胆囊结石护理查房ppt
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护理查房胆囊结石ppt课件
护理查房胆囊结石 ppt课件
目录
CONTENTS
• 胆囊结石概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案选择 • 护理评估与计划制定 • 护理措施实施与效果评价 • 并发症观察与处置策略 • 健康教育与出院指导
01 胆囊结石概述
定义与发病机制
定义
胆囊结石是指发生在胆囊内的结 石，主要为胆固醇结石或以胆固 醇为主的混合性结石。
胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液、黄疸 等。部分患者可无明显症状。
分型
根据结石的成分和性质，可分为胆固 醇结石、胆色素结石和混合性结石。 根据结石的大小和数量，可分为单发 结石和多发结石。
02 诊断方法与标准
影像学检查
腹部超声
首选方法，可发现胆囊内结石及 胆囊壁病变。
腹部CT
可显示胆囊内结石及胆囊壁增厚、 水肿等病变。
实验室检查
分析患者的血常规、尿常规、 肝功能等实验室检查结果。
病史采集
详细了解患者的胆囊结石病史 、家族史、手术史等相关信息 。
体征检查
检查患者的生命体征，腹部体 征如压痛、反跳痛、肌紧张等 。
影像学检查
解读患者的B超、CT等影像学 检查结果，了解结石的大小、 位置及胆囊壁情况。
护理问题识别
疼痛
与胆囊结石刺激胆囊壁 或引起胆囊炎有关。
控制糖分摄入
减少糖分摄入，避免过度肥胖，以降低胆囊结石的风险。
生活方式改善措施
规律作息
保持充足的睡眠和规律的作息，有助于身体康复和预防疾病复发 。
适量运动
进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等，有助ห้องสมุดไป่ตู้促进身体新陈代谢 和胆汁排放。
戒烟限酒
戒烟和限制饮酒有助于保护肝脏和胆囊健康，减少结石形成的风险 。
目录
CONTENTS
• 胆囊结石概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案选择 • 护理评估与计划制定 • 护理措施实施与效果评价 • 并发症观察与处置策略 • 健康教育与出院指导
01 胆囊结石概述
定义与发病机制
定义
胆囊结石是指发生在胆囊内的结 石，主要为胆固醇结石或以胆固 醇为主的混合性结石。
胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液、黄疸 等。部分患者可无明显症状。
分型
根据结石的成分和性质，可分为胆固 醇结石、胆色素结石和混合性结石。 根据结石的大小和数量，可分为单发 结石和多发结石。
02 诊断方法与标准
影像学检查
腹部超声
首选方法，可发现胆囊内结石及 胆囊壁病变。
腹部CT
可显示胆囊内结石及胆囊壁增厚、 水肿等病变。
实验室检查
分析患者的血常规、尿常规、 肝功能等实验室检查结果。
病史采集
详细了解患者的胆囊结石病史 、家族史、手术史等相关信息 。
体征检查
检查患者的生命体征，腹部体 征如压痛、反跳痛、肌紧张等 。
影像学检查
解读患者的B超、CT等影像学 检查结果，了解结石的大小、 位置及胆囊壁情况。
护理问题识别
疼痛
与胆囊结石刺激胆囊壁 或引起胆囊炎有关。
控制糖分摄入
减少糖分摄入，避免过度肥胖，以降低胆囊结石的风险。
生活方式改善措施
规律作息
保持充足的睡眠和规律的作息，有助于身体康复和预防疾病复发 。
适量运动
进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等，有助ห้องสมุดไป่ตู้促进身体新陈代谢 和胆汁排放。
