重症急性胰腺炎手术时机的选择
重症急性胰腺炎外科手术干预的时机及方法
专家笔谈D O I :10.3969/ .i s s n .1003-5591.2013.03.002作者单位:100005!北京协和医院基本外科重症急性胰腺炎外科手术干预的时机及方法&’(!)*!!重症急性胰腺炎(s e v e r ea c u t e p a n c r e a t i t i s 9S A P)是局部病变导致的全身性病理生理疾病9是由于机体释放过多的炎症介质9引起全身炎症反应综合征(s y s t e m i c i n f l a m m a t o r y r e s p o n s es yn d r o m e 9S I R S )9并出现多器官功能障碍或者并发胰腺坏死\胰腺假性囊肿\胰腺脓肿等局部并发症 手术可以去除胆道梗阻等S A P 的诱因\清除坏死感染组织\组织炎性介质入血而引起的级联反应9在治疗S A P 中占有重要地位 然而9不恰当的手术时机及方式会给已经紊乱的内环境及脆弱的脏器雪上加霜 因此9严格把握S A P 患者手术时机及确定最佳手术方式9对提高疗效\缩短疗程\降低病死率等有深远意义中华医学会外科学分会胰腺外科学组将S A P根据病程大致分为三期(中华外科杂志92007945:727-729.):急性反应期\全身感染期和残余感染期 急性反应期是指发病2周以内的时间9可并发休克\多器官衰竭等3全身感染期指发病2周至2个月9主要表现为全身细菌或深部真菌感染的症状和体征3残余感染期多发生在发病2%3个月以后9病程迁延不愈9患者出现全身营养不良9腹膜后或腹腔内残腔引流不畅9窦道经久不愈等等 然而9并非所有患者皆会经历这三期病程9有的只经历一期9有的经历两期9这与患者个体情况有关 关于S A P 的治疗9也应具体情况具体分析9制定个体化的治疗方案 下面就S A P 的外科治疗时机及方法讨论如下一\急性反应期大多数患者就诊时在发病2周以内9即处于急性反应期9全身炎症反应使患者处于一个脆弱期9手术创伤可加剧内环境紊乱9增加死亡危险 随着近几年重症监护的飞速发展及药物治疗的巨大进展9非手术治疗已经成为此期治疗的主要治疗方案 但如伴有以下情况时9仍需考虑手术治疗 1.暴发性急性胰腺炎(f u l m i n a n t a c u t e p a n c r e -a t i t i s 9F A P )!FA P 指起病72h 内经过正规的保守治疗仍出现器官功能障碍的急性胰腺炎9其特点是病情发展十分迅猛9短时间内就可出现生命体征不稳定9多器官功能障碍等 F A P 的病死率极高9M c k a y 等报道9F A P 发生1周内是患者死亡的高峰期9病死率达53.7 93d 内病死率为40.0 (B r JS u r g 91999986:1302-1305.) 因此9早期在进行正规的非手术治疗同时9应密切观察患者脏器功能的变化9如果出现器官功能障碍进行性加重9应及时做好手术准备 一项研究显示[C h i n M e dJ (E n gl )920099122:1492-1494.]9F A P 早期(#72h )手术的病死率比晚期("72h )手术病死率显著降低(22.2 与87.5 )9差异具有统计学意义 由于此时患者已经处于严重应激状态9不适宜遭受太大打击9以免雪上加霜9因此手术方式尽量从简9以消除腹腔高压和胆道梗阻为主9有效引流腹腔内及腹膜后积液9不宜广泛探查和切除3另外9短时血液滤过可以帮助恢复抗炎\促炎因子的平衡9有助于控制病情9为患者创造手术条件和时机9在部分F A P 患者的治疗中起到关键作用2.腹腔间隔室综合征(a b d o m i n a l c o m pa r t m e n t s yn d r o m e 9A C S )!