜过多、过快，否则可加重缺氧及颅内酸中毒，多数人主张用小剂 量碳酸氢钠。也有人主张大量补碱给予1.3% NaHCO3 100～ 150ml 加入生理盐水内静滴，严重者可直接静脉注射，然后维持静滴， 12h 内总量500～1500ml，尽快使血pH值上升到7.2，当血pH 值 ≥7.25 时停止补碱，以避免反跳性碱中毒。②二氯醋酸一般用量为 35～50mg/kg 体重，每天量不超过4g。③亚甲蓝用量一般为1～ 5mg/kg 体重，静脉注射。④如病情不危重，可用5%葡萄糖液加胰岛 素、碳酸氢钠和氯化钾联合静滴，安全有效。
乳酸性酸中毒
赵勇
疾病定义
• 1.血乳酸水平显着升高，多在5mmol/L 以上， 是诊断乳酸性酸中毒的主要根据。在2～ 5mmol/L 时，只有乳酸过高而无酸中毒者， 可诊断为高乳酸血症。
• 2.酸中毒的证据如pH＜7.35，血碳酸氢根＜ 20mmol/L，阴离子间隙＞18mmol/L 等。如 能排除酮症酸中毒、肾功能衰竭等诊断，结 合血乳酸水平显着升高即可确认为乳酸性酸 中毒。
Diabetes Atlas committee. Diabetes Atlas, second edition. 2003
血浆乳酸测定意义
全血乳酸(LA)测定在临床中的应用急诊科苏中杰【概况】:乳酸(Lactic acid, LA) 分子量90,就是葡萄糖分子量的一半,就是体内糖无氧代谢(糖酵解)的代谢终产物。
主要由葡萄糖通过糖酵解途径在细胞浆中生成。
乳酸主要产生于骨胳,肌肉,脑与红细胞,经肝脏代谢后由肾脏分泌排泄。
血乳酸测定可反映组织氧供与代谢状态以及灌注量就是否不足。
乳酸水平的生理性增高可见于剧烈运动所致的肌肉痉挛等,但病理性增高则最常见于乳酸性酸中毒等多种临床疾病,而与呼吸性碱中毒也有关联。
A型乳酸酸中毒:严重组织缺氧时发生,任何原因引起的组织缺氧将导致A型乳酸酸中毒发生。
常见于休克、严重哮喘、一氧化碳中毒、心衰、局域性血流灌注不足(组织缺氧)。
B型乳酸酸中毒:组织缺氧存在但并不明显。
包括:(1)、药物引起者有:酒精中毒、阿斯匹林、氰化物、双呱类(糖尿病药物)。
(2)、疾病引起者有:糖尿病、恶性肿瘤、肝脏疾病、甲基丙二酸血症(由于甲基丙二酸在血中的堆积,导致严重到可引起死亡的代谢性酸中毒与酮症的一类先天性代谢性疾病)、糖原酶缺陷(影响糖类合成的酶缺陷)、脂肪酸氧化缺陷(影响脂肪酸分解的疾病)、脓毒血症。
血浆乳酸的正常值为1、0士0、5mmol／L, <2mmol／L均可视为正常,大于此值即可诊断为“高乳酸血症”。
在危重病人,虽然低灌注与缺氧就是“高乳酸血症”的重要原因,但不就是唯一的原因,儿茶酚胺分泌增加与碱中毒等也可因促进糖酵解而增加乳酸含量。
此外,肝功能下降导致乳酸摄取减少也会造成血乳酸增加。
由此可见,血浆乳酸水平可受许多非循环因素的影响,单纯的“高乳酸血症”并不足以判断外周灌注不足与缺氧。
但在上述情况下,乳酸水平一般不会很高,往往<5mmol／L,称为“中度高乳酸血症”。
同时由于缓冲系统通常就是正常的,一般不会伴有酸中毒。
反之,如系低灌注与缺氧所致,不但乳酸水平会显著升高,而且往往伴有严重的酸中毒。
因此,“高乳酸性酸中毒”就是判断外周灌注不足与缺氧的重要依据,而不仅仅就是“高乳酸血症”。
乳酸性酸中毒能救吗
乳酸性酸中毒能救吗文章目录*一、乳酸性酸中毒能救吗*二、乳酸性酸中毒的预防措施*三、乳酸性酸中毒禁吃哪些食物乳酸性酸中毒能救吗1、乳酸性酸中毒能救吗乳酸性酸中毒能救的，乳酸酸中毒是糖尿病的并发症之一,若发生,不及时救治,病死的机率很高，但出现乳酸性酸中毒也是可以救的，尤其患者出现腹泻、呕吐、腹痛、意识模糊、血压下降、呼吸不畅的症状,要及早到正规医院测血乳酸水平。