戒烟限酒
戒烟和限制饮酒有助于保护肝脏和胆囊健康，减少结石形成的风险 。
胆囊结石的护理查房PPT
THANKS
感谢观看
针对患者存在的护理 问题，制定相应的护
理目标。
护理目标应具有明确 性、可衡量性、可达
成性和时限性。
分析护理目标的可行 性，考虑患者的病情 、身体状况、心理状
况等因素。
与患者及其家属沟通 护理目标，取得其理
解和配合。
护理措施规划与实施时间表
根据护理目标制定具 体的护理措施，如疼 痛控制、营养支持、 并发症预防等。
详细了解患者病情 及手术方案，评估 手术风险。
术前一天进行皮肤 准备，清洁手术区 域皮肤，并剃除毛 发。
术前晚给予患者适 量镇静剂，保证其 充足睡眠。
术中配合与观察记录要求
核对患者身份及手术部位 ，确保无误。
协助麻醉师进行麻醉，密 切观察患者生命体征变化 。
术中保持手术野清晰，及 时传递器械和物品，确保 手术顺利进行。
密切观察患者术中反应， 如出现异常及时处理并记 录。
手术结束时与巡回护士共 同清点器械、纱布等物品 ，确保无误。
术后恢复期管理策略部署
密切观察患者生命体征变化 ，如呼吸、心率、血压等，
发现异常及时处理。
患者返回病房后，与麻醉师 共同交接，了解术中情况及
术后注意事项。
01
02
03
保持引流管通畅，观察引流 液颜色、性质和量，并记录
感染
严格执行无菌操作原则，定期更换敷 料并保持伤口干燥清洁；遵医嘱给予 抗生素预防感染；监测体温变化，发 现感染迹象及时处理。
胆漏
保持引流管通畅并观察引流液情况； 如发生胆漏，及时通知医生并配合处 理；同时加强患者营养支持，促进其 愈合。
04
药物治疗与营养支持策略
药物使用注意事项介绍
护理查房胆囊结石PPT课件(精)
阐述了针对胆囊结石的新型药物研究进展，包括药物的种类、作用机制
及临床试验结果等。
03
胆囊结石与并发症关系的研究
探讨了胆囊结石与其并发症（如胆囊炎、胰腺炎等）之间的关系，以及
预防和治疗这些并发症的新策略。
未来发展趋势预测
个体化诊疗方案的推广
随着精准医学的发展，未来胆囊结石的诊疗将更加注重个体化，根据患者的具体情况制 定针对性的治疗方案。
重点讲解了胆囊结石患者的护理措施，如 疼痛管理、饮食调整、并发症预防等，以 及护理过程中的注意事项。
胆囊结石领域最新研究进展介绍
01
新型诊疗技术的研发与应用
介绍了近年来胆囊结石诊疗领域的新型技术，如高精度影像学检查、微
创手术等，以及这些技术在提高诊疗效率和患者生活质量方面的作用。
02
药物治疗的新进展
定期对患者进行疼痛评估，了解 疼痛程度和性质。
药物治疗
根据医嘱给予镇痛药物，注意观 察药物疗效和副作用。
非药物治疗
采用物理疗法如热敷、冷敷等缓 解疼痛，同时指导患者进行深呼
吸、放松训练等。
疼痛记录
详细记录患者疼痛情况，为医生 调整治疗方案提供依据。
05
并发症观察与处置技巧
胆道感染防控措施
严格执行无菌操作
THANKS
03
治疗原则与方案选择
非手术治疗方法
药物治疗
使用利胆、消炎、解痉等 药物，缓解症状，控制病 情发展。
饮食调整
低脂、低胆固醇饮食，避 免饱餐和过度饮酒，减少 胆囊收缩和胆汁分泌。
针灸、中药治疗
通过针灸、中药等方法， 调节身体机能，缓解症状 。
手术治疗适应证及术式选择
适应证
胆囊结石直径大于3cm、合并胆 囊息肉、瓷化胆囊、胆囊壁增厚
胆囊结石护理查房PPT(完整版)
胆囊结石护理领域发展趋势预测
个性化护理将成为主流
随着医疗模式的转变和患者需求的多样化，个性化护理将成为胆 囊结石护理的重要发展方向。
智能化护理辅助系统的应用
借助人工智能、大数据等先进技术，开发智能化护理辅助系统，提 高护理工作的效率和质量。
