知情告知书模板
危重病情告知及知情同意书
危重病情告知及知情同意书患者姓名：性别：年龄：岁住址：目前初步诊断为:目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能不全、心力衰竭、心肌梗死、高血压危象；2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（DIC）；5.多器官功能衰竭；6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7.心源性猝死；8.其他无法预知的情况。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员就医院现有条件会采取积极措施，尽力救治患者，但仍存在因疾病原因患者不幸死亡或留下后遗症的可能。
患者知情选择如下：选择（）1、明白病情，拒绝检查或拒绝住院，要求在我院门诊治疗，患方愿意承担一切风险及后果。
2、患方要求转上医院治疗，不需要华康医院任何处理，后果自负。
3、在120急救车未到达之前或未送离医院之前先做急救处理，患方愿意承担一切风险及后果。
4、患方拒绝转院，要求在我院住院治疗，若发生任何意外与我院无关。
医师陈述：我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
并且解答了患方提出的相关问题。
医师签名签署日期年月日时分患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时时行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。
作了如上所述选择，愿意承担相应风险及后果。
患者授权委托人或法定监护人签名与患者关系签名日期年月日时分。
家长知情同意书模板
家长知情同意书模板尊敬的家长：为了保障学生的身心健康，我校在开展一些特殊活动或者进行某些特殊教育教学活动时，需要家长对相关事项进行知情同意。
现就相关事项通知如下：一、活动名称及内容：活动名称，校园户外拓展活动。
活动内容，通过户外拓展活动，培养学生的团队合作意识、挑战自我能力和解决问题的能力，提高学生的综合素质。
二、活动时间及地点：活动时间，2021年10月10日。
活动地点，学校附近的山区。
三、活动安全保障措施：1. 活动期间将由学校安排专业的户外拓展教练进行指导，确保学生的安全；2. 学校将购买相关保险，对学生进行全程保障；3. 学校将安排专业医护人员随队，确保学生在活动中的健康安全。
四、家长同意事项：1. 我同意我的孩子参加学校组织的校园户外拓展活动，并将配合学校的相关安排；2. 我保证在活动前对孩子进行必要的安全教育，让孩子了解活动的内容、要求和安全注意事项；3. 在活动期间，如遇特殊情况，我愿意配合学校和教练的工作，积极配合处理相关问题。
五、其他事项：1. 活动期间，学校将全程负责学生的安全和教育工作，如有特殊情况将及时通知家长；2. 家长如有特殊情况需提前告知学校，以便学校作出相应安排。
六、签字确认：我已仔细阅读以上内容，同意我的孩子参加学校组织的校园户外拓展活动，并将配合学校的相关安排。
家长签字，_________ 日期，_________。
学校代表，_________ 日期，_________。
请家长在收到本通知后，认真阅读以上内容，并在同意的情况下签字确认。
如有任何疑问或意见，请及时与学校联系。
感谢您对学校工作的支持与配合。
特此通知。
（以上内容为家长知情同意书模板，如有变动，以学校最新通知为准。
）。
知情告知书
肿瘤外科患者入院宣教告知书姓名：床号：住院号：诊断：
是否理解：患者或代理人签字：护士签字：年月日时
肿瘤外科术前护理宣教告知书
姓名：床号：住院号：诊断：
是否理解：患者或代理人签字：
护士签字：年月日时
肿瘤外科术后护理宣教告知书
姓名：床号：住院号：诊断：
是否理解：患者或代理人签字：
护士签字：年月日时
肿瘤外科出院患者健康教育书
姓名：床号：住院号：诊断：
是否理解：患者或代理人签字：
护士签字：年月日时
唐山市工人医院
肿瘤外科患者化疗宣教告知书姓名：床号：住院号：诊断：。
规章制度知情告知书模板
规章制度知情告知书尊敬的员工：您好！为了维护公司正常秩序，确保公司各项工作顺利开展，根据我国相关法律法规，结合公司实际情况，制定了一系列规章制度。
现将这些规章制度向您进行告知，请您认真阅读并遵守。
一、劳动纪律1. 公司员工应当按时上下班，遵守公司作息时间，不得迟到、早退、旷工。
2. 员工在工作中应当服从领导安排，认真履行职责，努力提高工作效率。
3. 员工在岗位上应当保持整洁，爱护公司财物，不得损坏、浪费公司资源。
4. 员工在工作期间，不得随意离岗、串岗，不得私自带无关人员进入公司。
5. 员工在公司内不得大声喧哗、吵闹，影响他人工作。
6. 员工在公司内不得吸烟、饮酒，不得赌博、嫖娼等违法行为。
7. 员工应当遵守保密制度，不得泄露公司商业秘密、客户信息等。
二、考勤制度1. 公司实行打卡制度，员工应当按时打卡，不得代人打卡或代他人打卡。
2. 员工请事假、病假、年假等，需提前向领导申请，经批准后方可离岗。
3. 员工请假期间，工资、福利等按公司规定执行。
4. 员工旷工、迟到、早退等，按公司规定扣除相应工资。
5. 员工离职，需提前一个月向公司提出书面申请，经批准后办理手续。
三、薪酬制度1. 员工工资由基本工资、岗位工资、绩效工资等组成。
2. 员工工资按月发放，每月 x 日为发薪日。
3. 员工加班工资按国家规定执行。
4. 员工请假、旷工等，工资、福利等按公司规定执行。
5. 员工晋升、晋级、降级等，薪酬待遇相应调整。
四、福利制度1. 员工享受国家法定节假日放假待遇。
2. 员工享受带薪年假、产假、陪产假等。
3. 员工结婚、生育等，按公司规定给予相应祝福和礼品。
4. 员工生日，按公司规定给予祝福和礼品。
5. 员工在职期间，公司提供相应的培训、晋升机会。