若血乳酸浓度2mmol/L则为乳酸酸中毒,要及早查明病因和治疗。
2、乳酸性酸中毒的病因有哪些2.1、乳酸酸中毒可由先天遗传缺陷所致,也可由后天各种因素引起。
遗传缺陷引起的乳酸酸中毒较为少见,后天引起的乳酸酸中毒较为常见。
常见引起乳酸酸中毒的病因有两类,一类是组织缺氧(A型)和非组织缺氧(B型)混合,另一类是组织缺氧和非组织缺氧。
2.2、动脉氧含量降低:一氧化碳中毒、窒息是引起动脉氧含量降低的主要原因。
除此之外,贫血者、低氧血症者,也会出现动脉氧含量降低。
3、乳酸性酸中毒的治疗方法3.1、补碱:5%碳酸氢钠100-200ml,当PH7.25时停止输碱,以免发生碱中毒。
补碱不宜过多、过快,否则CO2不易排除而导致加重缺氧及颅内酸中毒。
3.2、补液:迅速纠正脱水,治疗休克补液扩容可改善组织灌注,纠正休克,利尿排酸,补充生理盐水维持足够的心输出量与组织灌注。
补液量要根据病人的脱水情况,心肺功能等情况来定。
3.3、吸氧、补钾、血液透析:必要时作气管切开或用人工呼吸机供氧。
根据酸中毒情况、血糖、血钾高低,酌情补钾。
如果患者对钠水潴留不能耐受,尤其是因降糖灵引起的乳酸酸中毒,可用不含乳酸根的透析液进行血液或腹膜透析。
乳酸性酸中毒的预防措施1、在糖尿病治疗中不用苯乙双胍。
凡糖尿病肾病、肝肾功能不全、大于70岁的老年人以及心肺功能不佳者,其他双胍类药物也不应采用。
糖尿病控制不佳者可用胰岛素治疗。
2、积极治疗各种可诱发乳酸性酸中毒的疾病北京张博士医考中心搜集整理。
高乳酸血症脑病诊断标准_概述说明以及解释
高乳酸血症脑病诊断标准概述说明以及解释1. 引言1.1 概述高乳酸血症脑病是一种罕见但严重的神经系统疾病，其特征是在患者体内乳酸水平升高引起的中枢神经系统功能异常。
此疾病可以由多种原因引起，包括先天性代谢异常、药物或毒素暴露、缺氧和某些遗传性疾病等。
早期诊断和治疗对于预防脑损伤和改善预后至关重要。
1.2 文章结构本文将首先介绍高乳酸血症脑病的定义、背景以及发病机制。
接下来，我们将详细讨论现有的高乳酸血症脑病诊断标准，包括国际通用标准的概述、临床评估要点和实验室检查指标。
然后，我们将探讨诊断标准的应用范围与临床意义，并分析争议与局限性以及其他相关因素对诊断的影响。
最后，我们将总结主要观点和发现，并展望未来可能的发展方向和建议事项。
1.3 目的本文的目的是提供一个全面而清晰的介绍高乳酸血症脑病诊断标准的文章，使读者能够了解该疾病的定义、诊断标准及其应用和局限性。
同时，我们希望通过本文对高乳酸血症脑病进行深入探讨，促进更好地认识和理解该疾病，并为未来的临床实践和治疗提供参考依据。
2. 高乳酸血症脑病2.1 定义和背景高乳酸血症脑病是指由于全身性高乳酸血症导致的中枢神经系统功能异常的情况。
在人体内，乳酸是一种正常代谢产物，由氧化磷酸化过程中的缺氧条件下生成。
然而，当机体无法有效清除产生过多的乳酸或缺少正常产生和利用乳酸的途径时，就会导致高乳酸血症的发生。
高乳酸血症脑病通常出现在严重全身性感染、休克、代谢性紊乱等情况下。
2.2 症状和表现高乳酸血症脑病的临床表现多样化，取决于患者年龄、基础健康状态以及其他相关因素。
常见的早期症状包括头晕、头痛、注意力不集中和记忆力减退等。
随着疾病进展，患者可能表现出意识混沌、定向障碍、抽搐、肌阵挛甚至昏迷等重症状。
此外，一些患者还可能出现躁动、不协调运动和共济失调等神经系统症状。
2.3 发病机制高乳酸血症的发生机制非常复杂，但主要包括三个方面：1）乳酸产生过多：当氧供应不足或缺少细胞呼吸所需的底物时，乳酸在细胞质内通过无氧途径生成；2）乳酸清除障碍：由于器官功能障碍、药物抑制或酶系统缺陷等原因，乳酸在体内不能被及时清除；3）代谢异常：一些遗传性代谢性疾病会导致机体正常产生和利用乳酸的途径异常，进而引发高乳酸血症。
