压疮
压疮 名词解释
压疮名词解释
嘿，你知道压疮吗？压疮啊，就像是一个偷偷搞破坏的小恶魔！比如说吧，你长时间躺在床上或者坐在椅子上，身体的某个部位一直被压着，就好像有个沉甸甸的石头一直压在那儿（就像你一直用手压着一块面包一样）。
时间一长，这个部位的皮肤和皮下组织就遭罪啦，可能会发红、破皮，甚至出现溃烂，这就是压疮这个小恶魔搞的鬼！
我给你讲个事儿啊，我认识的一个老爷爷，他因为生病在床上躺了好久。
家里人也很细心照顾他呀，可就是没注意到经常给他翻身。
结果呢，没多久就长了压疮。
哎呀，那看着可让人心疼了（你能想象到那种看着就难受的感觉吧）！
压疮这玩意儿可不能小瞧它。
它就像个顽固的敌人，一旦出现，就很难对付。
想想看，本来生病就已经很不舒服了，再加上压疮带来的疼痛和不适，那得多遭罪呀（这就好比本来就头疼，还被人在脑袋上敲了一下）！而且如果不及时处理，还可能会引发更严重的感染，甚至威胁到生命呢！
所以啊，我们一定要重视起来，特别是家里有长期卧床或者坐轮椅的人。
要经常给他们翻身，变换一下姿势，别让身体的同一个地方一直受压（就像你不能一直用一个姿势坐着，得时不时换换一样）。
还要保持皮肤的清洁和干燥，给皮肤一个舒适的环境。
总之，压疮可不是个小问题，我们一定要认真对待，不能让它有机可乘！别等到出现了才后悔莫及呀！。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指由于长时间的压迫或摩擦导致皮肤和组织损伤的一种常见的皮肤问题。
为了及时发现和评估压疮的程度，医疗机构和护理机构通常采用压疮评估标准来确定压疮的严重程度和治疗方案。
以下是一份详细的压疮评估标准，包括评估指标、评分标准和相关数据。
评估指标：1. 压疮的位置：记录压疮出现的具体部位，如背部、臀部、脚踝等。
2. 压疮的类型：根据压疮的外观和特征，将其分为不同的类型，如压疮分期、深度等。
3. 压疮的大小：测量压疮的长度、宽度和深度，以确定其面积和严重程度。
4. 压疮的颜色：描述压疮的颜色，如红色、紫色、黑色等，以评估压疮的血液循环情况。
5. 压疮的渗出液：观察压疮渗出液的颜色、量和质地，以判断压疮的感染程度和愈合情况。
评分标准：根据压疮的严重程度和病情变化，可以使用不同的评分系统来评估压疮。
以下是一种常用的评分系统的标准：1. 压疮分期：根据压疮的深度和组织损伤程度，将其分为四个阶段：- I期：皮肤未破裂，但可能出现红斑、疼痛和硬结。
- II期：表皮和/或真皮损伤，可能形成水疱、溃疡或浅表坏死。
- III期：皮肤和/或皮下组织损伤，可能形成深层坏死或溃疡。
- IV期：皮肤和/或皮下组织严重损伤，可能影响肌肉、骨骼和支持组织。
2. 压疮面积：根据测量得到的压疮面积，将其分为不同的等级：- I级：压疮面积小于1平方厘米。
- II级：压疮面积介于1-10平方厘米。
- III级：压疮面积介于10-20平方厘米。
- IV级：压疮面积大于20平方厘米。
3. 压疮深度：根据测量得到的压疮深度，将其分为不同的等级：- I级：压疮深度仅限于表皮。
- II级：压疮深度达到真皮。
- III级：压疮深度穿透真皮，损伤皮下组织。
- IV级：压疮深度达到肌肉、骨骼或支持组织。
相关数据：除了评估指标和评分标准外，还可以记录一些相关的数据来完善压疮评估标准：1. 病人的基本信息：包括姓名、年龄、性别、身高、体重等。
2. 压疮的发生时间：记录压疮开始出现的日期和时间。
压疮
压疮的最新定义压疮（pressure sores)是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。
压疮也叫褥疮。
易发生在一骨质凸出的部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。
常见于脊髓损伤的截瘫患者和老年卧床患者。
压疮的分期及临床表现1.第一期（淤血红润期）为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。