6. 员工离职，按公司规定享受相应的离职待遇。
五、奖惩制度1. 员工在工作中表现优秀，为公司创造显著效益的，给予表彰、奖励。
2. 员工违反公司规章制度，给予警告、罚款、降级等处分。
高危学生情况家长知情告知书
学校
学生情况家长告知书
（一）情况简介
就读于我校年级班，在期间因发现其
（需要记录其情绪、行为、意志等精神状况）。
（二）学校建议：
考虑到该同学具有高度自杀风险，情况已超出了学校心理健康教师工作范畴，请家长务必提高警惕，本着对学生生命负责的态度，学校已经启动危机干预的预警系统，在本阶段尽到了相应的监督职责，并强烈建议监护人：
1．24小时监护陪伴，确保孩子的生命安全；
2．陪同该同学前往专业机构做心理状况的评估与治疗；
3．将评估和治疗的情况及时反馈给学校，以便学校下一步工作的开展；
4．改善亲子关系，建立和谐的家庭关系；
5．遵照医嘱，积极配合治疗，帮助孩子尽早痊愈。
监护人签名：
执行组长签名：（学校公章）
年月日。
病危病重知情告知书
科别：
姓名
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人 ：
您好！您的家人
现在我院
科住院治疗。
目前诊断为：
住院号
虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或 多种危及生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将全力抢救，其中包括气管切开 、呼吸机辅助呼吸、
医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学 技术条件，尽管 我院医护人员已经 尽力救治患者， 仍存在因疾病原因 致患
者不幸死亡的可能，请患者家属予以理解。
医师陈述：我已将患者目前病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对患者病情危重时进行的救治
措施向患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人做了详细告知，并解答了关于病情和治疗的有关问题。
医护人员签名：
签名日期：
年 月 日时分
患者、家属或患者的法定监护人、委托授权人意见：关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以
及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者的病情危重，
并同意医护人员进行（同意划 √ 不同意划×）：
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸
□电除颤
电除颤、心脏按压、安装临时起博器等措施。
根据我国的法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先
采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极
配合医院的抢救治疗。
如您还有其它问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便
患者医疗知情同意告知书大全
人民医院患者自然信息确认书尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：欢迎您来到我院就诊;为了防止您今后报销医疗费用、核对治疗清单、复印检查报告单及部分病历等过程中出现姓名、性别、年龄、职业、工作单位、家庭住址等信息不准确而造成耽误时间或影响报销等问题,确保您在入院诊治过程中各种医疗文书信息的准确,请您准确填写下列内容,并请核对无误后,履行签字手续;确认后的信息不能随意改动;谢谢您的合作人民医院患者姓名性别婚否民族籍贯：出生年月日以身份证为准证件名称：身份证军官证学生证退休证驾驶证证件身份证号码：费别：医保合疗保险自费其它：合疗医保证号：主管医师合疗医保证件审核意见：相符□不相符□入院日期：年月日工作单位或家庭住址：联系：患者授权委托人签名日期年月日注：此表存住院病历中人民医院患者授权委托书科别：床号：住院号委托人患者姓名：性别：年龄：岁第一授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：第二授权委托人姓名：性别：年龄：与委托人关系：住址：委托人声明与授权：委托人因住人民医院;1、委托人已明白按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动如手术、穿刺、特殊治疗、特殊检查、实验性临床医疗等,应由患者本人签署同意书;2、委托人现根据自身疾病及身体状况、家属陪护人员更换情况自愿决定在乾县人民医院住院期间授权委托或作为委托代理人;委托权限如下：1、听取经治医师有关委托人的病情、医疗措施和医疗风险等情况的告知及说明；2、选择和决定相关医疗活动并签署同意书,被委托人签名与委托人签名同等有效；3、代理处理其它未尽事宜;3、委托人签署授权委托书后所产生的后果,由患者本人承担;委托人患者签名年月日第一授权委托人签名年月日第二授权委托人签名年月日告知医师签名年月日人民医院辅助检查及转科途中风险告知书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据您罹患疾病诊断或治疗的需要,医师认为您有进行相关辅助检查或转科治疗的必要;考虑到您疾病的严重程度及特殊性,在辅助检查或转科途中因为治疗暂时中断,病情可能突然加重或会发生不可预测的风险和不良后果死亡等,现予以告知说明,如果您愿承担辅助检查或转科途中的风险请予以签字;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已经向我解释了辅助检查或转科对我的疾病诊断和治疗的重要性和必要性,并将辅助检查或转科途中可能出现的风险及后果向我作了详细的说明;我自愿承担辅助检查或转科可能带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医生签名：日期年月日人民医院自动出院或转院风险知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人要求自动出院或因病情需要而转院,特向您告知自动出院或转院可能出现的风险及不良后果：1．