医保控费系统介绍(不带知识库)
医保控费系统介绍(基于医保知识库)
诊疗知识 …
骨科疾病 呼吸病学疾病 耳鼻咽喉头颈外科疾病 心血管外科疾病 免疫学疾病 泌尿外科疾病 …
卫生部临床路径（375个）
自整理临床路径（509个）
常用处方（超过2100条） 经验处方（超过200条） 临床护理指南 临床护理路径 护理规程控制 正常参考值 指标与疾病临床关联分类 病种质量控制指标 病种经济指标 病种治疗效率指标 运营考核指标
中成药的临床规则整理（超过2700条） （包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、孕妇及哺乳期妇女用药、儿童用药、老年人用药）
中成药说明书（超过59000条）
…
诊疗知识
知识来源
药品知识 诊疗知识
诊疗指南
（48个学科全覆盖）
临床路径
处方
护理知识库 临床检验指标
（1900项）
循证医学决策诊支疗持知知识识库
• 分析方式： 趋势、同 比、排名、 超限
常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析
其他常用控费解决方案
单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制
医保知识库与his端集成案例
----临床指南
医保知识库与his端集成案例
----临床指南提醒
医保知识库与his端集成案例
用法
给药途径不适宜
抗生素知识库
抗生素预防使用规则
给药时间不适宜
化药说明书 （超过18万条）
药物适应证不适宜规则 药物不良反应知识库
抗生素治疗使用规则
给药频次不适宜
特殊药品
精神类药品 麻醉类药品
处方开具规则限制 处方用法用量限制 处方用法用量限制 医疗机构使用限定
中成药（内容整理，审核）
医保控费制度及措施范文
医保控费制度及措施范文随着医疗技术的不断发展和医疗成本的不断上涨，医疗保障制度也面临越来越大的压力，医保控费制度成为一种必然选择。
医保控费制度是指医疗保险部门根据医疗服务的实际情况和医疗成本的变化，通过制定相应的控费措施，合理控制医疗费用，保障医保基金的可持续发展。
本文将从医保控费制度的必要性、现状分析及存在问题、解决方案等方面进行探讨。
一、医保控费制度的必要性1.面临的问题当前我国医疗保障制度面临的主要问题有：医保基金的支付压力日益加大，医疗服务需求不断增长，医疗费用飞涨，医患纠纷频发等。
首先，医疗费用问题。
随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，单个医疗项目的收费也逐渐增加。
如果未来医疗保障制度不能有效控制医疗费用，则随之而来的医保基金的支付压力将会变得更加巨大。
其次，医疗服务需求问题。
我国人口老龄化加剧，疾病谱不断变化，医疗服务需求呈现出多样性和个性化趋势。
这就要求医疗保障制度能够灵活应对，满足不同群体的医疗需求。
再次，医患纠纷问题。
医患关系日益紧张，医患纠纷频发成为一个严重的社会问题。
一方面是医生承受巨大的工作压力，另一方面是患者对医疗服务的质量和效果提出更高的要求，这导致了医患之间的矛盾不断加深。
2.医保控费制度的必要性基于上述问题，医保控费制度的实施具有以下几个方面的必要性：(1)有利于维护医保基金的可持续性。
医保基金是保障医疗务工作的经济基础，唯有保证医保基金的可持续发展，才能保障医疗服务的可持续发展。
(2)有利于提高医疗服务效率。
通过控费制度的实施，可以合理规范医疗服务的收费标准和流程，有效降低医疗费用，提高医疗服务效率，满足人民群众的医疗需求。
(3)有利于缓解医生的工作压力。
医生是医疗服务的主要提供者，医疗费用的飞涨也给医生带来巨大的经济压力。
通过控费制度的实施，可以减轻医生的工作压力，提高医疗服务的质量。
二、医保控费制度的现状分析及存在问题1.医保控费制度的现状分析在我国，医保控费制度已经开始初步建立，但在实际执行中存在一些问题：(1)医保控费制度不够完善。
医保知识培训学习