当腹腔内压力(i n t r a -a b d o m i n a l p r e s s u r e 9I A P )$2.45k P a (25c m ~2O)时9就会引发器官功能障碍9出现A C S (A m C o l l S u r g 920139216:135-146.) S A P 合并A C S 的发生率约为11 9早期严重的S I R S 导致毛细血管渗漏9胰腺和胰周组织广泛而严重水肿3腹腔和腹膜后的大量血性渗液9胃肠道的水肿和运动障碍9出现肠梗阻9均引起腹腔压力急剧升高9迅速导致肾\肺\心血管\肝脏甚至中枢神经系统功能失代偿 S A P 合并A C S 是重要的手术指征9但需要指出的是治疗腹腔内高压和A C S 应非手术减压和手术减压相联合(C h e s t920119140:1396-1398.)9因为腹腔开放同时也会带万方数据来腹腔感染\脓肿\疹管形成\较大腹壁疯等风险D 非手术减压有穿刺引流\血液超滤\增加腹壁顺应性等9但如果效果不明显9应及早积极手术9开放腹腔9行腹腔\小网膜囊和腹膜后引流D3.胆源性急性胰腺炎!在我国9胆源性S A P占S A P的80%%90%9在进行胆源性S A P治疗前首先要鉴别有无梗阻性病变9当十二指肠或胆总管下端梗阻时9造成胆汁反流和胰液排泄受阻9会加重S A P病情9因此需要根据有无梗阻制定相应的治疗方案D胆源性S A P治疗原则目前较为统一2不伴有梗阻者9先进行非手术治疗9待急性胰腺炎控制后再行胆囊切除3伴有梗阻者9应积极手术治疗9解除梗阻9首选的手术方法为经纤维十二指肠镜下行O d d i 括约肌切开取石及鼻胆管引流9或联合腹腔镜胆囊切除9或开腹行胆囊切除9胆总管探查9明确胆总管下端有无阻塞D胰腺受累明显的患者可加作小网膜囊胰腺区引流D加拿大的一项大规模前瞻性和回顾性研究显示(A s t r o i n t e s t E n d o s c92012975247-55.)9早期进行胆囊切除和内镜逆行胰胆管造影(E R C P)治疗明显降低因急性胆源性胰腺炎的再次住院率(胆囊切除组与未处理组的再次住院率分别为5.6%\14.0%9E R C P治疗组与未处理组的再次住院率分别为5.1%\13.1%)D对非梗阻性的胆源性胰腺炎的患者建议一次住院期间内处理9避免复发D 对于非手术治疗不能奏效而又怀疑有胆道梗阻者可行E R C P以明确病因9同时置管引流D二\全身感染期重症胰腺炎多伴有胰腺坏死9在有胰腺坏死的患者中40%%70%可发生感染9正在进行非手术治疗的患者如果怀疑有感染9应立即行C T扫描或行穿刺针吸活检(f i n en e e d l e a s p i r a t i o n9F N A)9结合临床表现\超声\动态C T\细菌学检查等情况9综合考虑是否手术治疗D手术强调感染坏死病灶的清除9目前认为最佳的坏死组织清除时间为S A P3%4周后9此时坏死胰腺与正常胰腺组织有较清界限9容易彻底清除坏死组织D手术原则为去除坏死感染灶9通畅引流D具体手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗9有胰外后腹膜腔侵犯者9应作相应腹膜后坏死组织清除及引流D对于有胆道感染者9加作胆总管引流D需作空肠营养性造疹9必要时切口部分敞开D30%%60%的S A P合并胰腺坏死患者并不合并感染9为无菌性坏死9现一般不主张手术9病灶随着患者全身症状的好转有逐渐吸收\机化的可能D 但有些患者非手术治疗后多器官衰竭状况无明显改善或坏死范围较大或治疗后较长时间无明显变化\对胃和十二指肠等造成压迫9有些细菌穿刺结果为假阴性等D此时尽管缺少细菌感染的证据9但广泛性胰腺坏死9持续性增加了S A P患者多器官功能衰竭的发生率D因此9当胰腺坏死"50%时9即使为无菌性坏死9亦有手术清除坏死组织的指征D三\残余感染期残余感染期则主要针对腹膜后\腹腔内残腔及窦道\疹的处理D此期的常见并发症为胰腺假性囊肿9发生率约为5%9可并发感染\大出血及区域性门静脉高压症等D当囊肿直径#6c m9无任何症状9可不作处理3如囊肿增大9出现压迫症状或继发感染9则需要立即行手术引流或经皮穿刺引流3如囊肿较大9并持久不能被吸收者9可根据实际情况作内引流术D术前可行E