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难；甚至使原有疾病无法治愈也有可能促进或导致患者死亡;2．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．自动出院或者转院,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其它疾病和症状,甚至产生不良后果;4. 自动出院或者转院,由于路途颠簸或路途中病情变化而缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,造成严重后果;5．有可能导致部分检查或治疗重复进行,诊治费用增加;6．自动出院或者转院有可能增加患者其它不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我在违背医护人员意见的情况下离开该医院;医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性,并将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知;我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果;患者或授权委托人签名签名日期年月日联系医护人员陈述：我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题;医护人员签名签名日期年月日人民医院劝阻住院患者外出知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好医院是诊治疾病的场所,为了患者能够早日恢复健康,在住院期间宜安心接受治疗,由于身体或疾病状况不适合外出;如果患者外出,可能会对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响;住院期间外出可以出现以下风险：1．患者在住院期间外出,患者的病情可能加重或者出现病情恶化,为以后的诊断和治疗增加了困难；甚至使原有疾病无法治愈而可能促进或导致患者死亡;2．患者住院是因为患有某种疾病,患者的身体机能、某一脏器或多个脏器功能已经下降,外出或路途颠簸可能会加重对身体的损害;3．患者在住院期间外出,如果出现病情变化而因缺乏必需的治疗、抢救条件,使患者丧失最佳治疗、抢救时机,会造成严重后果;4. 患者在住院期间外出,通过精心治疗已经取得的效果可能会丧失;5．患者在住院期间外出,可能出现医疗以外的其他无法预知的意外;鉴于上述原因,医护人员希望患者在住院期间不要外出,请自觉遵守医院的规定,配合医护人员营造一个舒心的治疗环境;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我明白住院期间外出可能出现上述和其他不可预知的风险以及不良后果;我如果坚持外出,我自愿签写请假条并承担一切风险和不良后果;医护人员陈述：我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人,并且解答了相关的问题;患者或授权委托人签名签名日期：年月日医护人员签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院住院患者外出请假条患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人声明：人民医院医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知,我已知晓人民医院劝阻住院患者外出告知书相关内容及住院期间外出可能出现的风险和不良后果;但我因个人原因仍需坚持外出且自愿承担责任,外出期间所发生的一切不良后果与乾县人民医院无关;患者姓名科别床号住院号外出事由：外出时间：年月日时分；外出去向：联系：预计回院时间：年月日时分;患者或授权委托人签名签名日期：年月日人民医院限制病人活动知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：由于您罹患住人民医院;根据疾病治疗的需要,在住院过程中,需要限制活动,绝对卧床休息;为了您的疾病早日康复,希望您卧床期间,保持稳定的情绪及良好的心态,积极配合医护人员,这样会预防病情加重,防止不可预测的意外;我已明白我所患疾病需要卧床休息;倘若因为我擅自下床活动造成的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名：年月日告知医师签名：年月日人民医院拒绝或放弃医学检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的医学检查,并建议患者接受适当的医疗措施;但患者或授权委托人现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的医学检查;拒绝或放弃所告知的医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断,进而产生如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．