医保知识培训学习目录1. 医保制度概述 (2)1.1 医保制度发展历程 (2)1.2 医保基本制度架构 (4)1.3 医保类型及特点 (4)1.3.1 城镇职工医保 (5)1.3.2 农村居民医保 (6)1.3.3 城乡居民医保 (8)1.4 医保政策法规 (9)2. 医保基金运行及管理 (11)2.1 医保基金来源及构成 (12)2.2 医保基金支出方式 (14)2.3 医保基金管理体制 (15)2.3.1 基地管理机构 (16)2.3.2 会计监督体系 (17)3. 医保参保流程及权益 (19)3.1 参保类型及条件 (20)3.1.1 城镇职工医保 (21)3.1.2 农村居民医保 (23)3.1.3 城乡居民医保 (24)3.2 参保流程及注意事项 (25)3.3 享受医保待遇的权利和义务 (26)4. 医保定点医疗服务 (27)4.1 定点医院选择及服务范围 (28)4.2 医保报销流程及费用报销 (29)4.3 医保卡使用及注意事项 (30)5. 医保纠纷处理 (30)5.1 常见医保纠纷类型 (31)5.2 后台申诉及处理流程 (33)5.3 相关法律法规解释 (34)6. 常见问题答疑 (36)6.1 医保缴费制度 (37)6.2 医保报销范围 (38)6.3 医保卡挂失及补办 (40)6.4 医保争议处理 (41)1. 医保制度概述医保制度是一个国家或地区为保障参保人员的基本医疗权益，通过立法形式建立的社会保险制度。
它旨在通过分散疾病风险，减轻因病致贫和因病返贫的现象，提高人民群众的健康水平和生活质量。
医保制度通常包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业健康保险等多个层次。
基本医疗保险是医保制度的核心，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三项内容。
这些制度旨在通过共同分担医疗费用，降低个人医疗费用负担，实现医疗保障的广覆盖和可持续性。
医保制度还涉及医保管理、医保支付方式、药品价格管理、医疗服务监管等多个方面。
医保智能监控系统方案
五、合规性保障
1.遵循相关法律法规：确保项目符合国家医疗保险政策、信息安全法规等要求。
2.数据安全：采取加密、脱敏等措施，保障数据安全。
3.隐私保护：严格遵守隐私保护规定，确保个人信息安全。
4.合规审查：定期对项目进行合规审查，确保项目持续符合法律法规要求。
第2篇
医保智能监控系统方案
一、引言
随着我国医疗保险制度的深化改革和覆盖面的不断扩大，确保医保基金的安全、合理使用成为当前医疗保险管理的核心任务。为提高医保基金监管能力，减少违规行为，本方案提出构建一套合法合规的医保智能监控系统，旨在通过先进的信息技术手段，对医保基金使用进行实时监控，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益。
1.数据源模块
-医疗机构数据：采集医疗机构基本信息、服务能力、医疗质量等数据。
-参保人员数据：采集参保人员基本信息、健康状况、就医历史等数据。
-药品和医疗服务数据：采集药品使用情况、医疗服务项目、费用标准等数据。
2.数据处理模块
-数据清洗：去除重复、错误和不完整的数据，提高数据准确性。
-数据转换：统一数据格式，构建数据模型，为分析提供标准化数据。
三、功能模块
1.数据采集模块
（1）医疗机构数据：包括医疗机构基本信息、医疗服务项目、药品和医用耗材使用情况等。
（2）参保人员数据：包括参保人员基本信息、就医记录、费用报销情况等。
（3）医保基金数据：包括基金收入、支出、结余等情况。
2.数据处理模块
（1）数据清洗：对采集到的数据进行去重、纠正、补全等操作，确保数据质量。
（2）数据整合：将来自不同来源的数据进行整合，形成统一的数据视图。
医保智能化监管和控费审核模式的应用思路
医保智能化监管和控费审核模式的应用思路在当今社会，医疗保障体系对于维护人民的健康和福祉起着至关重要的作用。
然而，随着医疗费用的不断上涨和医疗服务的日益复杂，医保监管和控费面临着巨大的挑战。
为了确保医保基金的合理使用和可持续发展，智能化监管和控费审核模式应运而生。
本文将探讨医保智能化监管和控费审核模式的应用思路，以期为提高医保管理水平提供有益的参考。
一、医保智能化监管和控费审核的背景与意义随着医疗技术的不断进步和人口老龄化的加剧，医疗费用的增长速度远远超过了经济发展的速度。
这给医保基金带来了巨大的压力，同时也滋生了一些违规行为，如过度医疗、虚假诊疗、套取医保基金等。
传统的医保监管和控费手段主要依赖人工审核，效率低下且容易出现疏漏。
因此，引入智能化技术，实现医保监管和控费的自动化、精准化和实时化，具有重要的现实意义。