R C P或磁共振胰胆管成像(M R C P)9以明确假性囊肿与主胰管之间的关系D 此期患者一般情况好转9对腹腔脓肿多可先试行超声或C T引导下穿刺治疗9亦可开腹引流D证实胰腺脓肿形成者9应立即行手术引流9或先作经皮穿刺引流9若引流效果不明显者9应立即进行手术引流(i g E n d o s c920129242299-308.)DS A P是涉及到多学科\多系统的危重\复杂性疾病9手术治疗是S A P综合治疗的重要组成部分9但手术是一把双刃剑9只有不断借鉴循证医学证据9在S A P指南的原则指导下9通过多学科密切合作\观察9在合理的时间9选择合理的手术方式9!能达到最佳的效果9不断提高S A P治疗的综合疗效D(收稿日期22013-03-25)万方数据。
创伤性重症急性胰腺炎手术时机选择的临床研究
创伤性重症急性胰腺炎手术时机选择的临床研究【摘要】目的随着社会发展中交通工具的加速、建筑高耸、运行物体,导致人体创伤性重症急性胰腺炎的发生率增加,探讨创伤性重症急性胰腺炎病人手术时机的选择,在于减少严重并发症的发生率、降低死亡率。
方法回顾分析63例创伤性重症急性胰腺炎患者的临床资料。
结果63例创伤性重症急性胰腺炎患者手术后存活58例,治愈率为92.06%,治愈率明显提高。
结论对必须手术治疗的创伤性重症急性胰腺炎,及时手术就能够:①在体质尚未“极度虚弱”之前实施手术,让机体能够经受手术创伤的第二次打击;②及时有效地减少机体消耗,利于恢复;③减轻炎症反应,减少单核巨噬细胞、中性粒细胞及内皮细胞释放的多种促炎细胞因子,从而减轻细胞因子连锁反应;④明显提高创伤性重症急性胰腺炎的治愈率。
【关键词】胰腺炎/外科学;手术时机创伤性重症急性胰腺炎(traumatic severe acute pancreatitis TSAP)是一种常见的、发生率上升的急腹症,病情凶险、临床经过复杂、变化迅速、死亡率高。
虽然创伤性重症急性胰腺炎的发病原因多种多样;随着私人交通工具的普及和交通工具速度的不断提高,由交通肇事诱发的急性创伤性胰腺炎呈上升趋势。
重症急性胰腺炎临床病情的严重程度差异悬殊,临床上将急性胰腺炎分为两种:轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。
前者具有自限性,预后较好,死亡率在5%以下。
后者炎症不能自限,多波及周围组织器官,亦可导致远处器官的损害。
其临床过程凶险,预后差,近年来死亡率徘徊在30%左右[1]。
创伤性重症急性胰腺炎的治疗及手术时机的选择一直是普通外科争论的热点[2],多数学者认为:创伤性重症急性胰腺炎不宜早期手术,理由是手术治疗并没有阻止创伤性重症急性胰腺炎的病情发展,同时手术的创伤又加重了患者病情,使多数患者不能度过休克期。
然而经过手术治疗的创伤性重症急性胰腺炎临床症状、中毒程度、吸收反应等方面有不同程度的改善,特别是手术去除了积液、积血及坏死组织,明显减轻了机体代谢的负荷。
重症急性胰腺炎手术时机的选择
重症急性胰腺炎手术时机的选择目的探讨重症急性胰腺炎(SAP)手术治疗的时机选择对预后的影响。
方法将我院普外科2006年12月至2010年2月经临床查体、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和手术探查证实为SAP73例分为早期手术组(34例)和延期手术组(39例),比较两组病死率和术后并发症的发生率。
结果早期手术组病死率和术后并发症发生率分别为29.41%(10/34)和67.65%(23/34);延期手术组分别为10.26%(4/39)和28.21%(11/39)。
延期手术组的病死率及术后并发症发生率均低于早期手术组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。
结论及时、正确地把握SPA的手术适应证及手术时机,对提高其治疗效果,降低病死率具有重要的临床意义。