代谢性酸中毒的发生机制
代谢性酸中毒⼜可根据AG是否增加分为⼆类：AG增加类代谢性酸中毒，病⼈⾎浆[Cl-⽔平正常，亦即⽂献上经常提到的正常⾎氯性代谢性酸在毒。
AG正常类代谢性酸中毒，病⼈⾎浆Cl-⽔平却升⾼，亦即⽂献上经常提到⾼⾎氯性代谢性酸中毒。
1.酸性物质产⽣过多 （1）乳酸酸中毒：乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）可见于各种原因引起的缺氧，其发病机制是缺氧时糖酵解过程加强，乳酸⽣成增加，因氧化过程不⾜⽽积累，导致⾎乳酸⽔平升⾼。
这种酸中毒很常见。
临床上伴有缺氧的病⼈休克、严重贫⾎、呼吸暂停、⼼脏停搏、CO中毒、氰化物中毒、癫痫发作及过于剧烈的运动、洒精中毒时的⼼脏呼吸抑制、严重肝病时肝脏对乳酸代谢障碍、糖尿病病⼈的糖氧化障碍、⽩⾎病时可能出现的恶性细胞糖酵解和加强等等均经常遇到。
乳酸酸中毒的特点： ⾎液中乳酸浓度升⾼，例如严重休克病⼈动脉⾎乳酸⽔平升⾼10倍以上。
⾎液中[乳酸-/[丙酮酸-⽐值增⼤（正常⾎浆乳酸浓度约1mmol/L，丙酮酸浓度约0.1mmol/L，⼆者⽐值为10：1）。
AG增⼤，⾎氯正常。
故属于AG增加类正常⾎氯性代表谢性酸中毒。
此种酸中毒⾎浆乳酸浓度常可超过6mmol/L，⾼者可达12mmol/L.[乳酸根－是未测定负离⼦之⼀，其增加当使负离⼦间隙增加。
这种病⼈丙酮酸也有增加。
（2）酮症酸中毒：酮症酸中毒（Ketoacidosis）是本体脂⼤量动⽤的情况下，如糖尿病、饥饿、妊娠反应较长时间有呕吐症状者、酒精中毒呕吐并数⽇少进⾷物者，脂肪酸在肝内氧化加强，酮体⽣成增加并超过了肝外利⽤量，因⽽出现酮⾎症。
酮体包括丙酮、β－羟丁酸、⼄酰⼄酸，后两者是有机酸，导致代谢性酸中毒。
这种酸中毒也是AG增加类正常⾎氯性代谢性酸中毒。
因胰岛素缺乏⽽发⽣糖尿病的病⼈，可以出现严重的酮症酸中毒，甚⽽致死。
因为正常时⼈体胰岛素对抗脂解激素，使指解维持常量。
当胰岛素缺乏时，脂解激素如ACTH、⽪质醇、胰⾼⾎糖素及⽣长激素等的作⽤加强，⼤量激活脂肪细胞内的脂肪酶，使⽢油三酯分解为⽢油和脂肪酸的过程加强，脂肪酸⼤量进⼊肝脏，肝脏则⽣酮显著增加。
乳酸性酸中毒
乳酸性酸中毒概述各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒。
糖尿病患者易发生乳酸性酸中毒是因为:（1）糖尿病患者常有丙酮酸氧化障碍及乳酸代谢缺陷，因此平时即存在高乳酸血症。
（2）糖尿病急性并发症如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时，可造成乳酸堆积。
诱发乳酸性酸中毒。
乳酸性酸中毒可与酮症酸中毒同时存在。
（3）糖尿病患者合并的心、肝、肾脏疾病使组织器官灌注不良，低氧血症；患者糖化血红蛋白水平增高，血红蛋白携氧能力下降，更易造成局部缺氧引起乳酸生成增加；此外肝肾功能障碍影响乳酸的代谢、转化及排出，进而导致乳酸性酸中毒。
编辑本段一．诱因：1）糖尿病控制不佳。
2）糖尿病其他急性并发症：如感染、酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合征时可成为糖尿病乳酸性酸中毒的诱因。
3）其他重要脏器的疾病：如脑血管意外、心肌梗塞等，可加重组织器官血液灌注不良，导致低氧血症和乳酸性酸中毒。
4）大量服用降糖灵：双胍类药物尤其是降糖灵能增强无氧酵解，抑制肝脏及肌肉对乳酸的摄取，抑制糖异生作用，故有致乳酸性酸中毒的作用。