此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢复。
2.第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。
3.第三期（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡医学教.育网搜集整理形成，疼痛加剧。
4.第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。
如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。
压疮发生的原因1.力学因素物理力的联合作用：造成压疮的三个主要物理力是压力、摩擦力和剪力。
（1）压力：卧床病人长时间不改变体位，局部组织持续受压在2h以上，就可引起组织不可逆损害。
（2）摩擦力：可见于夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑等；病人长期卧床或坐轮椅时，皮肤可受到表面的逆行阻力摩擦。
（3）剪切力：与体位密切相关。
是由两层相邻组织表面间的滑行而产生进行性的相对移位所引起的，它是由摩擦力和压力相加而成的。
2.理化因素刺激：长期受压的皮肤经常受到汗液、尿液、各种渗出液、引流液等刺激，角质层受到破坏，皮肤组织损伤，易破溃和感染。
3.全身营养不良或水肿：常见于年老体弱、水肿、长期发热、昏迷、瘫痪及恶病质的病人。
营养不良是发生压疮的内在因素。
4.受限制的病人使用石膏绷带、夹板及牵引时，松紧不适，衬垫不当。
压疮评估与预防1 压疮的评估1.1 对全身皮肤进行评估护理人员对每一位住院患者进行全身皮肤的评估，对容易损伤的部位尤其是骨骼突起部位进行重点评估，对皮肤损伤危险的患者每天进行评估，评估的部位应该包括头颅的颞部和枕部、耳、肩胛、脊柱、肘、骶尾部、坐骨结节、膝、踝、足跟以及其他受压部位的皮肤。
《压疮护理》ppt课件
根据患者身体状况和医生建议，定期改变体位，减轻局部组 织受压时间。
改变体位时，注意动作轻柔，避免拖拽、推搡等动作，防止 皮肤擦伤。
避免局部组织长期受压
使用气垫床、泡沫垫等辅助用具，减 轻局部组织受压。
避免长时间保持同一姿势，定时翻身 、移动身体，防止局部组织长期受压 。
改善全身营养状况
根据医生建议，给予高蛋白、高热量、高维生素等营养支 持，增强患者体质和免疫力。
分类
根据临床表现和严重程度，压疮 可分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期 和不可分期。
发生原因
01
02
03
压力因素
长期卧床或局部长时间受 压，导致血液循环不畅。
摩擦力
皮肤与床铺、衣服等表面 摩擦，导致局部皮肤受损 。
剪切力
身体与床铺之间产生的剪 切力，使皮肤和皮下组织 分离。
预防与治疗的重要性
预防
采取有效的预防措施可以减少压疮的 发生率，如定期改变体位、使用气垫 床、软垫等辅助器具、保持皮肤清洁 干燥等。
通过局部加压包扎，可 减轻组织水肿、促进伤
口愈合。
冷敷或热敷
使用冰袋或热水袋进行 冷敷或热敷，可减轻疼
痛、促进血液循环。
按摩
适当的按摩可促进血液 循环、预防肌肉萎缩。
运动疗法
针对患者的具体情况， 制定适当的运动方案， 可促进血液循环、预防
肌肉萎缩。
外科治疗
清创引流
对于严重的压疮伤口，需 要进行清创引流，以清除 坏死组织、控制感染。
2023-12-08
《压疮护理》ppt课件
汇报人：
contents
目录
• 压疮概述 • 压疮预防 • 压疮治疗 • 压疮护理技巧 • 压疮护理案例分享 • 总结与展望
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家庭护理
家庭成员可以帮助患者进 行定期翻身、保持皮肤清 洁、按摩等护理措施。