原有的医疗花费可能会失去应有的作用;5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务;医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学检查;我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学检查的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院拒绝或放弃医学治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况,医生认为患者应当接受所告知的治疗方案,并建议患者接受适当的医疗措施;但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的治疗方案;拒绝或放弃所告知的医学治疗将可能导致如下后果,请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定：1．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能导致病情反复甚至加重,从而为以后的诊断和治疗增加困难,甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机,也有可能促进或者导致患者死亡;2．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长,增加患者的痛苦,甚至可能导致不良后果;3．拒绝或放弃医学治疗,在我院原有的治疗中断,患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失,有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状,甚至产生不良后果;4．拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用;5．拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果;患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我或患者监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力,我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务;医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性,并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知,我仍然坚持拒绝或放弃此项医学治疗;我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果;我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与乾县人民医院及医护人员无关;患者或授权委托人签名签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知,并且解答了关于拒绝或者放弃医学治疗的相关问题;告知医师签名签名日期年月日人民医院输血治疗知情同意书科别：床号：姓名：性别年龄：住院号：科别：输血目的：输血史：输血成分：临床诊断：输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ; HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ;Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 ;输血治疗包括输全血,成份血,是临床治疗的重要措施之一,是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段;但输血存在一定风险,可能发生输血反应及感染经血液传播;虽然我院使用的血液,均由指定血站提供已按卫生部有关规定进行检测,但由于当前科技水平的限制,输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病,输血时可能发生的主要情况如下：1、过敏反应2、发热反应3、感染肝炎乙肝、丙肝等4、感染艾滋病、梅毒5、感染疟疾6、巨细胞病毒或EB病毒感染7、输血引起的其它疾病在您和家属或监护人了解上述可能发生的情况后,如同意输血治疗,请在下面签字;受血者或授权委托人签名：年月日医师签名：年月日备注：人民医院CT 检查知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您的病情经医师询问和查体后认为有必要进行CT检查,以协助诊断;CT属大型检查设备,检查费用170元/次/部位;合疗政策规定大型仪器检查患者自付30%,其余部分按合疗规定比例报销;特告知;我已明白CT检查费用报销比例,我本次CT检查;患者或授权委托人签名：告知医生签字：年月日人民医院胃镜检查知情同意书患者姓名性别年龄住院门诊号本人因病到人民医院就医,经医师询问和查体后告诉我根据病情诊治的需要,有必要进行胃镜检查;医生还告知我：由于胃镜检查方法的制约,操作过程相对复杂,属于一种有创检查；在检查过程中可能发生医疗意外及并发症,一旦发生意外和并发症,医生会采取积极地应对措施；具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同;医师建议我认真了解以下相关内容并作出是否接受胃镜检查的决定;1．我理解该项检查技术有一定的创伤性和危险性,在操作过程中或检查结束后可能出现但不仅限于下列并发症和风险：1麻药过敏反应、过敏性休克 2咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎3食管贲门撕裂 4食管胃肠穿孔5食道及胃肠道出血 6原有食管胃静脉曲张,诱发大出血7各种严重心律失常 8急性心肌梗死9脑血管意外 10下颌关节脱臼10刺激性呕吐引起窒息 11心跳骤停11所取活检粘膜组织有误诊、漏诊可能2．