标签：重症急性胰腺炎;手术治疗;早期;延期重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是一种呈瀑布样发生的全身炎性反应综合征,是临床常见危重急腹症之一,病因复杂,常可合并多器官损伤,病死率较高。
我院普外科2006年12月至2010年2月共收治SAP73例,现结合文献报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选择我院普外科2006年12月至2010年2月经临床查体、生化检查、腹腔穿刺、B超、CT和手术探查证实为SAP73例,均符合中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准[1]所有患者均有突发性上腹部剧痛,恶心、呕吐、腹胀,伴有腹膜刺激征,血淀粉酶增高,超声和CT检查示胰腺弥漫性肿大,密度不均,边界不清,胰腺不同程度坏死及胰周渗出。
73例患者分为两组:①早期手术组:共34例,男20例,女14例;年龄22~75岁,平均44.4岁。
其中胆源性22例(64.71%),酒精性7例(20.59%),其他5例(14.70%)。
按CT分级标准[2]:I级(≤6分)10例(29.41%),Ⅱ级(7~10分)15例(44.12%),Ⅲ级(11~14分)9例(26.47%);②延期手术组:共39例,男23例,女16例;年龄25~74岁,平均47.0岁。
重症急性胰腺炎手术治疗的时机与手术方法探究
重症急性胰腺炎手术治疗的时机与手术方法探究摘要目的对重症急性胰腺炎手术治疗的时机和手术方法进行研究和探讨。
方法选取58例重症急性胰腺炎患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性分析，如手术治疗的时机、手术方法以及手术治疗效果。
结果58例重症急性胰腺炎患者在入院后的2 h～2 d内均进行了手术治疗，手术过程中对患者进行充分的引流，对患者的胰腺组织进行大部分的清理。
早期手术中2例患者死亡，死亡率为3.45%。
11例患者在术后出现了并发症，所占比例为18.97%，但在经过治疗后，均获得治愈。
疗效较为满意。
结论早期手术治疗重症急性胰腺炎可降低死亡率，具有较高的疗效。
关键词重症急性胰腺炎；手术时机；手术方法；疗效重症急性胰腺炎是一种常见的外科疾病，发病急，病情恶化快。
在临床上重症急性胰腺炎的治疗多以规范化治疗方案为主，强调非手术治疗。
但由于其过多的保守性，导致重症急性胰腺炎的治疗效果并不理想[1]。
本文选取2008年1月～2013年12月入住本院进行手术治疗的58例重症急性胰腺炎患者，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2008年1月～2013年12月入住本院进行手术治疗的58例重症急性胰腺炎患者，男15例，女43例，年龄38～81岁。
其中34例患者为胆源性急性胰腺炎，9例患者为高血脂症胰腺炎，2例患者为酒精性胰腺炎，其余13例患者的致病原因尚且不明确。
患者发病时间为2 h～6 d，入院后2 h～2 d内进行了手术治疗。
1. 2 临床症状与诊断58例患者均出现上腹部疼痛，42例患者出现腰背部疼痛，9例患者出现黄疸症状，54例患者出现发热反应，31例患者出现心率加快，6例患者呼吸急促。
经过血常规、穿刺、B超以及CT检测，47例患者血液中的白细胞含量出现增高，49例患者腹腔内有血性积液，且腹腔积液的淀粉酶均有所增高，36例患者腹腔内发现胆结石的存在。
按照中华医学会制定的胰腺炎诊断标准[2]，42例患者为Ⅰ级急性胰腺炎，16例患者为Ⅱ级急性胰腺炎。
重症胰腺炎治疗手术时机的选择
重症胰腺炎治疗手术时机的选择摘要】目的：分析重症胰腺炎治疗的手术时机选择以及不同时机的治疗效果。
方法：选取我院2011~2014 年重症胰腺炎患者60 例进行研究分析，将60 例患者随机分为两组，实验组30 例，对照组30 例。
