孕产妇死亡案例分析
6例孕产妇死亡原因分析
６例孕产妇死亡原因分析【关键词】孕产妇；死因分析2006年辽宁省鞍山市孕产妇死亡数为6例，孕产妇死亡率为21．98/10万。
现分析报告如下。
1 临床资料2006年，鞍山市活产数27 294人，孕产妇死亡数6例，孕产妇死亡率为21．98/10万。
孕产妇死亡中妊娠合并先心病致死2例，子宫收缩乏力致死1例，妊娠合并驼背综合征致死1例，肾功能衰竭致死1例，妊娠合并乙肝、肝硬化致死1例。
6例死亡的孕产妇中，不可避免死亡2例，占33．3%；创造条件可避免死亡3例，占50%；可避免死亡1例，占16．6%。
2 讨论2．1 死亡原因分析2．1．1 疾病原因2006年孕产妇死亡病例中，先心病致死居首位，改变了以往孕产妇死亡原因顺位。
6例孕产妇死亡病例中，5例死于内科合并症，占总数的83%，是孕产妇死亡监测10年中前所未有的。
如果这些不适合妊娠的孕产妇，认真及时参加孕前咨询和产前保健，都能做到不妊娠或能够及时会诊，及时终止妊娠，我市孕产妇死亡率将大幅度下降。
2．1．2 妊娠原因计划外妊娠3例，占孕产妇死亡率的50%。
计划外妊娠的妇女，为了躲避计划生育管理，孕期不做保健服务，脱离保健医生视野，保健医生未能及时发现。
其中1例乙肝肝硬化腹水患者，整个孕期只做B超，未做产前检查，未能及时发现病情并终止妊娠，孕末期生命垂危，无回天之力。
另2例患者患严重的内科疾病，本人无医学知识，不了解自己病情，本不适合妊娠，由于不掌握基本的医疗常识，未及时终止妊娠，待转至医疗单位病情已不可逆转，失去救治机会，造成死亡。
2．1．3 治疗原因可避免死亡1例是在乡镇医院分娩。
由于乡镇级医院产前使用催产素不当，产后大出血治疗不及时，造成孕产妇死亡。
2．2 建议2．2．1 重视计划外和流动人口中孕产妇保健问题。
从近几年鞍山市孕产妇死亡情况看，计划外妊娠和流动人口占很大比例，孕期未建册没有做系统保健，孕期出现合并症和并发症未及时终止妊娠和及时治疗，而造成死亡的情况几乎年年出现。
孕妇死亡案件事例研究
孕妇死亡案件事例研究事件概要：2007年11月21日下午4点左右，北京朝阳医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，经医生检查该孕妇患有重度肺炎，需要立即接受手术从而确保生命安全，而其同来的丈夫竟然却拒绝在医院的剖腹产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，多次劝解仍得不到其丈夫的同意，在抢救了3个小时后（19点20分），医生宣布孕妇抢救无效死亡。
该报道一经见报就引起了轩然大波，引起各方的讨论。
目前，死者的家属向死者的“丈夫”以及医院提起了诉讼，案件尚未解决。
透析：1.“丈夫”—肖志军他是一个多面人：在家人及朋友眼中，他是一个怪人，老是说一些怪话，做事没有逻辑，似乎不大受欢迎；在“妻子”李丽云眼中，他是一个“英雄”并且很善良，在自己轻生的时候，是肖志军救了自己还给自己钱，并且劝她要好好生活。
在以后的日子里对她也很体贴，他对她是百分百的信任，所以在生死关头将自己的生命交由这个男人做决定；在事情发生的当天目击者及医生眼中，他是一个愚昧无知的人，迷信顽固，对周围的人不信任，甚至被医生拉去做精神病鉴定。
在死者的家属的眼中，他是凶手，是骗子。
应该说，肖志军在本案中负有不可避免的责任，也许有的人会认为他与死者并没有结婚不是合法夫妻，所以没有责任签字，但是他是死者肚子里孩子的父亲，是死者信任的人，我认为也就是《医疗机构管理条例》第三十三条中所说的“关系人”。
浅层次看他不签字是因为他认识的局限性，思想顽固有些迷信。
可是，深层次看，为什么一个人宁愿相信什么梦境、和尚之言，而不愿相信具有专业知识有文化的医生呢？这其实是折射出了我国医患关系的恶劣。