医保智能化监管和控费审核模式可以有效提高医保基金的使用效率，保障基金的安全运行。
通过对医疗数据的实时监测和分析，能够及时发现异常的医疗行为和费用支出，为医保部门提供决策支持，从而采取相应的措施进行干预和处罚。
同时，智能化审核模式还可以减少人工审核的工作量，提高审核的准确性和公正性，避免人为因素的干扰。
二、医保智能化监管和控费审核的关键技术1、大数据分析技术医保智能化监管和控费审核离不开对海量医疗数据的分析处理。
通过整合医保系统、医疗机构信息系统、药品采购平台等多源数据，建立统一的数据仓库，并运用数据挖掘、机器学习等技术，挖掘数据中的潜在规律和关联关系，为监管和控费提供有力的依据。
例如，可以通过分析患者的就诊记录、诊断结果、治疗方案和费用明细，发现不合理的医疗行为和费用支出模式。
2、人工智能技术人工智能技术在医保智能化监管和控费审核中发挥着重要作用。
其中，自然语言处理技术可以对医疗文书进行自动化的语义理解和信息抽取，提高审核的效率和准确性；图像识别技术可以对医疗影像进行分析，辅助判断诊断的合理性；深度学习算法可以对医疗数据进行建模和预测，提前发现潜在的风险和异常。
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍
基本医疗保险医疗服务监控系统介绍这是一个基本医疗保险医疗服务监控系统的介绍文档，包含以下章节：系统概述、主要功能、系统架构、数据安全、系统使用、附件和法律名词及注释。
系统概述：基本医疗保险医疗服务监控系统旨在监控和管理基本医疗保险的医疗服务，确保医疗资源的合理分配和医疗服务的质量。
该系统通过收集、整理、分析和展示医疗数据，为相关部门和决策者提供参考依据，以优化医疗服务的效率和质量。
主要功能：⒈数据采集：系统通过与医疗机构和医疗保险机构对接，实时获取医疗数据，包括就诊人数、就诊类型、医疗费用等。
⒉数据整理：系统对采集到的数据进行整理、清洗和分类，形成规范化的数据集，并与历史数据进行比对和分析。
⒊数据分析：系统通过数据挖掘和分析算法，对医疗数据进行深度挖掘和分析，发现医疗服务的规律和趋势，并相应的报告和图表。
⒋监控预警：系统根据设定的监控指标和规则，对医疗数据进行实时监控，并发现异常情况，如费用异常、过度就医等，及时发出预警提示。
⒌决策支持：系统根据数据分析结果和监控预警信息，提供决策支持的建议和方案，帮助相关部门和决策者制定医疗政策和措施。
系统架构：基本医疗保险医疗服务监控系统采用客户端-服务器架构，主要包括前端界面、数据处理层和数据存储层。
⒈前端界面：提供用户交互界面，包括数据展示、报告、监控设置等功能。
⒉数据处理层：负责数据的采集、整理、分析和预警等功能，采用大数据处理技术和机器学习算法。
⒊数据存储层：用于存储采集到的医疗数据和分析结果，采用分布式数据库和云存储技术，具备高可用性和扩展性。
数据安全：为保护医疗数据的安全和隐私，系统采取了以下安全措施：⒈数据加密：对于敏感数据和个人隐私数据，采用加密算法进行加密处理，确保数据传输和存储的安全。
⒉访问控制：通过用户身份验证和权限管理，限制不同用户对数据和功能的访问权限，防止未授权用户的访问。
⒊审计跟踪：对于系统的操作和数据访问，进行审计跟踪，记录用户操作和访问日志，方便追溯和审核。
个人智慧医保系统设计方案
个人智慧医保系统设计方案设计方案：一、背景介绍：随着医疗技术的不断发展和人们健康意识的提高，医疗服务的需求越来越高。
而医疗费用的不断增长也成为困扰人们的问题之一。
为了解决这一问题，个人智慧医保系统应运而生。
该系统通过智能化的运营管理，为个人提供更加智能、便捷和高效的医保服务，能够精确控制医疗费用，提高医保效率，增强医保管理的可持续性。
二、系统架构设计：个人智慧医保系统主要包括前台接入、后台管理和数据统计三大模块。
1. 前台接入：前台接入模块包括个人用户终端和医疗机构终端。
个人用户终端可以通过手机APP或网页进行访问，实现个人医疗数据的录入、查询和统计分析。
医疗机构终端用于与个人用户进行信息交互，包括开展诊疗活动、发放医疗凭证等。
2. 后台管理：后台管理模块是系统的核心部分，包括数据库管理、统计分析、政策管理、权限控制等功能，主要负责数据的存储、管理和统计分析。
后台管理还可以根据不同的医保政策进行管理，包括医疗费用报销标准、医保参保范围、医疗机构认证等。
3. 数据统计：数据统计模块实现对医疗数据的统计分析，包括个人就医次数、就医金额、就医方式等。
