颈髓损伤

颈髓损伤
主讲人：詹选景
病因
• 颈部脊髓损伤(injury of cervical spinal cord)是一种非常严 颈部脊髓损伤(injury cord)是一种非常严 • •
重的损伤，常造成死亡或残疾颈髓损伤多伴发于颈椎损伤。 依病因不同，可分为开放伤和闭合伤。 1.闭合伤 多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸 1.闭合伤 多见于平时，因外力作用使颈椎发生过屈或过伸 的活动，引起脱位或骨折。间接造成脊髓损伤，主要见于 工伤、车祸、运动事故或产伤等。 2.开放伤 多见于战时的火器伤或锐器伤。锐器伤(如刀刺 2.开放伤 多见于战时的火器伤或锐器伤。锐器伤( 伤)由于椎板的阻挡，损伤常偏于一侧，多引起脊髓的半 断性损伤。火器伤按弹体径路与脊髓的关系可分为椎管贯 通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤( 通伤、椎管盲管伤、椎管切线伤(以上多合并脊髓的严重 损...
辅助检查
• 2011-10-04血常规： 2011-10-04血常规：
WBC6.2×10×9/L,N69%,Hb144g/L,PLT252×10×9/L.血 WBC6.2×10×9/L,N69%,Hb144g/L,PLT252×10×9/L.血 型AB型。APTT35.0秒，PT14.1秒，头颅+胸部+上腹部CT： AB型。APTT35.0秒，PT14.1秒，头颅+胸部+上腹部CT： 原发性脑干损伤，右侧顶部硬模下血肿，蛛网膜下腔出血， 右侧上颌骨额突骨折，副鼻窦积液，T9骨折。 右侧上颌骨额突骨折，副鼻窦积液，T9骨折。 入院诊断：失血性休克，多发伤：原发性脑干损伤 右侧顶部硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，颅底骨折，头皮 挫裂伤，高位颈髓损伤？截瘫？右侧上颌骨额突骨折，副 鼻窦积液，右鼻部挫裂伤，牙槽骨骨折，左眼提上睑肌损 伤，两肺挫伤 ，T9骨折 T9骨折
发病机制
• 与颅脑损伤相似，临床上可分为两大类： • 1伤后即时病理改变 受伤后立即发生损伤平面以 • •
下的运动及感觉功能丧失，有以下病理改变： （1）脊髓震荡:系脊髓受暴力冲击而产生的暂时 ）脊髓震荡: 性功能超限抑制所致，但其外观似无改变，临床 表现为脊髓休克，其症状与脊髓完全截断不易辨 别，但可于数天或3 别，但可于数天或3-4周完全恢复。 脊髓挫裂伤：常由异物，骨折片，脱位椎体直接 损伤脊髓，引起挫裂伤或横断伤。损伤的脊髓组 织发生水肿，出血或软化坏死。脊髓功能部分或 全部丧失。
病史汇报
• 查体：T36.0℃,P55次/分，BP89/50mmHg,SPO2100%,血 查体：T36.0℃,P55次 分，BP89/50mmHg,SPO2100%,血
压升压药维持，中度昏迷，GCS4分（1 压升压药维持，中度昏迷，GCS4分（1-1-2），刺痛右上 肢肌肉收缩，双瞳孔等大等园2mm，对光反射迟钝，左眼 肢肌肉收缩，双瞳孔等大等园2mm，对光反射迟钝，左眼 上睑可见” 型创口，右侧鼻翼及鼻底部可见约6cm创口， 上睑可见”V”型创口，右侧鼻翼及鼻底部可见约6cm创口， 右颧弓处2cm创口，均已清创缝合，外耳道无流血流液， 右颧弓处2cm创口，均已清创缝合，外耳道无流血流液， 经口气管插管，多颗牙齿断裂，自主呼吸存在，偏弱。颈 托外固定，胸廓无明显畸形，双肺呼吸音较轻，未及明显 干湿性罗音，心率55次 干湿性罗音，心率55次/分，律齐，未及明显杂音，腹软， 肝脾肋下未及，移动性浊阴性，肠鸣音正常，留置导尿畅， 色清，四肢肌张力降低，双侧巴氏征未引出。
护理措施
• 并发症的预防 • 1 呼吸系统并发症的预防 由于患者长期卧床，容易发生肺不张、坠积性肺炎。应按时 •