多学科团队协作的深化
胆囊结石的治疗需要多学科团队的紧密协作，未来将进一步深化团 队协作，实现资源共享和优势互补。
01
胆囊结石患者基本情况全面掌握
通过查房，详细了解了患者的病史、症状、体征及实验室检查结果，为
后续治疗提供了重要依据。
02
护理措施得当
根据患者的病情和个体差异，制定了针对性的护理计划，包括饮食调整
、疼痛管理、并发症预防等方面，有效缓解了患者的痛苦。
03
团队协作顺畅
医生、护士、营养师等多学科团队成员紧密协作，共同为患者提供全面
胆囊结石护理查房PPT(完整版)
tents
目录
• 胆囊结石概述 • 护理评估与计划制定 • 术前护理措施实施 • 术后护理观察与记录 • 并发症预防与处理策略部署 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
胆囊结石概述
定义与发病机制
定义
胆囊结石是指发生在胆囊内的结 石，主要为胆固醇结石或以胆固 醇为主的混合性结石。
的诊疗和护理服务。
存在问题和改进空间剖析
1 2
护理记录不够规范
部分护理记录存在遗漏或描述不准确的情况，需 要加强护理文书的规范书写和质量控制。
患者健康教育不足
部分患者对胆囊结石的认知不足，缺乏自我保健 意识，需要加强健康教育工作。
3
并发症预防和处理能力有待提高
在处理一些并发症时，护士的临床经验和技能水 平还有待提高。
胆囊结石护理查房ppt课件
改进措施
针对查房中发现的问题，提出具体的改进措施，并落实到日常护理工作中。
跟踪效果
定期跟踪改进措施的实施效果，确保问题得到有效解决。
团队协作在优化查房效果中作用
明确分工
团队成员之间明确分工，各司其职，确保查 房工作顺利进行。
密切协作
团队成员之间保持密切沟通，共同解决查房 过程中遇到的问题。
互相学习
临床应用案例
分享成功应用新型药物治疗胆囊结 石的案例，为其他患者提供参考。
微创手术技术在胆囊结石中应用
01
02
03
微创手术技术种类
介绍腹腔镜胆囊切除术、 内镜保胆取石术等微创手 术技术。
技术优势及适应症
分析微创手术技术相较于 传统手术的优势，以及适 用人群和适应症。
术后护理要点
针对微创手术后的护理特 点，提出相应的护理建议 和措施。
个性化护理方案制定思路分享
评估患者情况
从年龄、性别、病情等方面全面评估患者情 况，为制定个性化护理方案提供依据。
制定护理措施
针对护理目标，制定相应的护理措施，如饮 食调整、心理干预等。
确定护理目标
根据评估结果，明确护理目标，如缓解疼痛 、预防并发症等。
实施效果评价
对实施个性化护理方案后的效果进行评价， 以便及时调整方案。
谢谢
THANKS
用药指导
告知患者药物的名称、剂量、用法和注意事 项，确保患者正确用药。
生活方式建议
指导患者调整饮食、增加运动，预防胆囊结 石复发。
查房后总结反馈和改进措施
总结查房情况
记录查房过程中发现的问题、患者的诉求和建议，以及护理措施的实施情况。
及时反馈
将查房情况及时反馈给医生和其他护理人员，共同商讨解决方案。
针对查房中发现的问题，提出具体的改进措施，并落实到日常护理工作中。
跟踪效果
定期跟踪改进措施的实施效果，确保问题得到有效解决。
团队协作在优化查房效果中作用
明确分工
团队成员之间明确分工，各司其职，确保查 房工作顺利进行。
密切协作
团队成员之间保持密切沟通，共同解决查房 过程中遇到的问题。
互相学习
临床应用案例
分享成功应用新型药物治疗胆囊结 石的案例，为其他患者提供参考。
微创手术技术在胆囊结石中应用
01
02
03
微创手术技术种类
介绍腹腔镜胆囊切除术、 内镜保胆取石术等微创手 术技术。
技术优势及适应症
分析微创手术技术相较于 传统手术的优势，以及适 用人群和适应症。
术后护理要点