糖尿病病人如合并有心肝肾疾病，还服用大量降糖灵时，有诱发乳酸性酸中毒的可能。
5）其他：如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸、乳糖过量时偶亦可诱发乳酸性酸中毒。
编辑本段二．临床表现：糖尿病乳酸性酸中毒发病急，但症状与体征无特异性。
轻症：可仅有乏力、恶心、食欲降低、头昏、嗜睡、呼吸稍深快。
中至重度：可有恶心、呕吐、头痛、头昏、全身酸软、口唇发绀、呼吸深大,但无酮味、血压下降、脉弱、心率快，可有脱水表现，意识障碍、四肢反射减弱、肌张力下降、瞳孔扩大、深度昏迷或出现休克。
编辑本段三．实验室检查：多数患者血糖升高，但常在13.9mmol/L（250mg/dl）以下；血酮体和尿酮体正常，偶有升高；血乳酸升高，常超过5mmol/L，血乳酸/丙酮酸比值大于30（丙酮酸正常值为0.045-0.145mmol/L）；血二氧化碳结合力下降，（可在10mmol/L以下）、pH值明显降低；血渗透压正常，阴离子间隙扩大（超过18mmol/L）。
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乳酸酸中毒临床表现
❖ 起病急 ❖ 深大呼吸 ❖ 神志改变或持续的神经系统病变 ❖ 心功能异常、心律不齐
乳酸酸中毒的治疗
❖ 治疗原发病 ❖ 去除诱因：休克、缺氧、肝肾衰竭、可能引起乳
酸升高的药物 ❖ 补充VitB1、VitB2 ❖ 控制血糖水平、 ❖ 纠正酸中毒：1.有肺动脉高压和右心衰竭2.缺血
▪ mtDNA变异 ▪ mtDNA缺失
抑制人体DNA聚合酶γ，损害mtDNA合成，导致神 经元、脂肪细胞、肌肉、胰腺等细胞内mtDNA缺失， 影响线粒体内膜电子传递链的氧化磷酸化反应， ATP减少。
乳酸清除不足
❖ 严重肝病 ❖ 酮症酸中毒，酮体抑制肝脏对乳酸摄取 ❖ 嗜酒，乙醇氧化升高丙酮酸向乳酸转化
▪ 1999 年 James 等 观 察 到 败 血症和外伤病人虽无组织 缺氧现象,但其血乳酸值 和儿茶酚胺浓度呈正相关； Bundgard 等 也 通 过 体 内 试 验验证了肾上腺素致乳酸 增高的现象。
NADH/NAD+
乳酸生成过多
❖ 组织中毒性缺氧：某些药物、毒物抑制了氧 化还原酶,使组织不能充分利用氧,导致用氧 障碍性缺氧。
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病理生理
氨基酸
糖酵解
糖异生
葡萄糖
丙酮酸
（
有
氧
条
件 ）
NADH+H
LDH (缺氧条件)
乳酸
NAD+
乙酰辅酶A
三羧酸循环
CO2 +H2O
糖酵解：葡萄糖或糖原在无氧或缺氧条件下，分解为乳酸同时产生少量ATP的过程，由于此过程与酵母菌使糖生醇 发酵的过程基本相似，故称为糖酵解。
❖但是,对休克所致的乳酸性酸中毒, 纠正酸中 毒,并不能实质性地改变临床结果。
❖ 对乳酸升高的危害性的本质认识尚未完全明了。
高乳酸血症和乳酸酸中毒病因
❖乳酸生成过多：见于缺氧和休克，心肺复 苏后等各种形式的缺氧，在ICU及外科手术 中多见，可以是相对缺氧，亦可以是绝对 缺氧；
❖乳酸清除不足：肝功能受损或肾功能异常 时，尤其是肝硬化、各种肾病。
乳酸生成过多
❖ 组织氧供不足
▪ 全身或局部组织灌注不良,导致氧的供需不平衡各类 休克时均存在全身组织灌注不足
▪ 肠系膜缺血时存在局部组织的低灌注 ▪ 心肺功能不全者全身组织氧供降低
高乳酸血症常于休克早期即已出现,且先于休 克征群,休克前1-3h即可出现轻度乳酸增高。
乳酸生成过多
❖ 隐匿性组织灌注不足
▪ 高血压伴发的心脏损伤(包括心肌肥大、心功能障 碍)
▪ 体外循环心脏手术时，心肌细胞对乳酸的利用降低, 释放增加。