为实验组患者选择延期手术治疗，为对照组患者采取紧急的引流和清创手术，比较两组不同手术时机治疗的效果。
结果：实验组患者的治疗有效率为%，对照组患者的治疗有效率为%，实验组患者治疗效果明显优于对照组，P＜0.05 表示统计学有意义。
实验组患者出现并发症的几率为%，对照组患者出现并发症的几率为%，两组并发症发病率无差异，P＞0.05 表示不具有统计学意义。
结论：重症胰腺炎不同情况要采取不同的手术时机进行治疗，重症胰腺炎患者出现感染坏死性胰腺组织和感染性积液以及出现脓肿的时候，选择延期手术治疗能够取得较高的治疗效果。
【关键词】重症胰腺炎；治疗选择；手术时机近几年来，我国临床上出现重症胰腺炎的患者越来越多，重症胰腺炎特点为发病急骤、病情严重且预后不良。
随着我国临床外科治疗技术的不断进步和发展，对重症胰腺炎的治疗越来越纯熟，同时取得较高的治疗效果，但是重症胰腺炎的致死率仍然处于较高的水平，因此，如何减少重症胰腺炎的致死率成为临床上重点研究的内容。
1 资料和方法1.1 一般资料选取我院2011~2014 年重症胰腺炎患者60例进行研究分析，将60 例患者随机分为两组，实验组30 例，对照组30 例。
实验组患者有男性18 例，女性12 例，患者年龄在30~60 岁之间，平均年龄为（45.3±2.1）岁，发病因素包括胆源性患者有9 例，暴饮暴食患者有12 例，无明显诱因患者有9 例。
对照组患者有男性16 例，女性14 例，患者年龄在29~60 岁之间，平均年龄为（44.9±2.6）岁，发病因素包括胆源性患者有14 例，暴饮暴食患者有10 例，无明显诱因患者有6 例。
60 例患者临床表现为腹部疼痛、发热、恶心呕吐等。
重症急性胰腺炎外科手术时机及方式探讨
重症急性胰腺炎外科手术时机及方式探讨【摘要】目的:探讨重症急性胰腺炎(SAP)外科手术干预的时机、指征、方式的选择。
方法:分析34例重症胰腺炎的临床资料。
结果:34例重症急性胰腺炎患者15例非手术治疗,19例手术治疗,总死亡率11.8%(4/34),总治愈率88.2%(30/34),其中非手术组治愈率86.7%(13/15),手术组治愈率89.5%(17/19)。
手术组的危重程度(APACHE-Ⅱ)评分明显高于非手术组。
结论:正确地把握SAP的外科手术时机,合理地选择外科手术方式,才能达到最好的治疗效果。
【关键词】重症胰腺炎;手术重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)病程凶险,变化迅速复杂,并发症多,病死率高达20%～40%[1]。
随着本症病理生理过程的逐步揭示,临床检测手段的进步,治疗观念已转变为个体化治疗模式,注重控制和减少全身炎症反应综合征对器官的损伤,一旦出现严重感染、出血、局部脓肿、腐蚀性消化道穿孔等并发症应及时手术。
因此,把握好急性重症胰腺炎诊治过程的各个环节,开展综合性的个体化治疗,选择好手术时机和手术方法,明显提高救治成功率。
本文介绍我院普外科诊治34例急性重症胰腺炎过程中对手术时机选择的经验和体会。
1 临床资料1.1 一般资料:2001年1月～2008年12月共收治急性重症胰腺炎34例,其中男18例,女16例。
年龄21～72岁,平均57.1岁。
发病到入院时间5～36 h。
所有病例均有突发性上腹部剧痛,恶心、呕吐,腹胀,伴腹膜刺激征,血淀粉酶增高,CT和超声检查提示胰腺肿大、胰周渗液和胰腺坏死。
病因分类:胆源性21例,非胆源性13例(酒精性4例;高脂血症、妊娠、腹部手术后及不明原因诱发者9例)。
本组病例符合2007年中华医学会外科学分会胰腺学组提出的《急性重症胰腺炎诊治指南》临床诊断标准[2]。
1.2 治疗方法:①基础治疗:包括吸氧、禁食、持续胃肠减压、维持酸碱及水电解质平衡、解痉、持续静脉滴注胰岛素调节控制血糖、静脉应用广谱抗生素,肠外营养支持逐渐过渡到肠内营养支持。
创伤性重症急性胰腺炎手术时机选择的临床体会
创 伤 性 重症 急 性胰 腺炎 手 术 时机 选择 的临床 体 会