针对微创手术后的护理特 点，提出相应的护理建议 和措施。
个性化护理方案制定思路分享
评估患者情况
从年龄、性别、病情等方面全面评估患者情 况，为制定个性化护理方案提供依据。
制定护理措施
针对护理目标，制定相应的护理措施，如饮 食调整、心理干预等。
确定护理目标
根据评估结果，明确护理目标，如缓解疼痛 、预防并发症等。
实施效果评价
对实施个性化护理方案后的效果进行评价， 以便及时调整方案。
谢谢
THANKS
用药指导
告知患者药物的名称、剂量、用法和注意事 项，确保患者正确用药。
生活方式建议
指导患者调整饮食、增加运动，预防胆囊结 石复发。
查房后总结反馈和改进措施
总结查房情况
记录查房过程中发现的问题、患者的诉求和建议，以及护理措施的实施情况。
及时反馈
将查房情况及时反馈给医生和其他护理人员，共同商讨解决方案。
PPT胆囊结石患者的护理查房
饮食因素
长期高脂、高胆固醇饮食，肥胖、糖 尿病等均为胆囊结石的危险因素。
胆囊收缩功能下降
胆囊排空障碍，胆汁淤积，有利于结 石形成。
2024/1/27
4
临床表现及分型
症状
大多数患者无症状，称为无症状 胆囊结石；少数患者表现为胆绞
痛、上腹隐痛等。
2024/1/27
体征
部分患者可触及肿大的胆囊，压痛 明显。
并发症预防措施
感染预防
保持患者皮肤清洁干燥，定期更 换敷料和消毒伤口，以降低感染
风险。
胆道梗阻预防
密切观察患者病情变化，如出现 黄疸、发热等症状，及时报告医 生并采取措施防止胆道梗阻的发
生。
胰腺炎预防
对于合并胰腺炎的患者，需严格 控制饮食和药物治疗，避免酒精 和辛辣食物的刺激，以减少胰腺
炎的发作风险。
2024/1/27
11
疼痛管理策略
2024/1/27
评估疼痛程度和性质
01
通过疼痛评分量表等工具，定期评估患者的疼痛程度和性质，
为后续治疗提供依据。
药物治疗
02
根据医嘱给予患者镇痛药物，如非甾体抗炎药等，以缓解疼痛
。
非药物治疗
03
采用物理疗法如热敷、冷敷等，以及心理干预如放松训练、音
乐疗法等，帮助患者减轻疼痛。
25
定期随访安排
01
随访时间
根据患者具体情况，医护人员应制定个性化的随访计划，一般建议在出
院后1个月、3个月、6个月进行定期随访。
02
随访内容
随访时应详细询问患者的症状、体征变化以及饮食、活动等情况，进行
必要的体格检查和实验室检查，评估患者的康复情况。
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部正侧位片及上消化道照影均未见异常。医生与家属沟通后，同意手术 治疗。通知于2019.05.10. 07:30在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，讲解围 术期相关注意事项，遵医嘱嘱病人17点口服复方聚乙二醇电解质散2盒。 患者情绪平稳。继5/10 （手术当日） 遵医嘱积极术前准备（清洁灌肠、备皮 ，清洁肚脐，置胃管，
病情动态
2016/05/11（术后第1天） 患者精神好，情绪稳定，07:00测 T37.1 ℃ P72次/分，R18次/
分，吸氧通畅，心电监护示各项生命指征正常。静脉止痛泵持续泵入 效果好。病人自诉稍感疼痛，疼痛评分2分。遵医嘱停吸氧、停心电 监护 ，停持续胃肠减压，停持续导尿，拔除尿管后自行排尿一次，色 量正常，继续常规治疗，患者肠蠕动未恢复，肛门未排气，给予口腔 护理每天两次。更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好，受压部 位皮肤无红润。 生活自理能力评分70分，跌倒坠床评分4分，于 15:00测T36.8 ℃ ，P76次/分，R19次/分，责任护士及家属协助患者 首次下床，床边活动后感头晕。讲解防跌倒坠床的相关事项，患者表 示理解并配合。密切观察患者病情变化。
