影像科影像报告书写规范及审核制度改
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范
医院放射科医学影像诊断报告的书写规范无论是用结构式报告模板，还是用自由式报告的方式书写报告，给送检医师和(或)受检者的医学影像诊断报告都应包括以下项目:受检者人文资料,临床诊断、检查要求或目的，检查部位和名称、检查方法、医学影像学表现、医学影像学诊断(包括报告书写医师的建议)，具体内容如下。
一、人文资料人文资料即受检者的标识信息，包括受检者姓名、性别、年龄、科别、住院号、床号、检查号码、检查日期等。
检查号码可根据检查内容分成X线号、CT号、MRI号等。
已采用PACS的单位应采用统一的医学影像学检查号码。
如果有可能，可逐步过渡到同一受检者的各种医学影像学检查号码统一为一个号码，或者直接采用门诊号或者住院号为检查号码。
统一号码的目的是方便搜寻、比较历次检查的资料。
二、临床诊断或信息临床诊断或信息主要指检查前临床初诊，或临床医师推荐医学影像学检查的目的和要求。
放射科医师根据临床医师所开检查申请单上有关内容而填写，采用电子申请单的医院，应采用自动电脑载入临床病史中的诊断结果，如会诊单上的临床诊断(病名)；或者与医学影像诊断有关的受检者主要症状或化验结果，如“咳嗽"、“体检发现血AFP升高"等。
“临床诊断”项下应避免“空白”、“协诊"或“无"等现象。
三、检查部位和名称检查部位根据送检医师的要求，即实际检查之部位，如胸部、腹部或颅脑等。
检查名称，应根据医学影像学检查的相关规定正确书写，名称应与客观检查情况相符，各医院放射科应统一规定其名称，避免采用不规范缩写(例如胸大片、心三位片)。
四、检查方法X线检查应描述检查方法、体位、摄片张数以及机房、设备名称。
CT或MRI应写明扫描的部位、范围及受检者体位：应注明平扫或增强，以及具体扫描序列名称、主要参数(如层面、层厚、矩阵大小、FOV、扫描时间、MRI的TR/TE、NEX等)、图像数量和摄片情况。
凡增强者无论CT或MRI均应描述对比剂名称、给药方式、注射总量、注射速率和延时等：如为动态增强成像，应标明期相。
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
放射科诊断汇报书写规范、审核制度及流程（X线、CT、MRI）X线部分一、胸部X线汇报胸廓：对称、畸形、骨骼状况。
肺野：肺内血管纹理，肺内有无病灶，如发现病灶要描述其部位、形态、边缘、大小、有无空洞等等状况。
肺门：正常、增大，有无肿块等。
纵隔：气管与否正中，纵隔有无增定及有无肿块发现等。
横隔：位置、形态有无变化，肋隔角与心膈角状况。
心脏：外形有无异常变化，心胸比率，各房室状况。
二、心脏平片X线诊断汇报摄片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左侧位。
胸廓：纵隔与横形态有无异常。
肺部：重点描述肺门、肺内动、静脉血管纹理旳变化，有无肺动脉高压或肺淤血等体现．心脏：心外形增大旳类型，肺动脉段外形变化，各房室增大旳状况，食道左房压迹变化状况。
三、泌尿系统X线诊断汇报1、平片：（1）两肾轮廓、位置、形态与大小。
（2）全尿路区域有无钙化或结石样阴影。
（3）腰大肌及腹壁脂肪线影像状况。
（4）脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。
（5）肠道内容状况及其他腹部异常阴影。
2、排泄性尿路造影（IVP）。
（1）两肾轮廓、位置、形态、大小。
（2）使用对比剂名称、剂量、浓度。
（3）两肾功能显影状况：正常、延迟、不显影。
对肾功能差者，造影需延时45’－60’或更长时间摄片观测。
（4）两侧肾盏、肾孟轮廓显示状况。
（5）膀胱充盈状况。
（6）两侧输尿管显示状况。
（7）腰椎与骨盆区骨质状况。
3、逆行肾盂造影（RCP）（l）两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。
（2）使用造影剂旳名称、浓度、剂量。
（3）两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示状况。
（4）腰骶椎与骨盆区骨质状况。
4、膀胱造影（1）造影剂名称、浓度、剂量。
（2）膀胱充盈旳轮廓、形态、大小；病理性变化应阐明病变范围大小，边界与邻近脏器旳关系。
（3）若观测膀胱壁者应测量其厚度，边缘与周围状况。
（4）男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫状况。
（5）有无其他异常发现。
四、头颅、五官X线诊断汇报1、头颅平片X线诊断汇报（1）头颅大小与形态。
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