翻身叩背，协助排痰。锻炼肺功 能，增加肺活量。如果痰液黏稠，咳痰无力者，可给 雾化吸入及化痰药。气管切开术后，注意气道的湿化，及时的吸痰，每天进行无菌的 更换气切的敷料。 2 预防泌尿系感染 适当进行泌尿系的护理，不但可以制止感染和结石还可以促进膀胱 功能恢复。对留置尿管患者应进行夹管训练，日间2 4h放尿1次，夜间在4 6h放尿1 功能恢复。对留置尿管患者应进行夹管训练，日间2～4h放尿1次，夜间在4～6h放尿1 次。并按压膀胱，排出余尿，每周更换引流袋2 次。并按压膀胱，排出余尿，每周更换引流袋2次，出现变化时及时更换并告知医生， 尿管每月更换1次。鼓励患者大量饮水每日不少于3000ml。为防止上行感染，可将床头 尿管每月更换1次。鼓励患者大量饮水每日不少于3000ml。为防止上行感染，可将床头 抬高20～30cm，必要时每周2 抬高20～30cm，必要时每周2次膀胱冲洗，并用庆大霉素、新洁尔灭棉球湿敷尿道口， 可有效预防泌尿系感染。 3 保护皮肤，防止褥疮 颈髓损伤患者由于体温调节中枢紊乱。排汗功能消失，体温不 能调节。体温可持续高热，皮肤抵抗力下降。因此要保持床铺的清洁干燥平整。可在 硬板床上自制大黄米褥子，既柔软，又透气，还可起按摩作用。并保持皮肤清洁、干 燥，避免大小便浸湿。体温超过了39℃者，可给予物理降温及药物降温。可每2h翻身1 燥，避免大小便浸湿。体温超过了39℃者，可给予物理降温及药物降温。可每2h翻身1 次，翻身时应保持头、颈、肩、脊柱在同一水平线上，且动作应轻柔，骨隆突处可用 50%酒精按摩，并可用棉圈分量减压法垫在身体空隙外，以减少受压力量。 50%酒精按摩，并可用棉圈分量减压法垫在身体空隙外，以减少受压力量。 2.4 功能锻炼 卧床患者可用软质垫垫起下肢，保持功能位，防止足下垂，可穿软鞋保 护，每日做关节活动及肌肉按摩，并进行上肢伸展，上举运动，防止肢体挛缩和畸形。 同时结合针灸理疗等治疗
发病机制
• （3）脊髓受压：突入椎管内的骨折片，移
位的椎体，脱出的椎间盘可挤压脊髓引起 淤血，缺血，水肿或软化坏死。如果能及 早发现，及时手术解除压迫，肢体功能可 迅速恢复。如挤压时间过久，则不易恢复。
临床表现
• 视损伤程度和部位而定。 • 1.颈上段脊髓损伤 易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫 1.颈上段脊髓损伤 • •
病史汇报
• 患者，男，50岁，急性外伤起病。因“车祸致伤 患者，男，50岁，急性外伤起病。因“
头胸部神志不清3小时”入院。患者3 头胸部神志不清3小时”入院。患者3小时前部慎 被汽车撞到头胸部，具体过程无法提供，被急送 我院急诊时，查体示中昏迷，GCS5分，头顶、颜 我院急诊时，查体示中昏迷，GCS5分，头顶、颜 面部及口腔多处出血，并查头颅+上腹部+胸部CT 面部及口腔多处出血，并查头颅+上腹部+胸部CT 示“原发性脑干损伤，右侧顶部硬膜下血肿，蛛 网膜下腔出血，右侧上颌骨额突骨折，副鼻窦积 液T9骨折”，予以止血，护脑及口腔科，眼科会 T9骨折” 诊后清创缝合；患者逐渐出现血压下降， 85/50mmHg左右，呼吸逐渐减弱，为进一步治疗， 85/50mmHg左右，呼吸逐渐减弱，为进一步治疗， 入住我科。
护理问题
• 就此病历可提那些护理问题？
护理措施
• 1 饮食护理 外伤截瘫后，消化系统受到影响，伤员早期营养代谢紊
乱。体内蛋白质、脂肪大量消耗，体重迅速下降。压迫隔肌而影响呼 吸，故伤后1周内饮食应予以限制，2 吸，故伤后1周内饮食应予以限制，2～3周后代谢趋于正常，宜给予 高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含维生素的饮食。或静脉给予高 营养，以维持机体需要量。对便秘者，可每日清晨空腹饮蜂蜜水，并 环形按摩腹部，适当给予缓泻剂、灌肠。 • 2 心理护理 颈髓损伤患者大多是青壮年，面对突如其来的巨大打击， 往往心理受不了，悲观厌世，拒绝治疗、护理，针对患者的这种心理， 医护人员应给予适当的心理疏导，安慰并讲解疾病的有关知识、治疗 方案、护理措施，使病人对医护人员可产生信任感，使其树立战胜疾 病的信心，争取能早日料理自己的生活，并能利用双手做一些力所能 及的工作。
