孕产妇死亡调查报告附卷

孕产妇死亡调查报告附卷

姓名住址省（自治区、直辖市）区县

调查对象：死亡者家属或知情者

1．该孕产妇孕期情况：（可多项选择）

a是否合并内外科疾病（①是②否）如是，注明疾病。

b是否伴发病理产科（①是②否）如是，注明疾病。

c是否为高危妊娠（①是②否）

2．如该孕产妇为高危妊娠，医生是否对其进行了治疗：a是 b否

该孕产妇是否配合医生治疗：a是 b否

治疗效果：a好转 b减轻 c无变化 d加重

3．该孕产妇是否患有医生认为不宜继续妊娠的某种疾病：

a是(注明疾病 ) b否

医生是否建议及早终止妊娠：a是 b否

如是，该孕产妇为什么不接受医生的建议：(单项选择)

a非常想要小孩，宁愿冒风险

b医生言过其实，不相信

c已经太晚了

d其他(注明 )

4．该产妇分娩后42天内出现过异常情况吗?

a有 b无(如有，注明疾病 )

5．发现该孕产妇临死前异常后，请医生诊治了吗?(可多项选择)

a 是(①村医②乡卫生院医生③县级医院医生④省级医院医生) b否

6．医生是否劝其住院或转院治疗：

a 是(家人是否同意：①是②否) b否

7．如果没有住院或请医生诊治，主要原因是什么?(单项选择)

a害怕离开家

b没有用处，她快死了

c担心费用，付不起

d担心医疗服务，不知道是否有帮助

e因计划外生育，不敢去医院

f路途远，无交通工具

g没想到病情那么严重，未引起重视

h听信所谓有经验人的“指教”

i其他 (请注明)

8．从发现该孕产妇异常到决定住院或转院有天小时

9．如果在家中死亡，家人发现该孕产妇异常到死亡有天小时

xx．为什么在家里分娩?(单项选择)

a无钱去医院(或想省钱)

b这里都是在家里分娩，自己人处理

c到最近乡卫生院太远

d缺少交通工具

e因计划外生育，不敢去医院

f分娩太快，来不及去医院

xx．在家里分娩，请谁接生的?(单项选择)

a医院医生(①乡②县③市④省)

b村接生员

c其他曾接过生的人

d家人

e自己

xx．该村接生员已接生年；取得接生许可证年

xx．当接生员不能处理该孕产妇发生的异常情况时，是否让其及时转院?

a是 b否

转诊或入院经过

xx．该孕产妇在诊治过程中是否转过院：a是 b否如是，共转过次

xx．从家到转诊医院或就诊医院路程公里；找交通工具用小时分钟找到?

用什么交通工具：

a汽车 b拖拉机 c摩托车 d自行车 e牛拉车 f担架 g其他

从家到转诊或就诊医院路途花小时分钟

xx．为什么转院?

a原就诊医院(①乡级②县级)无产科医生

b虽有产科医生，但病情太重，处理不下来

c原就诊医院(①乡级②县级)无血源，在该孕产妇到院后l小时内也不能组织血源 d该孕产妇需(①剖宫产②子宫切除③宫外孕④外科)手术治疗，原就诊医院(①乡级②县级)不具备手术设施及技术

e原就诊医院(①乡级②县级)缺少必需的药品及器械

xx．原就诊医院如不能处治，是否让其及时转院：a是 b否

在第一就诊医院停留小时分钟，转院途中用小时分钟，如曾转院两次者，在第二就诊医院停留小时分钟，第二次转院途中用小时分钟

xx．转院前该孕产妇血压脉搏呼吸

病情：a轻 b中 c重

调查对象：负责诊治的医生或查阅病历

xx．该孕产妇在分娩发作前或发作后住院的：a发作前 b发作后

20．转入最后的医院时，该孕产妇血压脉搏呼吸

21．待产期间是否得到医生的监护：a是 b否；

有无待产记录：a有 b无

22．该孕产妇是否需剖官产或其他手术治疗：a是 b否

剖宫产指征①②③

该院有无足够的技术或经验实施手术：a有 b无

手术是否及时：a是 b否

该院平均每年做剖宫产手术例

23．该医院处理产科大出血，能否提供血源：

a能(该失血孕产妇是否得到及时输血：①是②否) b不能

如不能，有无交通工具在l小时内将该孕产妇转送到有血源的医疗机构：

a有 b无

24．该孕产妇分娩或手术后24小时内是否得到医护人员的严密监护：a是 b否

25．医院对该孕产妇的诊断是否正确？

a是 b否

处理是否正确：a是 b否

处理是否及时：a是 b否

26．你认为医院在处治该孕产妇时，有什么延误的地方？（请简要总结）

a

b

c

27．如该孕产妇放弃治疗，自动出院，为什么？（单项选择）

a医生告之无治愈希望

b自认为无治愈希望

c无钱

d医院拒绝治疗

28．调查结论（省级专家评审意见）

决定就诊的延误：a是 b否；如是，依据

交通的延误：a是 b否；如是，依据

医疗处理的延误：a是 b否；如是，依据

医疗处理延误为：a村级接生员

（可多项选择） b乡卫生院

c县级医院

d省级医院

e计划生育指导站

该例孕产妇死亡是不可避免的，依据

填写说明

一、填写的注意事项及要求：

1．孕产妇死亡调查报告附卷是对孕产妇死亡报告卡的补充，这两个报告卡须在孕产妇死亡调查时同时填写。

2．两个报告卡均要求区县级或以上的医师填写。

3．孕产妇死亡调查报告附卷和孕产妇死亡报告卡均应由省级专家评审后，报全国妇幼卫生监测办公室。孕产妇死亡调查报告附卷的调查结论由省级专家完成。

4．填写孕产妇死亡调查报告附卷应尽量客观，力求反映死者的真实情况。

5．如所调查的孕产妇死亡病例无调查附卷中的某项目，可跳过该项。如对在医院分娩的孕产妇可跳过附卷中的第xx、xx、xx、xx等项目。

6．如某项目后有括号，请在括号内再选择。

二、孕产妇死亡调查报告附卷具体项目填写说明

1．病理产科：自然流产、异位妊娠、死胎、死产、难产、妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过多或过少、过期妊娠等。

2．高危妊娠：按高危妊娠管理评分方法被诊断为高危妊娠者。

3．接生员：经过乡级及乡级以上的卫生院或医院培训，取得了当地卫生行政部门颁发的接生许可证。

4．待产监护：自分娩发作到胎儿娩出期间，医护人员对孕妇、胎儿及产程进展情况的观察和治疗。

5．第26条：由调查医师根据该死亡病例的全面调查情况进行简要总结。

6．就诊延误：该孕产妇或家属做出请医生或到医院就诊的决定太晚或根本没有就医愿望而使病情延误，失去治疗时机。

7．交通延误：该孕产妇或家属做出了请医生或到医院就诊的决定，如及时治疗，应该有机会治愈。但因路途遥远或无交通工具或因寻找交通工具而使病情加重，失去治疗时机。

8．医疗处理的延误：各级医疗部门按当地医疗保健设施、技术水平及该孕产妇当时病情状况可以避免该例死亡的发生，但因某一环节处理不当或失误造成了死亡。在判断哪级医疗处理延误时，应找出最致命延误的那一级，如涉及多级，可多选。

9．不可避免的死亡：当前本地区(省级)医疗保健技术水平尚不能避免的死亡。