腹腔镜胆囊切除术 护理查房
• 参加人员：护理部各位领导，外科护士长，外科护理骨干， 普外科全体护士。
• 地点：普外科医生办公室
前言
•
大家都知道普外科临床常见的前五位疾病有阑尾炎，
疝气，胆囊结石，大隐静脉曲张和甲状腺，胆囊结石是前五
位疾病的第三位。腹腔镜下胆囊切除术是我们科开展的最早，
也是做得最多的微创手术。今天查房的内容就是腹腔镜下胆
病情动态
2016/05/15（术后第5天） 患者病情稳定， 15:00测 T36.3 ℃ ，P76次/分 ，R19次/分 。遵医嘱
停输液治疗，留置针已拔除。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进 饮食后无不适。给予刀口换药，刀口辅料清洁干燥，无渗血渗液。自理 能力评分95分，跌倒坠床评分2分。遵医嘱给病人办理出院手续，嘱病 人两天后（05.17）返院给予刀口拆线 。
坠床高危评分0分，生活自理能力评分100分。
病情动态
2016/05/08（住院第1天） 医嘱完善相关检查，给予普外科一般护理常规，II级护理，流质饮
食，妥善安置患者，向患者进行健康指导后患者情绪稳定。病人无不 适，夜间间断睡眠约6小时。
病情动态
2019/05/09（住院第2天） 患者病情平稳，情绪稳定，各项实验室检查结果均正常，心电图、胸
囊切除术的整体护理。
查房目的
• 1、掌握胆囊结石疾病的相关知识。 • 2、做好患者围术期护理，防止并发症发生。 • 3、针对患者病情，做好护理评估，提出护理问题，落实
护理措施。 • 4、加强基础护理，强化健康教育，有效落实优服内涵。 • 5、通过提问环节，全面了解该疾病。
内容大纲
1
病情介绍
2
疾病知识
病情动态
2016/05/14（术后第4天） 患者病情稳定， 15:00测 T36.7 ℃ ，P76次/分 ，R19次/分 。继续化
痰及保护胃黏膜药物应用。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进饮 食后无不适。刀口敷料清洁干燥，无渗血渗液。自理能力评分90分，跌 倒坠床评分2分,更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。
尿管等)，患者术前07:00测T36.8℃ P76次/分 R18次/分 BP127/78mmHg。有效核对后于07:30接入手术室， 在全麻下行腹腔 镜胆囊切除术 ，于10:00术毕带止痛泵、胃管和尿管返回病房，检查 患者受压处皮肤，完整无红润。术后医嘱给予II级护理，禁饮食，持 续吸氧4升/分，持续心电监护，持续胃肠减压，持续导尿，输液加抗 生素、能量药物应用。患者神志清，精神差，平卧位，吸氧通畅4L/ 分，呼吸平稳，回病房时测T36.7 ℃，心电监护示：p72次/分 R14次/ 分 BP121/77mmHg，SpO2 99% 。胃管通畅，引出淡绿色胃液少许， 尿管通畅，引出尿液清晰，呈淡黄色，压疮评分20分，跌倒坠床评分 8分，生活自理能力评分60分。密切观察患者病情变化。
3
护理评估
4
健康指导
5 护理问题及措施
6
护士长提问
1 Chapter
第一章节
病情介绍
病情介绍