王 秀根 ， 张 章 ， 武 飚 ， 梁 毅 ， 苑 南
（ 原 市 中心 医 院 ， 西 太 原 太 山 ０００） ３ ０ ９
摘 要 目的 ： 讨 创 伤 性 重 症 急 性 胰 腺 炎 （ Ｓ ） 者 手 术 时 机 的选 择 ， 探 Ｔ ＡＰ 患 目的 在 于 减 少 严 重 并 发 症 的 发 生 率 、 降 低 死 亡 率 。方 法 ： 回顾 性 分 析 １ ８ ８年 １ － ２ １ 年 １月 手 术 治 疗 的 ５ ９ 月 ００ Ｏ例 Ｔ ＡＰ患 者 的临 床 资 料 。 果 ：Ｏ例 Ｔ ＡＰ Ｓ 结 ５ Ｓ
ＴＳ ＡＰ的治 疗及手 术 时机 的选择 一直 是普 通外 科 争
论 的热点Ｌ 。１ ８ 年 以来 ， ２ ９７ ］ 作者 按照 ＡＰ ＨＥⅡ ＡＣ 疾
病 严 重 度 评 分 系 统 及 我 国 现 行 的 急 性 胰 腺 炎 的 诊 断
表 ３ ５ ０例 Ｔ ＡＰ患 者 的 其 他 检 查 结 果 Ｓ
及 内皮 细胞 释放 的 多种 促 炎 细 胞 因子 ， 而 减轻 细胞 因子 连锁 反 应 ； 显 提 高 治 愈 率 。 从 明 关键 词 急 性 胰 腺 炎 ； 术 时机 ； 愈 率 手 治
文 献 标 识 码 ： Ｂ 表 ２ ５ ０例 ＴＳ ＡＰ患 者 的 临 床体 征 中 图分 类 号 ： ５ ． Ｒ６ ７ ５
临 床表 现 按 照 ＡＰ ＡＣ Ⅱ评 分 标 准 ］全 组 均 ＞ ８ Ｐ Ｈ ３， 分， 根据 国内急性 胰腺炎 的 临床诊 断及分 级标 准 ，０ ５
例 患 者 均 为 Ｔ ＡＰ。 Ｓ
１ ２ 临床表 现 （ 表 １ ） ． 见 ～４
急性重症胰腺炎手术治疗时机选择
急性重症胰腺炎手术治疗时机选择发表时间：2012-10-19T15:23:50.933Z 来源：《医药前沿》2012年第16期供稿作者：秦文涛[导读] 胰腺假性囊肿则根据囊肿具体情况采取不同的治疗方式，如内引流、外引流术或经皮穿刺引流术。
秦文涛(黑龙江省鸡西市人民医院黑龙江鸡西 158100)【摘要】目的重症急性胰腺炎急性反应期治疗，首先采取一系列临床综合措施，保护器官功能，降低死亡率，非手术治疗不能奏效时把握好中转手术的时机；手术主要是腹腔减压、引流、清除毒性渗液及炎症坏死组织，解除胆道梗阻；应根据患者病情发展演化的具体情况，有无合并感染及严重程度等采取个体化综合治疗方案；择期手术应尽量在病情较为稳定、病灶较为局限时进行，手术风险较小，引流效果较好，可减少手术并发症。
【关键词】 SAP 保守治疗手术【中图分类号】R657.5+1 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）16-0279-02 重症急性胰腺炎病理变化的幅度是很大的，病变部位可仅局限于胰头部或体尾部，也可发展至整个胰腺。
手术方式的选择必须根据坏死范围和深度来决定。
一般认为病理变化与致病因素有关，胆源性胰腺炎可能属于轻度水肿或出血坏死型，酗酒者常属于出血坏死型，而外伤性或手术所致的重症急性胰腺炎其病理变化常较严重而广泛。
笔者依据实际病历资料谈谈急性重症胰腺炎手术治疗时机选择。
1.一般资料2008年10月-2012年2月间我院收治了急性胰腺炎患者68例，男40例，女28例，年龄29-55岁，所有病例均经临床生化检查、B超、CT 和/ 或腹腔穿刺、手术探查证实诊断，符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP 的诊断和分组标准[1]。
当腹腔内有游离血液存在时，MHA可呈现阳性；有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，X线常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在；B超检查可发现胰腺明显肿大、边缘模糊、不规则、回声增强、不均匀等异常，胰腺中还可有小片状低回声区或无回声区；CT检查可见肾周围区消失、网膜囊和网膜脂肪变性、密度增厚、胸腔积液、腹水等病变。