自我管理
患者自己也可以进行一些 自我管理措施，如保持皮 肤清洁、进行适当的运动 等。
及时就医
如果患者的压疮症状持续 加重或出现感染等情况， 需要及时就医。
04
压疮的康复与预防复发
康复治疗及适用范围
压迫解除
首先需要去除压迫，改善局部血液循 环，缓解组织缺氧状态。
压疮ppt课件
目录
• 压疮概述 • 压疮的成因与预防 • 压疮的治疗与护理 • 压疮的康复与预防复发 • 压疮的案例分析
01
压疮概述
定义及概述
01
压疮是指局部组织长时间受压， 导致血液循环障碍、局部持续缺 血缺氧、营养不良而引起的组织 溃烂坏死形成的压力性溃疡。
02
压疮多发生于长期卧床、活动受 限、营养不良等高风险人群中。
使用气垫床可以完全预防压疮 。虽然气垫床可以减轻局部压 力，但不能完全预防压疮发生 。
只有医护人员才需要关注压疮 预防。实际上，家庭成员和照 顾者也应该了解压疮的成因和 预防措施，积极参与到压疮预 防中来。
对于已经发生压疮的患者，需 要根据压疮的严重程度采取相 应的治疗措施，如局部换药、 抗生素治疗等。同时，加强营 养支持和生活护理也是非常重 要的。
压疮的分类及分期
Ⅰ期
皮肤完整，局部出现红斑、疼 痛、麻木等表现。
Ⅲ期
皮肤破损深入真皮层，出现溃 烂、渗出、坏死等表现。
压疮可分为四期
Ⅰ期（淤血红润期）、Ⅱ期（ 炎性浸润期）、Ⅲ期（浅度溃 疡期）和Ⅳ期（深度溃疡期） 。
Ⅱ期
皮肤出现破损，伴有或不伴有 水疱形成，疼痛加重。
Ⅳ期
皮肤破损深入肌肉和骨骼，伴 有严重的组织坏死和感染，常 常有异味和脓液分泌。
压疮评估标准
压疮评估标准压疮是指因长时间的压迫和摩擦导致皮肤和组织损伤的一种常见的医疗并发症。
为了准确评估和监测压疮的发展和病情，制定了压疮评估标准。
本文将详细介绍压疮评估标准的内容和要求。
一、压疮评估标准的目的和意义1. 目的：压疮评估标准的主要目的是帮助医护人员准确评估和监测患者的压疮风险和病情，及时采取预防和治疗措施，降低压疮发生和发展的风险。
2. 意义：通过压疮评估标准的使用，可以提高对患者的关注和护理质量，减少压疮的发生率和病情的恶化，改善患者的生活质量，降低医疗机构的经济负担。
二、压疮评估标准的内容和要求1. 皮肤状况评估：a. 皮肤颜色：正常、苍白、发红、发绀等。
b. 温度：正常、过热、过冷等。
c. 湿度：正常、干燥、潮湿等。
d. 弹性：正常、下降等。
e. 气味：正常、异味等。
f. 痛觉：正常、疼痛、麻木等。
g. 破损：有无创伤、溃疡、破裂等。
h. 水肿：有无水肿现象。
2. 压力评估：a. 压力分布：身体各部位的压力分布情况。
b. 压力强度：压力的大小和持续时间。
c. 压力持续时间：长时间受压的部位。
3. 活动能力评估：a. 活动范围：患者的活动范围和能力。
b. 肌肉力量：患者的肌肉力量和活动能力。
c. 活动限制：患者因压疮而受限制的活动范围。
4. 营养状况评估：a. 体重：患者的体重情况。
b. 营养摄入：患者的饮食摄入情况。
c. 蛋白质摄入：患者的蛋白质摄入情况。
d. 血液检测：患者的血液指标，如白蛋白水平等。
5. 患者风险评估：a. 压疮风险评估工具：根据患者的特征和病情，使用压疮风险评估工具进行评估。
b. 风险等级：根据评估结果，将患者的压疮风险分为低、中、高等级。
6. 压疮分级评估：a. 压疮分期：根据压疮的严重程度，将其分为不同的分期。
b. 分期标准：根据压疮的深度、组织损伤程度和病情等因素，制定不同的分期标准。
7. 压疮测量和记录：a. 压疮尺寸测量：测量压疮的长度、宽度和深度。
b. 压疮面积测量：测量压疮的面积。
压疮的分期
制定和完善压疮防治相关法规和制度 ，明确各级医疗机构和医护人员的职 责和要求。
加大对违反压疮防治法规和制度行为 的惩处力度，提高医护人员的责任意 识和法律意识。
建立健全压疮防治的监督和考核机制 ，确保相关法规和制度得到有效执行 。