通过数据统计可以发现个人就医行为和消费规律，为医保管理部门制定合理的医保政策提供科学依据。
三、系统功能设计：1. 个人医疗数据管理：个人用户可以通过手机APP或网页进行个人医疗数据的录入、查询和管理。
包括个人基本信息、医疗历史记录、就医费用等。
2. 医疗机构管理：医疗机构终端可以通过系统进行医疗活动的管理，包括就医登记、费用结算、医疗凭证发放等。
3. 医保政策管理：后台管理模块可以根据不同的医保政策对个人医疗数据进行管理，包括医疗费用报销标准、医保参保范围、医疗机构认证等。
4. 数据统计分析：后台管理模块可以对个人医疗数据进行统计分析，包括个人就医次数、就医金额、就医方式等。
通过数据统计可以发现个人就医行为和消费规律，为医保管理部门制定合理的医保政策提供科学依据。
医保控费政策梳理
医保控费政策梳理一、医保总额控制医保总额控制是指对医保基金的支出总额进行限制，以确保医保基金的合理使用和可持续发展。
医保总额控制政策旨在通过设定合理的支付标准，控制医疗费用的过快增长，提高医保基金的使用效率。
二、医保支付方式改革医保支付方式改革是指改变传统的按项目付费的方式，采取更加科学合理的支付方式，如按病种付费、按人头付费、按服务单元付费等方式。
通过改革医保支付方式，可以更加真实、全面地反映医疗服务的成本和价值，促进医疗机构和医务人员提高服务质量和效率。
三、医保监管政策医保监管政策是指对医保基金使用和管理过程中的各个环节进行监督和管理的政策。
通过制定明确的监管规则和标准，确保医保基金的合理使用和安全运行。
同时，加强对医疗机构和医务人员的监管，防止医疗资源的浪费和滥用。
四、医保支付标准制定医保支付标准制定是指根据医疗服务的成本和价值，制定合理的医保支付标准。
通过制定合理的支付标准，可以促进医疗机构和医务人员提供更加优质、高效的医疗服务。
同时，也可以防止医疗费用的不合理增长。
五、医保支付方式调整随着医疗技术的不断发展和医保政策的不断完善，需要对医保支付方式进行调整。
例如，可以引入更加科学的支付方式，如按人头付费、按服务单元付费等。
同时，也可以根据实际情况对现有的支付方式进行调整和完善。
六、医保监管政策调整随着医保政策的不断完善和医疗市场的不断变化，需要对医保监管政策进行调整。
例如，可以加强对医疗机构和医务人员的监管力度，加强对医保基金的监管和管理。
同时，也可以根据实际情况对现有的监管政策进行调整和完善。
七、医保支付标准调整随着医疗技术的不断发展和医疗费用的不断变化，需要对医保支付标准进行调整。
例如，可以根据实际情况对现有的支付标准进行调整和完善。
同时，也可以引入更加科学的支付标准制定方法，如基于大数据分析的方法等。
八、医保监管政策完善随着医疗市场的不断变化和医保政策的不断完善，需要对医保监管政策进行完善。
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要求日趋严格
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基
金紧张问题
• 大部分地区的医保中心 都在实施医保费用监控 审核软件，处罚越来越 有依据
• 医院都希望能有院内的 控费软件，能解决医保 费用超标问题，从而避 免被医保处罚
大部分医院所面临问题的原因分析
增加医院收入
医院自负盈亏，要 求增加收入，但收 入的大部分来源于 医保
医院管理 者的焦虑
医保控费要求
医保控费要求日趋 加剧
系
控和保 下医管费 的提 状实
统
案
例
二
、
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锡
医
保
费
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警标系 和值统 控进可 制行对
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行和析过 对中各本 比心业系
指务统 标数可 值据以
标下心
至发端
医通
系 统
保 控 费
过 本 系
系 统 的 纽 带
息 系 统 和 院 内
接 医 保 中 心 端
，
分 析 系 统
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
2 人社部对总额控费的
要求
3 总额控费推进过程中
遇到的问题