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能性会增加,或者在胃镜检查中或检查后出现相关的病情加重,如心、脑血管意外甚至死亡;患者知情、决定选择：医生已经告知我将要进行的检查方式、此次胃镜检查及检查后可能发生的并发症和风险,并且向我解答了关于此次检查的相关问题;本人理解这是医学上难以避免的并发症和风险;我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式作出调整;我并未得到此次胃镜检查百分之百成功的许诺;一旦发生并发症或医疗意外,我授权医师按医学常规处置,我按规定缴纳费用;我授权操作医师对涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白检查结束后应按照胃镜检查注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：此次胃镜检查;患者或授权委托家属签名签名日期年月日授权委托家属与患者关系住址联系告知医师签名签名日期年月日人民医院胃镜检查申请单胃镜检查的适应证1、凡有上消化道症状,可疑食管、胃及十二指肠病变,临床需要确诊者;2、原因不明的消化道出血;3、上消化道X线钡餐检查不能确定病变性质者;4、已确诊的上消化道病变如溃疡、慢性胃炎、胃癌前病变等,需胃镜随访复查者;5、怀疑有上消化道异物患者;6、有胃癌家族史,需要进行胃镜检查者;7、有其他系统疾病或临床其他发现,需要胃镜检查进行辅助诊断者;胃镜检查的禁忌证一、相对禁忌证：1、心肺功能不全;2、消化道出血而血压未平稳者;3、有出血倾向,血红蛋白低于50g/L者;4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指肠憩室;二、绝对禁忌证：1、严重心肺疾病,如严重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平卧等患者;2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者;3、严重精神失常不合作的精神病患者;4、口腔咽喉急性炎症患者;食管、胃急性腐蚀性炎症患者;5、明显的主动脉瘤、脑梗死急性期、脑出血患者;6、烈性传染病患者;胃镜检查的注意事项1、检查前一天禁食牛奶,检查前夜8时后禁饮食、禁止吸烟、不吃有色的药物;检查日上午8时空腹到胃镜检查室等候;2、年老体弱患者需有民事行为能力一人陪同;3、患者检查前应如实回答医师关于病情的询问,以避免发生意外;4、60 岁以上患者必须出示检查当日前7日内的心电图检查报告单;5、检查前随身携带过去检查的胃镜报告单,以便对照;6、检查过程中要全身放松,消除紧张情绪,配合医师顺利完成检查;7、如有青光眼,药物过敏史及假牙应事前向医师说明,胃镜检查前取下假牙;8、检查前采用口服麻醉剂,用药后偶有异物感,2小时后即可消失;9、检查结束后偶尔出现咽喉肿痛,应禁酒、禁食过热的食物;10、胃镜检查2小时后可进食、饮水,取活检3小时后方可进食流汁,次日恢复平常饮食;11、检查后3天内注意观察出血及大便颜色,如有呕血、便血或黑便请立即复诊;人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您的侧胸腔患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行胸腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受胸腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何手术、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白胸腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1、局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2、麻醉药过敏,药物毒性反应及其他麻醉意外；3、穿刺部位局部血肿,皮下气肿；4、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5、穿刺失败；6、术中、术后出现出血、渗液、渗血；7、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压、休克；8、气胸、血气胸、皮下气肿,严重时危及生命；9、肺水肿；10、损伤肺、局部神经或其他组织、器官；11、穿刺处局部或胸膜腔感染,必要时需要置管引流；12、术后胸腔积液或气胸再次出现,必要时需要置管引流.4．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱,可能带来不良后果;患者知情、决定选择：我明白胸腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到胸腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置,包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等;我明白手术结束后应按照胸腔穿刺术注意事项注意;我已如实向医生告知我的所有病情,如有隐瞒,一切后果自负;最后本人明确表示：本次胸腔穿刺术操作;患者或授权委托人签名：日期年月日告知医师签名：日期年月日人民医院腹腔穿刺术知情同意书患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：您可能患有 ,为了进一步明确诊断或治疗需要在麻醉下进行腹腔穿刺术;手术潜在风险：在我明确表示接受腹腔穿刺术之前,医师已经将该手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处置办法、可能存在的其他治疗办法向我告知,并且向我解答了关于此次操作的相关问题;医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容;1．