检查
• • • • • •
1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和 1.X线摄片 可显示颈椎骨折脱位、关节绞锁、异物及骨折片压迫和 椎间隙狭窄等情况。有助于判断脊髓损伤的性质和程度。但要特别谨 慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X 慎勿使颈椎扭动，致脊髓损伤加重。X线片正常亦不能完全排除颈髓 损伤。 2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位， 2.CT扫描 对骨结构的显示比MRI更清晰，不仅可发现骨折、脱位， 并可显示椎管腔变形和脊髓受压现象。 3.MRI 对脊髓和椎间盘的显示优于CT,矢状面能直接观察到脊髓 对脊髓和椎间盘的显示优于CT,矢状面能直接观察到脊髓 损伤的范围和程度，以及有无椎管内血肿等。特别是慢性脊髓损伤， 明显优于CT扫描。 明显优于CT扫描。 4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验 有时腰穿可发现血性脑脊液。 4.腰椎穿刺及脑脊液动力学试验 5.压颈试验 受伤后截瘫逐渐出现或加重者，如情况允许，应尽早 5.压颈试验 作腰穿和压颈试验，可获取蛛网膜下腔梗阻的依据。 6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT 6.脊髓腔碘水造影 可了解蛛网膜下腔梗阻或变形情况,如结合CT 扫描则更具诊断价值。
• •
入院治疗
入院后予维持呼吸循环功能稳定，头孢米诺针3.0静滴q8h抗感染、凝血酶、氨甲 入院后予维持呼吸循环功能稳定，头孢米诺针3.0静滴q8h抗感染、凝血酶、氨甲 环酸止血，神经节甘鈉。吡拉西坦、鼠神经生长因子护脑治疗，FDP，乌司 环酸止血，神经节甘鈉。吡拉西坦、鼠神经生长因子护脑治疗，FDP，乌司 他丁营养心肌，18氨基酸营养支持等治疗。 他丁营养心肌，18氨基酸营养支持等治疗。 10-4 22:30 患者突发自主呼吸消失，予以呼吸机辅助呼吸，请骨科会诊后查颈髓 10MRI证实为颈髓损伤 MRI证实为颈髓损伤 10-510:00行右锁骨下静脉穿刺，约13cm保持输液通畅及必要时监测cvp 10-510:00行右锁骨下静脉穿刺，约13cm保持输液通畅及必要时监测cvp 入院至10-13之间体温变化很大在35.2——39.9，期间用了物理及化学降温，之 入院至10-13之间体温变化很大在35.2——39.9，期间用了物理及化学降温，之 后体温变化在正常及38.3左右 后体温变化在正常及38.3左右 10-1111:00行床边气管切开 10-1111:00行床边气管切开 10-17痰培养：肺炎克雷伯菌，改用阿米卡星及头孢比圬抗感染，加强翻身拍背， 10-17痰培养：肺炎克雷伯菌，改用阿米卡星及头孢比圬抗感染，加强翻身拍背， 吸痰，并在感染控制之后于10-24停用 吸痰，并在感染控制之后于10-24停用 11-11查房时患者四肢肌张力减低，左上肢肌力0级，右上肢肌力3级，左下肢肌 11-11查房时患者四肢肌张力减低，左上肢肌力0级，右上肢肌力3 力2级，右下肢可见部分肌肉收缩，双侧巴氏征未引出 患者目前病情较稳定，神志清（10-16），气管插管，但由于医疗费用相关原因， 患者目前病情较稳定，神志清（10-16），气管插管，但由于医疗费用相关原因， 期间导致部分贵重药物不能及时使用，与11-15转骨科继续治ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ。 期间导致部分贵重药物不能及时使用，与11-15转骨科继续治疗。