04
流程实施
流程启动及培训
启动会议
明确放射科诊断报告书写 规范审核制度的目的、意 义和实施计划，统一思想 ，达成共识。Fra bibliotek培训宣传
组织放射科医师、技师、 护士等相关人员进行培训 ，使其熟悉并掌握规范审 核制度的内容和要求。
资料准备
准备相关的放射科诊断报 告书写规范、审核制度、 流程图等资料，以便相关 人员随时查阅和学习。
均的地区提供便利。
多学科协作
放射科与其他临床科室的协作将 更加紧密，共同为患者提供更全
面、准确的诊断和治疗方案。
对放射科工作的建议
1 2 3
持续加强培训
放射科医生应不断接受专业培训和技能提升，以 适应不断变化的医疗技术和患者需求。
强化与临床科室的沟通
放射科医生应积极与临床科室医生沟通，了解患 者病情和治疗方案，为提供更准确的诊断报告打 下基础。
04
放射科应与其他科室保持密切沟通和协作，共同制定 诊疗方案，提高治疗效果和患者满意度。
06
结论与展望
实施效果评估
诊断报告质量提升
患者满意度增强
通过规范审核制度的实施，放射科诊 断报告的准确性和规范性得到了显著 提升，减少了漏诊和误诊的风险。
准确、规范的诊断报告为患者提供了 更好的医疗体验，增强了患者对医院 的信任度和满意度。
正文
采用规范的段落格式 ，每段开头空两格， 段落之间空一行。
字体和字号
使用统一规定的字体 和字号，确保报告清 晰易读。
图片和图表
插入的图片和图表应 清晰、准确，标注必 要的说明和参数。
页边距和页码
设置合理的页边距和 页码，方便打印和装 订。
03
审核制度
医学影像科报告审核制度与流程
医学影像科报告审核制度与流程自查报告。
为了提高医学影像科报告的质量和准确性，我们医学影像科建立了报告审核制度与流程，并进行了自查和总结，以确保该制度的有效性和持续改进。
一、制度概述。
1. 报告审核制度的目的是确保医学影像科报告的准确性和一致性，提高患者诊疗质量。
2. 报告审核流程包括初审、复审和终审三个环节，由不同资质和经验的医师进行审核。
二、审核流程。
1. 初审，由影像科医师进行，对报告中的文字描述、结论、诊断意见进行初步审核，确保报告内容完整、准确。
2. 复审，由主治医师进行，对初审通过的报告进行进一步审核，核实影像所见与临床症状的一致性，提出必要的修正意见。
3. 终审，由医学影像科主任或专家进行，对复审通过的报告进行最终确认，确保报告的准确性和临床意义。
三、自查总结。
1. 报告审核制度的建立和实施，有效提高了报告的准确性和一致性，减少了因医师个体差异导致的错误。
2. 初审、复审、终审的审核流程，保证了报告的多重审核，提高了报告的质量和可靠性。
3. 在实际操作中，我们发现需要加强对医师的审核标准和要求的培训，以确保审核的一致性和准确性。
四、改进措施。
1. 加强对医师的审核标准和要求的培训，提高医师的审核水平和一致性。
2. 定期组织医师进行病例讨论和学术交流，提高医师的临床知识和诊断能力。
3. 定期对报告审核制度进行评估和调整，确保其持续改进和有效性。
通过自查和总结，我们认识到医学影像科报告审核制度与流程的重要性，也发现了一些存在的问题和不足之处。
我们将不断改进和完善制度，提高医学影像科报告的质量和准确性，为患者的诊疗质量提供更好的保障。
放射科诊断报告书写规范审核制度及流程
诊断依据及结论表述规范
诊断依据：详细 记录患者病史、 症状、体征、影 像学检查等信息， 为诊断提供依据
结论表述规范： 根据诊断依据， 使用专业术语准 确表述诊断结果， 避免模糊表述
诊断依据的重要 性：确保诊断的 准确性和可靠性， 为后续治疗提供 指导
结论表述规范的 意义：提高诊断 报告的可信度和 专业水平，为医 生和患者提供更 好的沟通平台
培训效果评估方法：通过考试、问卷调查、访谈等方式对参加培训的放射 科医生进行评估，了解他们对诊断报告书写规范的掌握程度和应用情况。
培训效果分析：根据评估结果，对培训效果进行总结和分析，找出存在的 问题和不足，为改进培训计划提供依据。
改进措施：针对评估中发现的问题和不足，制定相应的改进措施，如增加 培训内容、改进教学方法、加强实践操作等，以提高培训效果和质量。
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第一章
放射科诊断报告书写规范
第二章
报告书写基本要求
内容完整：报告应包括患者 基本信息、检查部位、检查 方法、影像表现、诊断意见 等
描述准确：影像表现应客观、 准确描述，避免主观臆断和夸 大其词
术语规范：使用专业术语，避 免使用非专业术语或俚语
结论明确：根据影像表现和诊 断标准，给出明确、具体的诊 断意见
误
报告打印：审 核通过后，打
印报告
报告发放：将 报告发放给患 者或相关科室
报告存档及查阅流程
报告生成后需及时存档
报告需按照规定格式进行 排版
报告需由专业医师审核后 才能发出