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压疮的分期
汇报人：XX
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目 录
• 引言 • 压疮分期概述 • 各期压疮临床表现与诊断 • 压疮分期治疗策略及护理措施 • 并发症预防与处理 • 总结与展望
01
CATALOGUE
引言
压疮定义与危害
定义
压疮是由于长时间压迫导致皮肤 及皮下组织缺血、坏死而形成的 溃疡。常见于卧床不起、行动不 便或长期坐轮椅的患者。
危害
压疮不仅给患者带来痛苦，影响 生活质量，还可能引发感染、败 血症等严重并发症，甚至危及生 命。
发病原因及危险因素
压力
长时间持续的压力是压疮形成的主要 原因，如卧床患者长时间保持同一姿 势。
剪切力
当患者坐轮椅时，皮肤与座椅之间产 生的剪切力可能导致压疮发生。
发病原因及危险因素
• 摩擦力：皮肤与床单、衣物等表面摩擦产生的力量，可损 伤皮肤角质层，增加压疮风险。
加强医护人员培训和教育
医疗机构应定期组织压疮防治相 关培训，确保医护人员掌握最新
的压疮分期知识和防治技能。
将压疮分期作为医护人员继续教 育的重点内容，鼓励医护人员参 加学术交流和研讨会，不断提升
专业水平。
通过案例分析、实践操作等方式 ，提高医护人员对压疮分期的实
际应用能力。
完善相关法规和制度保障
红斑期治疗策略及护理措施
治疗策略
此阶段重点在于及时解除压力，改善局部血液循环。可采用局部按摩、热敷等方法，促进红斑消退。
压疮的定义
6. 显性出汗 and 不显性出汗
小汗腺
7. 汗液的功能 a. 调节体温 b. 排泄人体代谢产物
c. 与皮脂合成皮脂膜，润泽皮肤
8. 影响汗液分泌的因素 a. 温度 b. 湿度 c. 神经情志
大汗腺（顶泌汗腺）
1. 位置：大汗腺位于皮下组织及真皮内 2. 形态：导管短而直，开口与毛囊内皮脂腺的上部。 3. 分布： a. 分布于腋窝、乳晕、脐窝、肛门、生殖器等处 b. 耳耵聍腺、睑睫腺、乳轮腺等属于变形大汗腺
作用：
屏障作用 折射作用
4.棘层（stratum spinosum）
组成：多角形细胞（4~8层） 特点：
（1）是表皮中最厚的一层； （2）棘细胞间靠桥粒连接； （3）棘细胞间有间隙，可贮存淋巴液，可进
行物质交换；
棘层（stratum spinosum）
（5）棘层有感觉神经末梢；
（6）棘细胞底层厚，有分裂能力，向上逐 渐变扁平，细胞核变小。
甘油三酯（占50％）
甘油二酯 胆固醇 蜡酯 鲨烯 并含有棒状杆菌. 酵母菌. 螨虫等
皮 脂 腺
4. 皮脂的功能 a. 润泽毛发 b. 润滑皮肤
c. 防止皮肤水分蒸发
d. 使皮肤呈弱酸性，抑制杀灭细菌
皮 脂 腺
5. 皮脂的分泌过程
腺体细胞内充满大量的脂质微滴，腺细 胞破碎后释出脂质团块，与细胞碎片结合组成 皮脂，经过在毛囊上 1/3 处的开口进入毛囊，
黑色素的调控因素
垂体中促黑色素细胞激素能使黑色素 形成增多。
MSH
雌激素
雌性激素能使皮肤色素增加。
皮质激素
肾上腺皮质激素能使皮肤色素增加
硫氢基
黑色素
压疮的分期及护理
01
三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力
02
病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。
压疮发生的力学因素之摩擦力
压疮发生的力学因素之剪切力
两层相邻组织间的滑行, 产生进行性相对移位。
剪切力＝压力＋摩擦力
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。
01
压疮在身体上的易发部位和卧位以及坐姿有关
02
压疮的易发部位
仰卧位
卧位一
侧卧位
卧位二
俯卧位
卧位三
坐姿一
床 上 坐 姿
坐骨粗隆
足跟
坐姿二
轮椅子上的坐姿
肩胛骨
坐骨粗隆
腘窝
足跟
3.压疮的预防