长期以来，我国医疗环境，医疗制度的不完善导致了病人与医生之间的互相不信任：某些医生给病人开高价药、假药以谋取利益;只有给医生送红包医生才会给病人好好看病;某些医护人员带着有色眼镜来看待病人，对有权有势的人卑躬屈膝屁颠屁颠为他效劳，对待一般老百姓、看不起病的人、农民爱答不理的，甚至会因为病人听不懂医嘱而再次询问时会被厉声训呵为愚笨。
1例产妇死亡的分析报告
1例产妇死亡的分析报告2013年6月，青海省互助县发生一起产妇死亡事件，我们对事件的整个过程开展了调查，对导致产妇死亡的原因进行了分析，为避免此类事件发生提出了一些建议。
标签：产妇；死亡原因；分析；建议1臨床资料李XX，女，30岁，已婚，系互助县XX镇农民，本次怀孕为第二胎，LMP：2012年8月31日，EDC：2013年6月14日。
2013年6月11日出现下腹部阵痛到县级医疗机构住院分娩，因县妇幼保健院、县人民医院产科无床位，遂到XX镇卫生院住院分娩。
15时50分该卫生院以”孕足月，下腹阵痛5h”为主诉收住入院，查体：体温36.6℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压100/70mmHg，全身浮肿（++）。
17时25分宫口全开，胎膜自破，17时35分自然娩出一女活婴，5min后胎盘胎膜自然娩出，查无缺损，会阴Ⅰ度裂伤，产后出血250ml，给予会阴裂伤缝合、肌肉注射缩宫素20单位，继续观察后阴道有少量流血，给予子宫按摩，静脉点滴氯化钠、缩宫素10单位，期间阴道仍有少量流血，续点脑垂体后叶素18单位，至此产后出血量约达650ml，血压100/70mmHg，卫生院动员将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意；19时30分产妇阴道仍流血约100ml，子宫脐下二指，给予止血三联、补充血容量等措施，再次向家属交代产妇病情，并要求将产妇转至上级医院进一步治疗，而家属不同意转院；20时30分产妇阴道仍流血约100ml，血压100/80mmHg，继续给予补液，21时将产妇由产房转至病房。
22时20分产妇又出现阴道流血，产妇自述有点头晕，测血压90/60mmHg，卫生院医生再次要求家属将产妇转至上级医院进一步治疗，家属方同意转院，家属拨打120急救电话，但县人民医院产科因无病床为由而未来接病人[1]。
22时50分，产妇由自家车在家属的护送下转送到县级医院治疗，到县中医院后因该院不设产科，故又转往省级医院救治，期间因路途较远，加上迷路等原因，6月12日1时05分产妇方送达省人民医院，该院产科以”患者因产后大出血7h由外院转入”收住，查体：患者无意识，呼之无应答，血压测不到，颈动脉无法触及，无呼吸、心跳，全身皮肤湿冷，面色苍白，未闻及心率，腹软，宫底脐上一指，按压宫底阴道无血液流出，会阴轻度浮肿，双下肢中度浮肿。
产妇死亡被鉴定为一级甲等医疗事故案例重点
产妇死亡被鉴定为一级甲等医疗事故案例案例：产妇吴某生产，乡村医务人员冷某为接生。
在吴某顺产一男婴后，由于胎盘没有娩出，冷某遂进行人工剥离，致使吴某子宫严重损伤并穿孔大出血死亡。
经医学会鉴定：冷某在无处理胎盘滞留设备条件下，违反医疗操作规程，为产妇施行胎盘钳夹手术，造成产妇死亡吴子宫大出血致失血性休克死亡，属一级甲等医疗事故，冷某承担完全责任。
案例：产妇何某在某医院剖腹产手术生下一对双胞女婴后，医生术后8小时没有查看产妇的出血量，在产妇大出血后家属找不到任何医护人员。
等医护人员赶到病房后进行抢救时医院即没有血浆氧气瓶又无法使用，产妇失血过多死亡。
经某市医学会鉴定为一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。
案例:产妇韩某到市中心医院妇产科生产。
孩子生下了，产妇死了，死因是子宫不完全破裂，产后出血、失血性休克。
某医学会医疗事故鉴定报告认为，医院给产妇使用“米索”，违反了用药和诊疗常规。
（注：米索是一种子宫兴奋药物，是孕妇禁用药）；医院对产妇产后出血的原因也观察不细，以致诊断错误，未能及时输血、手术，失去抢救时机，最终导致了产妇死亡。