❖ 氧供不能满足氧耗
▪ 剧烈运动 ▪ 癫痫发作
乳酸生成过多
❖ 应激致高儿茶酚胺血症
▪ 危重病、应激状态下血儿 茶酚胺浓度升高,使细胞 膜 cAMP 激 活 , 促 进 糖 酵 解 过程,导致高乳酸血症。
❖ B型:虽无组织灌注不足和氧合不足的临床证据， 但有隐匿性组织灌注不足存在。
▪ B1 与基础疾病有关的乳酸中毒 ▪ B2 由药物和毒素引起的乳酸中毒 ▪ B3 由先天代谢障碍导致的乳酸中毒 ▪ 其他,如D-La(右旋异构体乳酸中毒)低血糖。
A型(有组织低氧血症的临床证据)
❖ 休克(心源性、脓毒性、低血容量性) ❖ 局部低灌注(肢体和肠系膜缺血) ❖ 严重低氧血症 ❖ CO中毒 ❖ 严重哮喘
B3(由先天代谢障碍导致的乳酸中毒)
❖ 葡萄糖6磷酸酶缺乏症 ❖1, 6-二磷酸果糖酶缺乏症 ❖丙酮酸羧化酶缺乏症 ❖丙酮酸脱氢酶缺乏症 ❖氧化磷酸化酶缺乏症
监测乳酸意义
❖ 脓毒性休克
▪ 血乳酸>2mmo1/L，<4mmol/L，病死率为14.04% ▪ 血乳酸≥4mmo1/L，<10mmol/L，病死率为42.67% ; ▪ 血乳酸≥10mmo1/L，病死率为78.79% ;
糖异生：由简单的非糖前体（乳酸、甘油、生糖氨基酸等）转变为糖（葡萄糖或糖原）的过程。在哺乳动物中，肝 是糖异生的主要器官，正常情况下，肾的糖异生能力只有肝的1/10，长期饥饿时肾糖异生能力则可大为增强。
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乳酸的清除
❖体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏50%,其次是 肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。
▪ 如硝普钠过量时引起的组织中毒性缺氧：每分子 硝普钠放出5分子氰化物,后者与氧化型细胞色素 氧化酶中的Fe+++结合,使其失去传递电子的功能, 以致生物氧化过程中断,丙酮酸的正常利用被抑制 而转化成乳酸,因而发生高乳酸血症。
乳酸生成过多
❖ 线粒体毒性：核苷类似物影响细胞线粒体DNA 聚合酶活性。
乳酸测定时注意事项
❖ 全血标本即可以是动脉血，也可以是中心静脉血 或混合静脉血；
❖ 不推荐采集外周静脉血，因为外周静脉血反应的 是局部肢体的代谢；
❖ 应用止血带也可以使结果升高； ❖ 标本应该在采集后5min内进行分析，或贮存在冰
水混合物中，以防止人为造成乳酸水平增高； ❖ 红细胞没有线粒体，乳酸是红细胞中葡萄糖代谢
乳酸代谢紊乱的分类
❖正常人血乳酸浓度为1.0±0.5 mmol/L ❖ 高乳酸血症：血乳酸浓度轻到中度升高(2
~5mmol/L)，无代谢性酸中毒。 ❖ 乳酸酸中毒：血乳酸浓度持续升高(>5mmol/L)，
伴有代谢性酸中毒。
乳酸酸中毒的分类
❖A型: 发生乳酸中毒，且有组织灌注不足或氧合 不足的组织低氧血症的临床证据。
高伟波等.乳酸和乳酸清除率对危重病患者预后的意义.中华急诊医学杂志， 2012,21（12）：1358-1362
监测乳酸பைடு நூலகம்义
❖ 严重肝病
血乳酸<2mmol/L者病死率为38% 血乳酸在2.2-6.9mmol/L之间者病死率为58% 当血乳酸>7.0mmol/L时病死率为100%。
Kruse JA,Zaidi SA,Carlson RW,et al.Significance of Blood Lactate Levels in Critically ill Patients with Liver Disease[J].Am J Med, 2010,83(2):77.