压疮的预防 避免局部组织长期受压 避免局部刺激 促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原发病 健康教育 预防压疮，首先要求做到 六勤 其次做到以下措施：
5.小结
Thank You !
不妥不对之处，欢迎领导同事批评指正！
护理
保护皮肤，避免感染 1.加强营养，水泡处理： 小水泡：涂厚层滑石粉包扎使其自行吸收 大水泡：无菌抽液，涂消毒液后无菌包扎 2.红、紫外线照射局部消炎、促进血液循环、 增强细胞功能、使创面干燥，减少渗出， 有利于组织的再生和修复。
皮下
三期 浅表溃疡期
压疮的分期护理
TEXT
TEXT
临床表现
水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。
压疮的分期护理
临床表现
局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常。
压疮的处理流程
压疮的处理流程压疮，又称褥疮或床疮，是指因体位不变、压迫部位血液供应不足而导致的皮肤和组织损伤。
压疮的处理流程十分重要，正确的处理方法能够有效减少患者疼痛，加快愈合速度，甚至避免严重并发症的发生。
下面将介绍压疮的处理流程，希望能对您有所帮助。
首先，对于已经发生压疮的患者，第一步是要进行伤口的清洁和消毒。
清洁伤口可以使用生理盐水或者温和的清洁剂，轻柔地清洁伤口周围的皮肤，避免对伤口造成二次损伤。
清洁后，使用适当的消毒药水对伤口进行消毒，杀灭细菌，预防感染的发生。
接着，需要进行伤口的敷料处理。
选择合适的敷料对于伤口的愈合至关重要。
对于浅表性的压疮，可以选择透气性好的敷料，保持伤口的湿润环境，促进愈合。
而对于深度较大的压疮，则需要选择吸水性好的敷料，及时吸收伤口渗出的液体，保持伤口周围的干燥。
此外，对于存在坏死组织的压疮，需要进行坏死组织的清除，保持伤口的清洁。
除了对伤口的处理，压疮的处理流程中还需要重点关注患者的体位和压力分布。
改变患者的体位，避免长时间处于同一体位，减少对压疮部位的压迫，是预防和治疗压疮的关键之一。
对于长期卧床的患者，定时翻身，使用合适的减压垫，也是非常重要的措施。
此外，压疮的处理流程中还需要对患者的营养状况进行评估和干预。
充足的营养对于伤口的愈合至关重要，患者需要摄入足够的蛋白质、维生素和微量元素，以促进伤口的愈合和组织的修复。
最后，对于严重的压疮，需要及时就医，接受专业的治疗。
医生会根据患者的具体情况，选择合适的治疗方法，如手术清创、局部药物治疗等，加速伤口的愈合。
综上所述，压疮的处理流程包括伤口的清洁和消毒、敷料处理、体位和压力分布的调整、营养状况的评估和干预，以及必要时的就医治疗。
正确的处理流程能够有效预防和治疗压疮，减少患者痛苦，加快伤口愈合，是临床护理工作中不可忽视的重要环节。
希望本文能对您有所帮助，谢谢阅读。
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压疮伤口处理
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（3）消毒后用无菌剪刀剪去黄色腐肉
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压疮伤口处理
（4）填塞放置-----纱条 （5）黄纱条放置完后， 外层敷无菌纱布，胶布固 定，按照以上方法，每日 进行换药。
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压疮分期
ⅠⅡ期压疮易处理，Ⅲ期以上尤其合并多种疾病的压 疮较难愈合
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病情简介
基本资料：高慧兰 ，女性，70岁
入院时间：2015年3月11日 16:20