我理解任何诊疗操作、麻醉都存在风险;2．我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命;3．我明白腹腔穿刺术可能发生但不限于下列风险及并发症：1局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战等；2麻醉药过敏,药物毒性反应；3穿刺部位局部血肿；4心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心脏压塞、心跳呼吸骤停等；5穿刺及留置管失败；6术中、术后出现出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形成,可能需要进行二次手术；7留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；8穿刺损伤肠管,穿透肠管致感染性腹膜炎；9穿刺损伤腹腔其他脏器,如膀胱、肝等；10腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；11穿刺放液后可致血压下降或休克;12术中大出血,导致失血性休克,严重者死亡；13术后胃肠道出血,应激性溃疡,严重者死亡；14其他目前无法预计的风险和并发症;患者知情、决定选择：我明白腹腔穿刺术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策;我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式作出调整;我理解我的手术操作需要多位医生共同进行;我并未得到腹腔穿刺术操作百分之百成功的许诺;我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时,从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置,我积极配合医师治疗,按规定缴纳一切费用;。
疾病(传染病)知情告知书(模板)
知情告知书根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》和《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》等有关规定和标准、以及流行病学调查结果、判定您属于按甲类管理传染病的疑似（确诊）患者。
我们将对您进行为期天的集中隔离和医疗救治，请配合落实相关管理措施。
一、医学观察时间经评估，您的集中隔离期限为：年月日时至年月日时，共天二、集中隔离方式您将在我市指定的定点医院（市四医院）接受集中隔离和医疗救治，由医护人员对您开展相关工作。
三、集中隔离期间注意事项1.集中隔离期间，定点医院免费提供病床、饮食及生活用品等基本生活保障。
2.集中隔离期间，疑似（确诊）患者应遵守定点医院管理制度，按照传染病防控、院内感染控制要求，采取必要的防护措施，不得擅自离开隔离病房。
3.集中隔离期间，疑似（确诊）患者应配合医护人员开展健康监测、流行学调查、临床诊疗、检测排查等预防控制措施。
4.政府按照相关要求承担因疫情防控产生的相关医疗费用。
5.集中隔离期间，疑似（确诊）患者可通过电话等方式与外界联系，但是不能传播与疫情相关信息，否则按照相关规定承担相应法律责任。
6.集中隔离期间，因疫情防控工作需要，需进行人员转运、临床诊疗、采样检测等医疗行为时，疑似（确诊）患者应予以配合。
7.集中隔离期间，疑似（确诊）患者不配合医学观察或逃离医学观察场所，造成疫情扩散，将按照《中国人民共和国传染病防治法》追究法律责任。
8.体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续2次呼吸道病原学核酸检测阴性（间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情情况转至相应科室治疗其他疾病。
四、法律责任1.本告知单由定点医院医务人员依据相关规定向集中隔离人员进行告知。
2.被告知人（疑似（确诊）患者）应认真阅读本告知单，积极配合开展集中隔离和医疗救治。
如在集中隔离期间违反本告知书的要求并造成疾病传播的，根据《中华人民共和国传染病防治法》，被告知人应承担相应的法律责任。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
XXXXX 院
知情告知书
病员姓名：性别：年龄：岁科室：科床号：床ID：告知时间：年月日
地点：医生办公室
告知内容：
我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________
___________________________________________________________________ _____________________________________________________
感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！
被告知者签名（手印）：与患者关系：
详细住址：联系电话：
告知医生签名：
说明：1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。
2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。