医院的医疗过失和产妇的死亡后果有直接因果关系，构成一级甲等医疗事故，医方承担完全责任。
案例：产妇雍某在某医院生产，结果却是母婴双亡。
家属讨说法，首次医学会鉴定为一级甲等医疗事故，医方次要责任。
再次医学会鉴定责任程度改为完全责任。
首次鉴定分析意见：医院违规事实：1、用药不当，剂量过大（在产妇8个半小时产程正常的情况下，给予米索50ug；又过2小时后，再次在 500m15％GS 中，给予催产素10个单位）。
2、在胎头中位的情况下，给胎吸外加腹压，属处理不当。
因果关系：1、造成子宫强直收缩，胎儿窘迫，新生儿死亡。
2、产妇羊水栓塞的发生与用药有关，导致产妇死亡。
再次鉴定分析意见：由于医方违法违规，产程观察不仔细，在产程处理中使用催产素及米索前列醇指征不明确，用药过频、剂量过大；胎吸不当、施加腹压错误。
新疆尼勒克县妊娠高血压疾病致孕产妇死亡16例分析
炼如： 术后 即可 行踝关 节活动 ， 伤肢 静力
关键词
带
髌 骨 骨 折 空 心 钉
钢 丝 张 力
肌肉锻炼 。卧床 １ 后在 床 卜 渐垫起 周 逐
膝关 节 。２周 后 在 床 上 垂 直 悬 吊惕 肢 膝 关 节 。３周 后 扶 双 拐 不 负 重 下 地 锻 炼 。
ｄｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ ｏ：０ ３ ６／．ｓ ０ ７ ｓ
程 ， 住治疗 的关键 时 间， 强 对贫 困高 抓 加 危 孕 产 妇 的 管 理 ， 强健 康 教 育 的 宣 传 ， 加 改 变不 良生 活 方 式 ， 降低 孕 产妇 死 亡 有 对
很重要的作用 。
加 密切 相 关 。
正确对待产后 出血的高危 因素 ： 一直
ｌ 哈萨克族
合理 的方 法 治疗 原发 疾病 ， 确 处理 产 正
与年龄及 孕 次 的关 系 ： 龄 ２ 年 ８～３ Ｏ
岁 ５人 ，０～ ０岁 ９人 ， ４ ３ ４ ＞ ５岁 ２人 。 １ ６
例均 为经 产妇 ， 中 １ 其 １人 为 第 ４胎 。 ３ 人 为 剖 宫 产 术 后再 孕 。
与民族及职业关系 ， 见表 １ 。 表 与爨族的关系 ｉ
Ｆ， 易致 内同定失效 。如克 氏针滑 动 ， 钢
丝 滑 脱 ， 氏 针 针 尾 顶 刺 皮 肤 ， 至 穿 破 克 甚 皮肤 ， 内置 物 外 露 。 髌 骨 环 及 髌 骨 爪 价 格 昂 贵 ， 般 家 庭 一
娩， 以避 免 产 后 出 血 抢 救 不 当 而 造 成 死
妊娠高血压疾 病是 妊娠 期特有 的疾 病， 我国发病 率 ９ ４ ， ． ％ 国外 报道 发 病率
７ ～ ２ ， 病 严 重 影 响母 婴 健 康 ， 孕 ％ １％ 该 是 产 妇 和 围 产 儿 病 率 及 死 的 主 要 原 因 。 现 将 我 县 ６年 孕 产 妇 死 亡 监 测 情 况 做 一
羊水栓塞致孕产妇死亡9例临床分析
羊水栓塞致孕产妇死亡9例临床分析摘要目的：找出诱发羊水栓塞(AFE)的原因，提出防治措施，减少由羊水栓塞所致的孕产妇死亡。
方法：对9例羊水栓塞的个案病例从发生相关的因素、临床表现、发生医院级别、评审结果进行分析。
结果：医院分娩2例，村卫生室及私人诊所3例，家中4例。
死亡地点：医院3例，村卫生室2例，家中4例。
高危因素：双胎1例，急产1例，滥用缩宫素4例，不规范的人工破膜1例。
孕产妇死亡评审结果：创造条件可避免的5例，可避免死亡的4例。
结论：提高各级人员的产科水平，严格操作常规，加强产时保健，实施住院分娩，早期诊断，可提高抢救的成功率。
严格执行孕产妇系统管理工作规范，禁止村医及无资质的个体医在胎儿娩出前滥用缩宫素，可减少不必要的医源因素，是预防AFE发生的有效措施。
关键词羊水栓塞高危因素孕产妇死亡预防措施资料与方法收集2004年1月～2006年12月贵州省16个监测县161例孕产妇死亡报告卡，经过省级专家评审确诊为羊水栓塞9例，占孕产妇死亡的5.89%，为我省孕产妇死亡的第三位死因。