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重症急性胰腺炎手术时机的选择
目的：探讨重症急性胰腺炎（SAP）的手术时机的选择。
方法：回顾分析13例采用手术治疗SAPⅡ级病例疗效影响因素。
结果：１３例SAP患者术后效果良好,手术时机的选择是其预后的重要因素。
结论：SAP有选择地采用手术治疗可明显降低其死亡率。
[Abstract] Objective: To investigate operation opportunity for severe acute pancreatitis (SAP). Methods: We retrospectively analyzed 13 cases of SAP of grade Ⅱthat were treated by operative methods. Results: All the patients had recovered.It was important that operation occasion should be elect to treated the SAP patients. Conclusion: In the conrse of SAP, operation should be considered as a therapeutic method according to their different pathophysiology changes, it can obviously reduce mortality rate.
[Key words] Severe actue pancreatitis; Operation occasion; Operation indication
重症急性胰腺炎（SAP）是以胰腺弥漫性出血和组织坏死为特征的急性胰腺炎，发病急骤，病情凶险，20世纪90年代以来对SAP的治疗已形成病变早期行非手术治疗，后期出现继发感染后采用外科治疗的治疗程序。
对非胆源性胰腺炎一般不主张早期手术[1]，尤其早期SAP尽可能行非手术治疗已成共识[2]，对一部分SAPⅡ级患者如采取非手术治疗效果不满意，死亡率高。
特别在SAP的早期，若过分强调非手术治疗的作用，不准确把握手术时机往往会导致各种严重并发症的产生而引起患者的死亡。
本文回顾分析了本院外科近6年来收治的13例采用手术治疗的SAPⅡ患者的临床疗效，从而探讨SAP手术时机的选择。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年6月～2010年6月，本院住院治疗的重症胰腺炎患者经非手术治疗中转手术的13例患者全部入选。
其严重度分级为SAPⅡ级，其中，男性8例，女性5例，年龄52～68岁（平均57.5岁）。
胆源性胰腺炎6例，3例酒精性，2例为高血脂症，2例原因不明。
就诊时间距发病时间最短为2 h，最长为3 d，平均11.5 h。
全组患者均有明显恶心、呕吐，重度腹胀、腹痛。
查体均存在严重腹膜炎体征。
伴低钙血症（血钙低于1.87 mmol/L）。
外周血白细胞计数明显增高（高于14.5×109/L）。
1.2 治疗方法
先行非手术治疗。
本期重点是加强监护，纠正血液动力学异常，具体包括：抗休克，维持水电解质平衡，胰腺休闲疗法，如禁食、胃肠减压、应用H2受体阻滞剂；预防性应用抗生素；镇静、解痉、止痛；营养支持等。
若非手术治疗过程中已经超过24 h病情仍无好转，体温≥38℃，WBC≥20×109/L或CT上出现气泡征，即凡证实有感染者，且作正规的非手术治疗，已超过24 h病情无好转则立即转为手术治疗。
手术方法为胰腺感染坏死组织清除术及小网膜腔引流或灌洗引流术，有胆道感染者加作胆总管引流，若坏死感染范围广泛且感染严重者，需作胃造瘘及空肠营养性造瘘。
必要时创口部分敞开。
1.3 观察指标和实验室检测指标