报告需定期进行更新和优 化
放射科诊断报告书写规范培 训计划
第五章
培训目标及内容
提高放射科医生 诊断报告书写能 力
规范诊断报告书 写格式和内容
影像报告制度、规范、审核及流程图
喜德人民医院 XDYY/GL-FS-2014影像报告制度、规、审核及流程2014版2014年1月26日发布 2014年2月1日实施目录放射科工作制度 (3)X线诊断报告岗位职责 (4)放射科查对制度 (5)放射科常规、急诊医学影像服务项目 (6)放射科24小时急诊服务制度 (7)喜德县医院放射科值班报告补签制度 (8)X线报告书写规 (9)X线报告书写审核流程 (36)放射科工作制度1、各项放射检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到随检。
临床各科特殊检查，应事先预约。
2、重要摄片，由医师和技术人员共同确定投照技术，特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格后方嘱病员离开。
3、X线诊断要密切结合临床，放射科医师应积极主动配合临床进行放射检查，正确填写检查报告，严格查对，准确发出。
4、全部放射照片应由放射科登记、编号、归档、统一保管，如需借出，应办借出手续，以保证归还。
5、实行定期读片制，经常研究放射诊断与摄片技术，认真总结经验，不断提高业务水平。
6、严格遵守技术操作规程，做好防护工作，工作人员定期进行健康检查，并要妥善安排休假。
7、注意用电安全，工作完毕应切断电源，严防差错事故。
仪器设备应有专人负责保养，并定期检修。
8、妥善维护放射科器械，注意电离辐射，减少放射污染，节约成本，尽量及时出片。
X线诊断报告岗位职责一、严格遵守科各项规章制度，按时上、下班，坚守工作岗位，不脱岗。
二、保持好室地面及桌面卫生，给工作创造良好的工作环境。
三、每天评片报告与造影报告按规定时间发放，书写报告字迹要清晰，诊断要明确，并坚持四对（对、性别、片号、科别）遇有疑难病例，须请上级医师会诊后方可发报告。
四、发完报告将其登记，送至登记室入档，并进行签字，防止丢片、丢袋，各负其责。
五、一般报告1小时发送，急症报告半小时发送报告。
六、重要病人按急症报告。
七、如需做其它检查，可直接开各类申请单给病人提供方便。
八、指导进修及实习医师，做到言传身教。
金昌市第一人民医院影像科影像报告书写规范及审核制度
影像科诊断报告规范及审核制度¥一影像学诊断报告书写规范影像诊断报告是重要的临床档案资料，是诊断质量的最终反映，必须认真书写。
规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：一、规范化医学影像学诊断报告的格式医学影像学诊断报告书所反映的内容必须要符合质量保证与质量控制要求。
从质量保证与质量控制角度出发，医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5项：1、一般资料，通常是表格式的，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置；影像号（X 线号、CT号、MRI号、DSA号、X片序号）；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。
2、检查名称与检查方法或技术。
3、影像学表现。
如X线、CT MRI和DSA所见等。
4、影像学诊断。
5、书写报告与审核报告医师签名。
二、规范化影像学诊断报告书的内容：规范化影像学诊断报告书的五个项目所包括的内容各不相同，但却有一定的联系，它们与报告形式是统一的。
我们将每一项目应书写的内容，建议如下。
（一）一般资料：1 可根据各种不同设备的医学影像学具体情况设计表格，表格必须能精简地概括识别病员的标志、检查要求、目的与简要的临床情况或诊断。
2报告书书写者应逐一填写。
检查号分成几项，即X线号、CT号、MRI号与DSA号等。
3检查号由技师统一编排。
序号是从属于检查号的。
4患者的姓名、送诊科室、住院号或门诊号是为了识别病员用的，对于同名同姓的患者，可根据住院号或门诊号，以及送诊科室的不同而加以识别。
（二）检查名称与检查方法或技术：1 在报告中须增加“检查方法”或“检查技术” 一项。
2 科室新开展项目多且科室主治医师以上医师较多导致的各人常用检查技术的不一致情况应在“检查方法” 一项中有所说明。
传统检查如钡餐造影等，均按统一常规操作，在“检查方法”项中注明为“常规”即可，否则应对“检查方法”或技术作一交代。
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程
放射科诊断报告书写规范、审核制度与流程放射科诊断报告书是放射科医生在对患者进行放射学检查之后，根据检查结果制作的一份书面报告。