诊断标准：①既往体健，在分娩过程中出现典型表现之一者(临床表现：突发呼吸困难，胸闷、寒战、紫绀、休克、心跳停止)，即诊断为羊水栓塞。
②腔静脉血找到羊水有形成分。
③死后推断，根据临床表现作出诊断。
结果本组9例，30岁以上4例，25～29岁2例，20～24岁3例。
初中3例，小学及文盲6例。
人均月收入200元以上1例，100～200元2例，50～100元3例，50元以下3例。
经产妇5例，初产妇4例；本次妊娠单胎8例，双胎1例。
分娩方式：自然分娩7例，未娩2例。
分娩地点：家中分娩4例，三级甲等医院分娩1例，县医院1例，私人诊所1例，村卫生院2例。
死亡地点：三级甲等医院死亡1例，县级医院死亡2例，村卫生室死亡2例，产妇家中4例。
出现症状距死亡时间：1小时内6例(10～50分钟)，余3例分别为5小时、6小时、9小时。
临床表现：9例均以肺动脉高压症状为主，如胸闷、呼吸困难、烦躁不安、紫绀，其中有4例伴有休克及弥漫性血管内凝血(DIC)，2例伴有昏迷。
孕妇坠楼法律分析案例(3篇)
第1篇一、案例背景2019年5月，某市发生了一起孕妇坠楼事件。
孕妇王某因与丈夫李某在孕期发生争执，情绪激动之下从家中阳台坠楼，经抢救无效死亡。
王某的家属认为李某在孕期对王某有过激行为，导致王某情绪失控，从而引发坠楼悲剧。
王某的家属将李某告上法庭，要求其承担相应的法律责任。
二、案件争议焦点1. 李某在孕期对王某的行为是否构成虐待？2. 李某是否应承担王某坠楼死亡的法律责任？3. 王某的家属能否获得精神损害赔偿？三、法律分析（一）关于虐待行为的认定根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二条规定，家庭暴力是指家庭成员之间以殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性谩骂、恐吓等方式实施的身体、精神等侵害行为。
在本案中，王某的家属认为李某在孕期对王某有过激行为，但并未提供具体证据证明李某的行为构成虐待。
因此，从现有证据来看，李某的行为尚不足以认定构成虐待。
（二）关于李某的法律责任1. 李某的行为是否构成犯罪？根据《中华人民共和国刑法》第二百三十二条的规定，故意杀人罪是指故意非法剥夺他人生命的行为。
在本案中，李某的行为虽然导致王某坠楼，但王某的死亡是由于其自身原因，即情绪激动导致。
因此，李某的行为不构成故意杀人罪。
2. 李某是否应承担民事责任？根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
在本案中，李某在孕期对王某有过激行为，虽然不足以认定构成虐待，但可能对王某的身心健康造成一定影响。
因此，李某应对王某的死亡承担一定的民事责任。
（三）关于精神损害赔偿根据《中华人民共和国侵权责任法》第二十二条的规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿。
在本案中，王某的家属可以要求李某支付精神损害赔偿。
然而，由于王某的死亡是由于其自身原因，李某在精神损害赔偿方面承担的责任可能相对较轻。
四、判决结果经过审理，法院认为李某在孕期对王某有过激行为，但不足以认定构成虐待。
孕产妇死亡个案分析报告
孕产妇死亡个案分析报告1 孕产妇死亡概况某女，36岁，已婚，青海籍，末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
于2008年5月2日开始1次/w到地区医院检查，9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
其产前检查次数达20余次。
于2008年10月18日在卫生院产前检查：血压120/80mmHg，心肺正常，宫高30cm，臀位，尿常规正常，卫生院大夫嘱分娩时到县级医院去，至11月21日17时出现手麻感觉，未引起重视，于当晚12时腹痛、头痛之症状，家人立即找了出租车送至互助县医院（近40km路）就诊，县医院就医因”孕足月G2P1臀位无腹痛，头晕、眼花1h，血压120/80mmHg，无产科症状转往省级医院，而且其家人拒绝护送。