中转手术后死亡率、严重并发症的发生率、SAP患者当天、入院后3 d和入院后6 d进行APACHEⅡ评分，CT评分。
2 结果
入院2 d内所有患者APACHEⅡ评分为9.5分，CT评分为8.4分，动态CT 增强扫描提示胰腺坏死范畴在30%以上，合并胰周大量渗液，其中3例还伴有腹腔、腹膜后大量渗液。
此3例在出现弥漫性腹膜炎症状加重时给予及时中转手术，避免了感染加重而引起严重脏器功能衰竭，挽救了其生命，本组中有4例患者经保守治疗仍存在明显腹胀，持续高热，复查CT提示腹腔、腹膜后渗液无减少，1周内及时给予引流，并给予腹腔灌洗以阻止或减少胰腺坏死组织释放毒素进入血液循环导致远隔脏器损害。
阻断了MODS或MOF。
本组13例患者经中转手术治疗后无一例死亡。
3 讨论
重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法亦不同，手术时机的选择亦不同。
胆源性胰腺炎若伴有胆道梗阻者应该急诊手术或早期手术。
目的为解除胆道梗阻，防止胰液返流加重胰腺炎。
本组6例胆源性胰腺炎患者经手术治疗后无一例死亡。
手术方法可经纤维十二指肠镜下行Oddi括约肌切开取石及胆管引流术，或作开腹胆囊切除术、胆总管探查术，根据需要可加作小网膜区引流。
对于非胆源性及胆源性无胆道梗阻者先行非手术治疗，在采取非手术治疗SAP的过程中，可发生各种急性外科并发症。
例如急性溃疡穿孔、坏死性胆囊炎、急性梗阻性化脓性胆管炎以及坏死组织感染和脓肿形成等，这些并发症一经确诊应急诊行手术治疗。
由于这些并发症较严重，手术要求迅速有效，如行胆囊和胆管引流，均应行简单手术，复杂手术往往会造成严重后果，若无特殊情况不主张同时附加胰腺手术。
全身感染期的治疗，有针对性选择敏感的能透过血胰屏障的抗生素，结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在部位，正确判断继发感染的存在已经成为决定手术时机的重要体征[3-4]，对感染病灶进行积极手术治疗。
腹膜后残余感
染可通过造影明确感染残腔部位、范围及毗邻关系，注意有无胰瘘、胆瘘及消化道瘘的存在，强化全身支持疗法，加强肠内营养支持，改善营养状况的情况下及时作残腔扩创引流[5]；对于胰腺及胰周组织坏死感染，经加强治疗观察24 h反应不佳，一般情况继续恶化时可行坏死组织清除加局部灌洗引流，而对于无临床症状的无菌坏死，严密观察，不要急于穿刺或手术，术前可行ERCP检查[6]，明确囊肿与主胰管的关系。
胰腺脓肿经CT证实形成应立即作手术引流。
综上所述，笔者认为对于SAPⅡ级患者预后最关键的是手术时机的选择。
在下列时机应中转手术：①胆源性胰腺炎明确梗阻后应早期手术；②合并各种急性外科并发症，如急性溃疡穿孔、坏死性胆囊炎、坏死组织感染和脓肿形成；③经正规的非手术治疗，已经超过24 h无好转者应立即转手术治疗。
④在24 h左右很快出现多脏器功能不全者应中转手术腹腔引流及灌洗术；⑤腹膜刺激征＞上腹部两象限，体温＞38℃，白细胞计数（WBC）＞20×109/L者准备随时手术。
[参考文献]
[1] 张圣道.急性坏死性胰腺炎全病程演变及治疗对策[J].中华外科杂志,1997,35(3):156.
[2]刘永雄.在探索和实践中发展我国胰腺外科[J].中华外科杂志,1997,35(3):131.
[3]Balthazar ET，Ranson JHC,Naidich DP,et al.Acute pancreatitis:prognostic value of CT[J].Radiology,1985;156(3):767
[4]孙家邦,王湘衡,李非.重症胰腺炎治疗的探讨[J].中华外科杂志,1993,31(11):650.
[5]陈正新.重症急性胰腺炎外科治疗的个体化方案选择[J].中国现代医生,2010,48(17):12-14.
[6]马润才.急性重症胰腺炎的临床研究[J].中国现代医生,2008,46(30):75-76.。