诊断：脑梗死（？还有没有其他诊断） 患者以“右侧肢体无力10天，加重1天”之代诉入院。 10天前患者无明显诱因突然出现右侧肢体无力，测 血压180/110mmHg，无头晕头痛、无恶心呕吐， 无意识障碍，无肢体抽搐，伴心慌气短。1天前上述 症状加重，家属急送入我院急诊科查头颅CT示左侧基 底节区及半卵圆区脑梗塞(急性期)，为求进一步诊治 收住我科。自发病以来，精神、饮食、睡眠差，大小 便失禁。
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西 安 市 第 四 医 一例重度压疮护理查房 院
重症医学科 李静
压疮分期
Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。受 损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或 者冰凉。 Ⅱ期：真皮部分缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤 口床（创面），腐肉，可能表现为一个完整的或破裂的血清性水 疱 Ⅲ期：全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌 肉未外露，腐肉存在，组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和 隧道
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体格检查
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骶尾部（面积） 不可分期压疮 足跟---------全身-----------伴有恶臭味
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辅助检查
头颅CT示：左侧大脑脑梗死（2015年03月11日）。 胸片示：两肺野透亮度可，两肺门影略增重，双侧中下 肺野纹理增多、模糊。（2015年03月12日）。 ？纵隔、气管居中，心影大小、形态未见异常。左膈面、 左侧肋膈角欠清晰。 心电图： 血常规：总蛋白：49克/升 白蛋白：25克/升
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既往史：既往体质一般，“高血压”病史3年，血 压最高达160/90mmHg，近期服用尼莫地平降 压。“脑梗死”病史5年。“脑出血”病史3年， 遗留右侧肢体轻度活动不灵。长期卧床，生活不 能自理。 个人史 无传染病史，无家族遗传史
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全身效果评价 通过饮食和药物调节，电解质和蛋白控制在正常 范围内 患者精神状况较前好转，能简单沟通 患者家属了解压疮预防措施，能够积极配合治疗， 对治疗效果满意，患者于 月 日出院。
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结束语
本例患者的护理时间长，共住院？天，全身消瘦，营 养状况差，创面大且愈合困难，护理难度大，但护理 结果很满意。回顾护理过程，总结临床体会： （1）第一时间告知患者家属压疮情况，告知伤口处 理方案及预后，征得患者家属同意，并拍照保留资料。 （2）腐肉应缓慢清除，不可快速清除，损伤新鲜肉 芽。 （3）除了正确评估伤口及全身情况，根据伤口情况 采用适当的清创方法，选择合适的敷料、合理的营养 支持、有效的健康教育和指导是非常重要的。 （4）正确测量创面大小，治疗前后进行对比。 问题：负压治疗？
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护理目标：住院期间电解质、蛋白维持正常范围 护理措施（1）定期监测电解质及蛋白 （2）进食高蛋白饮食 （3）遵医嘱给予补钾、静脉滴注人血白蛋白?