家人又花费近2h时间转往海东地区医院，海东医院测血压：160/110mmHg，舌下含服”心痛定”后转往省级医院（红十字医院）。
红十字医院于2008年11月22日07时以”孕足月，头痛、头晕伴双下肢无力6h”之主诉收住产科。
入院查体：血压120/70mmHg，神志清，心肺正常，宫高31cm，腹围100 cm，胎位LOA，行CT检查等诊断为：孕37wG2P1LOA，右侧枕顶叶脑出血，给予控制血压、脱水、止血、改善脑循环等对症治疗，并于当天11时30分剖宫产出1男活婴，产后出血量300Ml，产后血压120/70mmHg，术后病情加重，于11月24日先后行右顶、内血肿微创清除术；脑血肿清除、去骨瓣减压术。
术后患者呈昏迷状态，中枢性呼吸入循环功能衰竭，于11月25日17时50分放弃抢救治疗而死亡。
2 孕产妇死亡原因该死者死亡原因为紧急的妊娠高血压综合症。
该病史有如下几个特征。
2.1该死者末次月经2008年3月3日，停经2个月后经海东医院B超诊断为宫内妊娠、早孕，早孕检查均正常。
9月底到海东医院检查时医生诊断为臀位，嘱膝胸卧位，后每次去检查时除臀位没能纠正外，其余都正常。
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孕产妇死亡案例分析 1
• 病例分析
1、死亡孕妇背景信息 姓名 刘XX 年龄 28岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 文化程度 文盲 民族 汉族 住址 XX省XX市XX县 居住地区 山区(离镇卫生院30公里) 人均年收入 700元 孕产次 孕2产0 末次月经 2000年5月12日 预产期 2001年2月19日 死亡时间 2001年1月30日 死亡地点 XX县医院 月经及婚育史 平素月经规律，5天/28天，量中,无痛经。 1年前自然流产1次。 既往史 既往体健。
处理中的经验与教训
1. 孕妇及家属不了解孕产期出现什么 样的症状要马上就医；不了解住院 分娩的好处。 2. 接生员没有全面了解孕产妇孕期情 况，没有识别和处理高危孕产妇 （子痫前期）的能力；没有意识到 随时可能发生危险并劝其住院分娩 和治疗。 3. 在决定转诊后，接生员对转诊单位 选择错误，应直接到县级或以上医 疗机构，一次转诊到位。 4. 产妇转诊途中没有医务人员的护送， 途中子痫发作未能得到有效的急救 处理。 5. 社区参与不够：孕产妇出现危险时 没能帮助解决交通问题，转诊时间 较长。
处理中的经验与教训
1. 对此病人的病情全面了解及母儿的病情 发展估计不足。 2. 未能及时报告主任、及时请相关科室会 诊（眼科、内科）。 3. 没有进行相关的辅助检查（心电图、肝 肾功能、血尿、凝血功能、电解质等）。 4. 对子痫、心衰的抢救不到位。如硫酸镁 单位时间入量不够，输液量过多过快易 诱发心衰。达不到治疗目的：甘露醇降 颅压时应注意心肺功能。 5. 深昏迷病人应注意保护呼吸道，否则很 容易发生误吸，导致病情进一步恶化。 6. 对子痫后深昏迷状态认识不足（是冬眠 药物作用还是有脑血管意外的发生，有 无病理神经反射），缺乏对脑血管意外 的警惕和识别以及相应的检查。 7. 在入院后1小时仍不能阴道助产分娩时 应及时行剖宫产结束分娩。但由于产程 处理的延误，导致了胎儿死亡和母亲病 情的加重。在等待分娩的3个小时中， 未能对患者的病情进行全面的了解、观 察和评估，失去了最佳有效的抢救时机。
处理中的经验与教训
1. 本人平时体弱，有贫血史2年，孕前 也无认真治疗。卵巢手术后5个月即 怀孕。 2. 县医院医生在卵巢手术后应告知患者 贫血治愈后再怀孕。 3. 本人孕期有一定保健意识，从孕3个 月开始进行了8次产前保健。 4. 乡医孕期检查发现贫血的高危因素， 未能针对贫血进行病因的了解和分析 并进行相应的治疗和饮食指导。未对 血红蛋白进行动态监测。 5. 在临近预产期时，未能复查血红蛋白， 未能根据孕妇的血红蛋白指导孕妇分 娩地点的选择。如果贫血未能纠正， 应当告知孕妇及家属并建议到有输血 条件的医院分娩。