患者5床，XXX，女，64岁，住院号XXXX，因查体发现胆囊结石2年， 近期无明显诱因出现上腹部隐痛不适，来院就诊，门诊经B超检查示：胆 囊大小约3.6*11.2cm，体积增大，形态饱满，胆囊壁厚约0.4cm，毛糙， 胆囊底部见大小约1.0*1.0*0.5cm强回声，后半声影不活动，肝外胆管未 见扩张，诊断为：胆囊结石。于2019.05.08.08:30收入院。既往身体健 康，无高血压、心脏病、糖尿病史，无烟酒史，无药物过敏史。于20年 前行甲状腺次全切除术。入院查体：T36.5C°P：76次/分 R：18次/分 BP：105/67mmHg 患者老年女性，神志清，焦虑，体格检查：右上腹深 压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），情绪稳定，压疮高危评分20分，跌倒
病情动态
2016/05/12（术后第2天） 患者病情稳定，精神状态好，下床活动后感刀口稍疼痛。于07:00
测 T36.4 ℃ ，P76次/分 R19次/分 ；继续抗生素，保肝，化痰、保护 胃黏膜及能量药物应用。于15:00测T36.6 ℃ ，P80次/分，R20次/分， 患者肠蠕动已恢复。肛门已排气。鼓励下床活动后无不适，遵医嘱仍 给予禁饮食。口腔护理每天2次，自理能力评分80分，跌倒坠床评分2 分,更换静脉留置针，检查留置针固定良好。保持留置针输液通畅。
病情动态
2016/05/13（术后第3天）
患者病情稳定，精神状态好，腹软，肠蠕动已恢复 。于07:00 测 T36.6 ℃ ，P76次/分 R19次/分 ；继续抗生素，化痰及保护胃黏膜药物 应用。于15:00测T36.7 ℃ ，P76次/分，R19次/分，鼓励病人下床活动， 医嘱停禁饮食，给予流质饮食，进流质后无不适。给予刀口换药，刀口 无红肿，辅料清洁干燥。自理能力评分85分，跌倒坠床评分2分,更换静 脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。
病情动态
2016/05/11（术后第1天） 患者精神好，情绪稳定，07:00测 T37.1 ℃ P72次/分，R18次/
分，吸氧通畅，心电监护示各项生命指征正常。静脉止痛泵持续泵入 效果好。病人自诉稍感疼痛，疼痛评分2分。遵医嘱停吸氧、停心电 监护 ，停持续胃肠减压，停持续导尿，拔除尿管后自行排尿一次，色 量正常，继续常规治疗，患者肠蠕动未恢复，肛门未排气，给予口腔 护理每天两次。更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好，受压部 位皮肤无红润。 生活自理能力评分70分，跌倒坠床评分4分，于 15:00测T36.8 ℃ ，P76次/分，R19次/分，责任护士及家属协助患者 首次下床，床边活动后感头晕。讲解防跌倒坠床的相关事项，患者表 示理解并配合。密切观察患者病情变化。
腹腔镜胆囊切除术 护理查房
• 参加人员：护理部各位领导，外科护士长，外科护理骨干， 普外科全体护士。
• 地点：普外科医生办公室
前言
•
大家都知道普外科临床常见的前五位疾病有阑尾炎，
疝气，胆囊结石，大隐静脉曲张和甲状腺，胆囊结石是前五
位疾病的第三位。腹腔镜下胆囊切除术是我们科开展的最早，
也是做得最多的微创手术。今天查房的内容就是腹腔镜下胆
病情动态
2016/05/15（术后第5天） 患者病情稳定， 15:00测 T36.3 ℃ ，P76次/分 ，R19次/分 。遵医嘱
停输液治疗，留置针已拔除。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进 饮食后无不适。给予刀口换药，刀口辅料清洁干燥，无渗血渗液。自理 能力评分95分，跌倒坠床评分2分。遵医嘱给病人办理出院手续，嘱病 人两天后（05.17）返院给予刀口拆线 。
坠床高危评分0分，生活自理能力评分100分。
病情动态
2016/05/08（住院第1天） 医嘱完善相关检查，给予普外科一般护理常规，II级护理，流质饮
食，妥善安置患者，向患者进行健康指导后患者情绪稳定。病人无不 适，夜间间断睡眠约6小时。
病情动态