高乳酸血症 与乳酸酸中毒
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主要内容
1. 乳酸代谢 2. 高乳酸血症病因 3. 临床表现 5. 治疗
乳酸的产生
❖ 机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力, ❖ 内脏,大脑和骨骼肌等高代谢器官是乳酸生成的主
要来源,乳酸的生成只能来自丙酮酸的转化,因此 乳酸的水平依赖丙酮酸的代谢。
B1(与基础疾病有关的乳酸中毒)
❖ 糖尿病 ❖ 肝病 ❖ 恶性肿瘤 ❖ 嗜铬细胞瘤 ❖ 维生素B1缺乏症、营养不良
B2(由药物和毒素引起的乳酸中毒)
❖ 双胍类 ❖ 利奈唑胺 ❖ 立普妥 ❖ NRTIs ❖ β受体兴奋剂 ❖氰化物 硝普钠
高伟波. 乳酸性酸中毒与危重症. 疑难病杂志. 2011. 10(2): 161-163
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乳酸的产生
❖ 在无氧条件下丙酮酸不能进人线粒体参与第二阶段反 应，大量乳酸随之产生。糖酵解是细胞广泛存在的代 谢途径，机体所有组织均有糖酵解产生乳酸的能力， 特别是在耗能较多的组织细胞如神经细胞、脑、骨骼 肌细胞和血红细胞内更加活跃。
苏文凌, 朱铁虹. 高乳酸血症的病因及治疗研究进展[J]. 疑 难病杂志, 2017, 16(8): 848-851
乳酸的代谢
❖ 乳酸通过糖代谢替代途径产生。 ❖ 当足够的氧保持3-磷酸甘油醛脱氧酶(NAD)与NADH
适当比例时，丙酮酸就转变为乙酰辅酶A，乙酰辅 酶A进入三羧酸循环， ❖ 每一分子糖完全氧化产生38个ATP分子。
在缺氧的情况下
❖ NADH蓄积，抑制了乙酰辅酶A的形成，使丙酮酸通 过无氧代谢形成乳酸，结果每一分子糖的代谢仅 产生2个ATP分子。
性心脏病 ❖ 机械通气 ❖ 血液透析、持续性血液滤过
❖ 陈晓辉, 熊旭明, 刘卫江, 罗辉遇, 谢长江, 李昭骥. 危重病监护病房23例严重乳酸 性酸中毒患者的回顾性研究. 中国急救医学. 2004. 24(6): 405-406.
❖ 孔耀中, 肖观清, 邵咏红, 胡桂连. 血液净化治疗乳酸性酸中毒三例报告及文献复习. 中华肾脏病杂志. 2004. 20(z1): 72-74.
乳酸的产生
❖ 乳酸为无氧糖酵解的产物
❖ 第一阶段葡萄糖在细胞质无氧条件下转化成丙酮酸， 丙酮酸在乳酸脱氢酶的作用下生成乳酸或进人线粒体 参与第二阶段反应，即有氧条件下丙酮酸在丙酮酸脱 氢酶的作用下生成乙酰辅酶Ａ，后者参与三羧酸循环 。灌注不足、缺氧条件下，丙酮酸则转化为乳酸，即 进入糖酵解过程。正常情况下大部分丙酮酸进人线粒 体参与第二阶段反应。
❖肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线 粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位， 不仅清除量大，且速度快；
❖ 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加。
乳酸的清除
❖ 乳酸最大生成率可达到3500mmol/d。 ❖ 乳 酸 最 大 转 化 能 力 肝 脏 就 达 4400mmol/d, 加
上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的 转化清除具有非常大的储备能力。 ❖ 生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平 衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生 高乳酸血症。
监测乳酸意义
❖ 创伤
▪ 血乳酸<1.4mmo1/L，病死率为0; ▪ <4.4mmol/L，病死率为22% ; ▪ 4.4-8.7mmo1/L，病死率为78% ; ▪ >8.7mmo1/L，病死率为90%; ▪ >13mmol/L，病死率为100%。
Coast TJ,Smith JE, Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following injury [J].JR Army Med Corps,2002,148 (2):140-143.