处理中的经验与教训
1. 孕妇及家属由于经济贫困没有遵循 医嘱观察和治疗，缺乏孕期保健知 识。 2. 县医院医护人员对病人的诊断不正 确，应为妊娠高血压综合征。 3. 医护人员未能及时与孕妇及家属详 细说明妊娠期高血压疾病对母儿的 危害（孕妇抽搐、胎盘早剥、胎儿 窘迫、胎死宫内、胎儿生长受限 等），没有使孕妇和家属认识到疾 病的危险。 4. 医生对于妊娠高血压综合征的处理 不正确。 5. 医护人员没有告知孕妇及家属回家 后病情变化时，应及时就诊。 6. 县医院没有与乡卫生院联系，加强 对此患者的随访。
处理中的经验与教训
1. 乡卫生院产科工作常规管理不够； 高危孕产妇管理不严格，产前检查 不做记录，对高危妊娠没有足够的 重视。 2. 乡医缺乏对妊娠期高血压疾病的早 期识别能力，在孕妇第一次就诊时， 仅测量血压和B超检查，而没有进行 其它相关项目的全面检查，如尿蛋 白、血红蛋白等。 3. 乡医对出现的头晕、水肿未作任何 处理（如嘱孕妇卧床休息、观察水 肿情况，有条件让村医监测血压， 血压达到140/90mmHg以上，或出现 头晕不适应及时就诊） 告知复查时间不正确，应告知一周 后复查 没有告诉孕妇症状加重要及时就医。
孕产妇死亡案例分析 1
• 建 议
1. 制定或完善各级高危管理和转诊制度。 2. 确保转诊绿色通道畅通，特别是相关部门间的合作， 如医疗、交通、财政、妇联等。 3. 加强各级人员转诊意识以及转诊途中急救的技能。 4. 加强有关子痫前期技能的培训。 5. 各级医务人员在孕期保健期间要加强对孕妇的宣传教 育，帮助其了解子痫前期的危害，并使其认识到住院 分娩的好处。
孕产妇死亡案例分析 1
2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析 疾病发展与处理 处理中的经验与教训
1.当地村（乡）级保健工作 者孕产期保健宣传和动员 工作开展不够，健康教育 覆盖面不够广泛。 2.孕妇及家属文化水平低， 同时保健意识不够，不能 主动参加孕产期保健，不 了解产前检查的目的。
孕早期无明显恶心、 呕吐等早孕反应，孕 4个月自觉胎动，无 其他不适。孕早中期 未做任何检查。
途中有宫缩，但未破水，无 出血，未见异常。8时30分送 入县医院产科病房，经检查 宫口开大1+cm,产妇疲乏、面 色苍白，急查血常规，血色 素60g/L，其余正常，给予肌 注安定，休息。其它情况尚 好。
孕产妇死亡案例分析 1
• 孕产妇死亡原因
直接死亡原因：心力衰竭 基础疾病：子痫
孕产妇死亡案例分析 1
• 评审结论
本例孕产妇死亡是创造条件可避免的。
创造条件可避免的原因：
1. 乡级卫生院没有对本例孕产妇进行完整的产前保健检查，导致没有 及时发现孕产妇子痫前期的危险症状，从而延误了治疗。 2. 县级医院在孕产妇第一次就诊时，由于家属拒绝住院，没有对其交 待疾病的严重程度。此外缺乏必要的辅助检查，导致对子痫前期的 严重程度诊断不清，影响了子痫前期的常规用药，延误了治疗。 3. 孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。 4. 接生员并没有及时认识到产妇的危险，没有及时帮助她转入医院。 5. 产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较长，延误了病情。 6. 在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有对产妇在途中进行足够的 用药和其他预防措施，导致其发生子痫。 7. 县级医院对于子痫的抢救技能不足，导致继发心衰的发生。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