2019/05/09（住院第2天） 患者病情平稳，情绪稳定，各项实验室检查结果均正常，心电图、胸
囊切除术的整体护理。
查房目的
• 1、掌握胆囊结石疾病的相关知识。 • 2、做好患者围术期护理，防止并发症发生。 • 3、针对患者病情，做好护理评估，提出护理问题，落实
护理措施。 • 4、加强基础护理，强化健康教育，有效落实优服内涵。 • 5、通过提问环节，全面了解该疾病。
内容大纲
1
病情介绍
2
疾病知识
病情动态
2016/05/14（术后第4天） 患者病情稳定， 15:00测 T36.7 ℃ ，P76次/分 ，R19次/分 。继续化
痰及保护胃黏膜药物应用。鼓励病人下床活动，仍给予流质饮食，进饮 食后无不适。刀口敷料清洁干燥，无渗血渗液。自理能力评分90分，跌 倒坠床评分2分,更换静脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。
尿管等)，患者术前07:00测T36.8℃ P76次/分 R18次/分 BP127/78mmHg。有效核对后于07:30接入手术室， 在全麻下行腹腔 镜胆囊切除术 ，于10:00术毕带止痛泵、胃管和尿管返回病房，检查 患者受压处皮肤，完整无红润。术后医嘱给予II级护理，禁饮食，持 续吸氧4升/分，持续心电监护，持续胃肠减压，持续导尿，输液加抗 生素、能量药物应用。患者神志清，精神差，平卧位，吸氧通畅4L/ 分，呼吸平稳，回病房时测T36.7 ℃，心电监护示：p72次/分 R14次/ 分 BP121/77mmHg，SpO2 99% 。胃管通畅，引出淡绿色胃液少许， 尿管通畅，引出尿液清晰，呈淡黄色，压疮评分20分，跌倒坠床评分 8分，生活自理能力评分60分。密切观察患者病情变化。
3
护理评估
4
健康指导
5 护理问题及措施
6
护士长提问
1 Chapter
第一章节
病情介绍
病情介绍
患者5床，XXX，女，64岁，住院号XXXX，因查体发现胆囊结石2年， 近期无明显诱因出现上腹部隐痛不适，来院就诊，门诊经B超检查示：胆 囊大小约3.6*11.2cm，体积增大，形态饱满，胆囊壁厚约0.4cm，毛糙， 胆囊底部见大小约1.0*1.0*0.5cm强回声，后半声影不活动，肝外胆管未 见扩张，诊断为：胆囊结石。于2019.05.08.08:30收入院。既往身体健 康，无高血压、心脏病、糖尿病史，无烟酒史，无药物过敏史。于20年 前行甲状腺次全切除术。入院查体：T36.5C°P：76次/分 R：18次/分 BP：105/67mmHg 患者老年女性，神志清，焦虑，体格检查：右上腹深 压痛，无反跳痛，墨菲氏征（-），情绪稳定，压疮高危评分20分，跌倒
病情动态
2016/05/12（术后第2天） 患者病情稳定，精神状态好，下床活动后感刀口稍疼痛。于07:00
测 T36.4 ℃ ，P76次/分 R19次/分 ；继续抗生素，保肝，化痰、保护 胃黏膜及能量药物应用。于15:00测T36.6 ℃ ，P80次/分，R20次/分， 患者肠蠕动已恢复。肛门已排气。鼓励下床活动后无不适，遵医嘱仍 给予禁饮食。口腔护理每天2次，自理能力评分80分，跌倒坠床评分2 分,更换静脉留置针，检查留置针固定良好。保持留置针输液通畅。
病情动态
2016/05/13（术后第3天）
患者病情稳定，精神状态好，腹软，肠蠕动已恢复 。于07:00 测 T36.6 ℃ ，P76次/分 R19次/分 ；继续抗生素，化痰及保护胃黏膜药物 应用。于15:00测T36.7 ℃ ，P76次/分，R19次/分，鼓励病人下床活动， 医嘱停禁饮食，给予流质饮食，进流质后无不适。给予刀口换药，刀口 无红肿，辅料清洁干燥。自理能力评分85分，跌倒坠床评分2分,更换静 脉留置针贴膜，检查留置针固定良好。