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护理措施
护理目标：住院期间患者无下肢静脉血栓发生 护理措施（1）双下肢气压治疗3次/日 （2）每日交接班观察下肢有无肿胀
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压疮伤口处理
（1） 用20ml 注射器抽 取生理盐水，涡流式快速 冲洗创面筋膜处，由创面 中心环形加压向外反复冲 洗至创面清洁，这样对新 鲜肉芽无损伤，还可以有 效降低创面的细菌数量， 减轻创面水肿，有利于肉 芽生长，促进伤口愈合。 （2）采用清创胶用于吸 收创面渗出物，清除坏死 组织。
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体格检查
入院时平车送入，神志清楚，表情淡漠，痴呆状，左侧 肢体肌力II级，右侧肢体肌力II级，肌张力高。 评分：自理能力0分，压疮？分，跌倒坠床？分
查体：T36℃，P70次/分，R18次/分， BP85/52mmHg，血糖？
血红蛋白 68克/升
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电解质：血钾：3.32毫摩尔/升 D二聚体： C反应蛋白： 降钙素原：
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治疗方案
重症监护 特级护理 留置导尿 监测血糖？ 抗感染 护胃护肝？ 清创换药等
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讨论
护理问题及难点？
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护理问题及难点 气体交换受损 （血气） 与肺部感染有 关 水电解质紊乱？ 营养失调 （？） 与疾病本身有 关 皮肤及皮下组织完整性受损 与长期卧床有 关 排便异常（大小便失禁） 体温过高？ 生活自理缺陷 与疾病关 潜在并发症：静脉血栓、感染（D二聚体？血沉？ C反应蛋白？降钙素原？）
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Ⅳ期：全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床某些部位 有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道
不可分期：全层组织缺失，溃烂底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、 灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑 色）
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压疮分期
可疑深部组织损伤期：皮下软组织受到压力或剪切 力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色 或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较， 这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊 状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在肤色较深的个体 中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的 黑色伤口床进展可能更快。足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变 可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
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护理措施
护理目标：住院期间肛周皮肤保持完整 护理措施（1）留置导尿 （2）大便及时处置，保持清洁干燥，及时更换护理垫 （3）进食高蛋白、高维生素饮食 护理目标：患者住院期间生活护理得到满足 护理措施（1）患者卧床期间，主动关心询问 （2）做好生活护理及基础护理 （3）与家属做好沟通与交流
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清创前伤口评估
部位：骶尾部 大小： 潜行：3、6、9、12点 潜行1.5、2.5、3、2.5cm 伤口基底：80%黄色腐肉， 10%红色，10%黑色 伤口类型：慢性感染伤口 周围皮肤：红肿 伤口渗液：大量，有恶臭 伤口边缘：不规则 皮温：稍高
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护理措施
护理目标：改善患者呼吸功能 护理措施（1）评估患者呼吸变化 （2）给予持续吸氧3升/分，必要时呼吸机辅助呼吸 （3）定时翻身拍背，必要时吸痰 （4）雾化吸入3次/日，稀释痰液排出 （5）床头抬高30度 护理目标：患者意识无进一步加重 护理措施（1）每日评估意识状态及生命体征 （2）遵医嘱给予营养脑细胞药物
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伤口效果评价
部位：骶尾部 大小： 潜行：3、6、9、12点 潜行-------cm 伤口基底：20%黄色腐肉， 80%红色 伤口类型：慢性肉芽生长伤口 伤口渗液：少量，无味 伤口边缘：上皮开始爬行 皮温：正常
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护理目标：住院期间患者体温保持正常 护理措施（1）监测体温变化 （2）给予多饮水 （3）保持室温，每日定时开窗通风，给予保暖
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护理过程
3月11日患者入室后与家属沟通，共同察看压疮情况， 告知压疮处理方案及预后，取得理解与配合。请外科会 诊，由于骶尾部压疮已结痂，面积大，患者全身状况差， 给予局部消毒保持清洁干燥，侧卧位，避免受压，足跟 部压疮垫软枕抬高，防止受压。 给予补液、营养、抗感染等治疗 留置导尿 月 日骶尾部压疮结痂处破口有大量渗液，恶臭味，给 予填小纱条引流 月 日骶尾部压疮结痂脱落，给予清创-----------