10时多送入乡卫生院， 医生给予冬眠1号半量、 25%硫酸镁5克肌肉注 射后，再次用拖拉机 转送县医院妇产科抢 救。转诊途中患者再 次抽搐。
1. 乡级医生对子痫的紧 急处理不当，解痉药 剂量及给药方法都不 正确，不能有效地制 止抽搐及防止病情加 重。 2. 缺乏转诊前的正确处 理，没有带上氧气袋、 开口器和亲自护送等。
孕产妇死亡 案例分析
孕产妇死亡案例分析 2
• 病例分析
1、死亡孕妇背景信息 姓名 赵X 年龄 23岁 婚姻状况 已婚 职业 农民 文化程度 初中 民族 汉族 住址 XX省XX市XX县 居住地区 平原(离镇卫生院10公里) 人均年收入 500元 孕产次 孕1产1 末次月经 2000年4月10日 预产期 2001年1月17日 死亡时间 2001年1月8日 死亡地点 途中 月经及婚育史 平素月经规律。月经周期7天/40天，量中, 偶有痛经。 既往史 于1999年11月因畸胎瘤在县医院行手术切除。 平时体弱贫血史。
孕产妇死亡案例分析 2
2、本次孕产期保健及疾病发展处理过程分析 疾病发展与处理
本次怀孕早期无明显早 孕反应，孕3个月开始到 乡卫生院做产前检查， 孕期检查了8次。除孕5 个月化验发现血红蛋白 70g/L外，未发现其它异 常。医生曾给予口服硫 酸亚铁治疗，但孕妇服 用后有胃部不适感，因 而未坚持服用。以后未 进行过血色素复查。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
孕8个月时，去姐姐家串门， 姐姐发现她明显长胖，脸部 像是有水肿，动员并陪同到 县医院检查。县医院医生测 血压150/100mmHg，尿蛋白 (+)，诊断为“妊娠合并高血 压”，建议住院治疗，但孕 妇和家属考虑家里经济不富 裕，家务活和农活较多，没 有人能来陪伴。另外婆婆说 怀孕后都会有水种，没大事。 丈夫与孕妇本人以为母亲是 过来人有经验，希望带药回 家，于是医生给开了两种口 服药物（复方降压片、双氢 克尿噻）。
处理中的经验与教训
1. 在入院后4个小时病情加重时， 才开始会诊，作心电图检查、 延误了对病情的全面了解、诊 断和及时治疗有效的抢救治疗 时机，使病情恶化最后导致死 亡。 2. 控制心衰时应遵循镇静、吸氧、 强心、利尿、扩血管的原则。 禁用呼吸兴奋剂。 3. 脑出血缺乏诊断依据，如临床 查体或CT等辅助检查。 4. 县级医院急诊抢救制度存在不 足，应当由危重症抢救小组为 病人进行抢救，小组成员应当 包括妇产科、儿科、内科、外 科、麻醉科等相关科室医生。
处理中的经验与教训
1. 产妇孕期未能得到分娩地点的 建议，不知道贫血分娩的危险。 临产后未能及时去医院待产。 反而请乡医到家中接生。 2. 乡医知识不足，对产妇情况了 解不全面，贫血情况不了解， 没能动员住院分娩，反而在家 中应用1%浓度的催产素点滴。 违反医疗常规！
孕产妇死亡案例分析 2
疾病发展与处理
孕产妇死亡案例分析 2
疾病发展与处理
2001年1月4日早6时，产妇自 觉腹痛，考虑可能是临产， 丈夫去乡卫生院请来妇产科 医生，经检查，心、肺、胎 心、胎位正常，但宫缩不好。 于是从10时开始在家中静滴 1%浓度的催产素，试滴4个 小时左右，宫缩无进展，停 用催产素观察。于23点开始 出现不规律宫缩，乡医和家 人商量共同送往县级医院分 娩。
孕产妇死亡案例分析 1
疾病发展与处理
2周后，头痛、头晕明显。 2001年1月29日（孕37周）中 午出现轻微腹痛，晚上8时婆 婆见其腹痛加重，叫来当地 接生员。接生员观察3个小时 （11点）后，说还没有正式 临产，嘱咐宫缩3~5分钟一次 时再来叫我，于是回家休息。 次日早7时孕妇自述头晕、头 痛难忍，丈夫赶快请来村接 生员，测血压180/120mmHg， 接生员肌注鲁米那1支嘱咐赶 快送乡卫生院。由于时间紧， 没有时间租借车辆，只能由 板车花了3个多小时送孕妇入 乡卫生院；途中产妇抽搐两 次，丈夫掐人中无效。