4 信息化系统下的控费
新方法探索
医保中心端医保控费系统建设情况
厂商 卫宁科技
中公网 万达信息
谢谢大家！
联系我
xxl@
建立指标库
• 医保总费 用
• 人次 • 均次费用 • 等等
指标分解
• 年度指标 • 科室指标 • 月度指标 • 医生指标 • 病人指标
统计分析
• 分析纬度： 时间、科 室、医保 分类、人 群分类
• 分析方法： 趋势、同 比、排名、 超限
常用统计分析指标 医保指标分析 药品指标分析 材料指标分析
常用控费功能点设计
异地 医保
其他 医保
中心 院内 目录 目录
His系 统
费用监控系统设计
----以费用监控为重要手段
违规事件扫描 分角色查询 违规处理跟踪
自动扫描 消息推送
科主任查询 院长查询
处理日志 处理时限预警
事前控制设计
----全面融合cis系统，做到事前控制
门诊医生工作站 门诊护士工作站 住院医生工作站 住院护士工作站 医保审核工作站
单病种付费 适应症用药控制 审批流程 材料使用控制 辅助用药控制
案
例
一
、
上
海
医
保
费
HIS
制 和
控 制
费 用
在
基疗理用为 础进模控医
数供为 据医医
况时为 的监医
事，的 ；一式制院 ；保院 工控院
用 控
前实实中 步，的建 费经 具医提 控现时实 改为流立 用营 ；保供
制
制精提现 革将程医 方决 费一 。细醒医 打来和保 面策 用套
人社部
说明
目前已经与一些地区医保中心建立合作关系，如无 锡、南京、上海等地 海虹控股下属子公司，其研发的医保监控审核系统 目前在市场上比较活跃 上海所有医院端从今年8月份起，部署该公司研发 的医保费用监控客户端 人社部召集5大医保系统开发商研发医保费用控制 系统
医保中心端系统越健全，医院压力越大 医保中心端系统建设为医院端系统建设提供指导
提高医疗质量
对医疗质量有严格 要求，所以不能忽 略医疗质量而去过 度控制费用，这会 引起医疗纠纷
系统业务架构
医保规则库系统设计
----以医保规则库建设为核心
规则分类
• 药品使用合 理性规则
• 诊疗合理性 规则
• 医保适应症 规则
• 单病种付费 规则
规则配置
规则审核
• 通用规则
（提供80% 的常用规则）
审批 规则
合理 用药
医保规则
友情提醒 违规拦截
审批流程
CIS系统
规则引擎
逻辑判定
数据库系统设计
数 据 His数据库 抽 取 转 换
医保控费数据库 HIS业务数据 医保目录数据 医保规则 监控业务数据
Database
医保规则系统 医保目录系统 统计分析系统 规则监控系统
UI
医保指标统计分析系统设计 ----以事后统计分析为决策依据
对新一代医保费用控制系统要求 医保中心对医保总额控费执行日趋严格，但传统意义上的总额控费遇到“合理
性”瓶颈。当前政策要求医保控费以总额控费为基本，同时加强对医保费用的合理 性审核。这就要求新一代的医保控费系统必须具备对医保费用合理性审核的功能。
当前国内医保政策形势分析
1 新医改带来的医保基 金紧张问题
医保费用控制系统介绍
对医保费用控制系统的定义
医保控费的信息化，顾名思义，就是用信息 化的手段和方法，对医疗保险的支出进行管 理控制。 要点如下：
1 本系统针对医院用户、并非医保中心 2 本系统以管理和控制医院医疗保险费用为目的 3 本系统符合国家医保政策要求
发展历程
本公司第一代医保费用控制系统 研发时间： 2006年 背景： 2006年上海医保11号文件下发，全面实行总额预付制，对结余有奖励，超支 有惩罚。所以各医疗机构迫切希望管理好自己的医保费用。随后，以总额控制为目 标的医保费用控制系统诞生。
• 个性化规则 （政策解读，
分析现象，
总结规律，
制定规则）
• 对可疑事件 进行提醒
• 对违规事件 进行拦截
• 对高危事件 进行审批
规则引擎
• 事前控制引 擎
• 事中控制引 擎
• 事后分析引 擎
HIS目录标准化系统设计 ----以his目录标准化为基础
病种目录
药品目录
诊疗项目
服务设施
职工 医保
新农 合
医院端医保控费系统建设情况
当前市场上以第一代医保控费系统为主
设计思路
• 设置指标指标分解指标监控指标统计
使用情况
• 控费效果不理想
缺点分析
• 只能监控医院的医保指标执行情况，而无法识别费用的合理性 • 产品仅针对上海市场，由于各个地方关注指标不同，不具有通用性源自对多家医院医保控费需求的调研
总结
• 大部分医院都存在因医 保费用超标而被罚款