这份报告需要符合一定的书写规范，同时还需要建立审核制度和流程来保证报告的准确性和可信度。
一、书写规范1. 报告格式放射科诊断报告应该采用标准的格式，包括病人姓名、年龄、性别、病史、检查日期、检查方法、检查部位、检查结果等信息，其中病史要写明具体症状、持续时间和发病原因等。
2. 报告内容放射科诊断报告应该包含清晰、准确的诊断结论，同时要详细描述检查结果和影像学表现，包括病变部位、病变范围、大小、形态、结构、密度、强化等内容。
同时，还应该包括对检查结果作出的诊断结论和建议。
3. 书写要求放射科医生在书写报告的过程中，需要注意书写清晰、字迹端正、符号准确、用词恰当、格式规范等方面的要求，避免出现拼写错误、标点符号错误等问题，保证整个报告的可读性和可信度。
二、审核制度和流程为了保证放射科诊断报告的准确性和可信度，需要建立审核制度和流程。
具体流程如下：1. 检查医生录入报告并提交至审核人员；2. 审核人员进行审核，审核内容包括病人基本信息、检查结果、诊断结论、建议等内容；3. 审核人员将审核结果反馈给检查医生，如果审核有问题，则需要回访病人重新进行检查；4. 检查医生修改报告，并重新提交至审核人员进行审核；5. 审核通过后，报告可以打印或写成电子报告发送给临床医生。
三、总结放射科诊断报告书是一份重要的医疗文书，对于患者的诊疗过程起着至关重要的作用。
因此，医院应该建立完善的审核制度和流程，要求放射科医生严格遵守报告书写规范和审核流程，确保报告的准确性和可信度，避免给临床医生和患者带来不良影响。
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影像科诊断报告规范及审核制度
影像诊断报告是重要的临床档案资料，必须认真书写。
规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。
内容包括以下部分：
一、一般项目：
病人姓名、性别、年龄；门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查设备、检查方法、检查部位和位置；影像号；临床诊断、检查日期和报告日期等均应逐项核对清楚。
二、叙述部分：
1、应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。
阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。
如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。
此外，还应对与疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。
2、意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。
3、成像伪影、体外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。
三、诊断意见：
在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，进行逻辑推理，以得出客观的诊断结论。
临床和影像表现典型者可以肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床得出可能性诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。
多个诊断意见，可根据诊断疾病程度由重到轻逐一列出。
四、医师签片审核制度：
1、普放、胃肠签片医师必须由5年以上住院医生担任；CT、MR签片医师必须由2年以上主治医师的医师担任，完成当日诊断报告的审核。
遇有疑难病例，应在第2天全科讨论后出具报告。
2、签片医师对每份摄片必须核对“申请单、片头、报告”三者的姓名、性别、年龄、检查号、科别、住院号/门诊号、病房号／床号、检查日期。
3、签片医师对每份摄片必需核对检查名称、部位和方法是否达到有关申请和经治医师提出的检查要求(针对性要强)，认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷(亲自联系或请书写报告医师执行)。
4、签片医师在审核报告过程中应注意修正错误或不当的专业描述用语，以达到描述与诊断结论的一致性，特别是影像学表现与影像学诊断的准确性。
必要时提出加做和／或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。
尽可能地减少误、漏、过诊之机率，提高报告的正确性。
5、签片医师还应注意，对摄片中临床要求以外的阳性发现在报告中应有述及，并按诊断重要性的主次写在结论中以供临床参考。
如有重要征象发现，可立即与临床主管医师联系。
6、核片医师在同意和修改后的报告上签名，字迹要清楚。