新糖尿病诊疗常规

阳城县中医院医院糖尿病科诊疗常规

糖尿病即中医的消渴病,其病因为素体阴虚,五脏虚弱；饮食不节,形体肥胖；精神刺激,情志失调；外感六淫,毒邪侵害；久服丹药,化燥伤津；长期饮酒,房劳过度。病机特点为病变早期,阴津亏耗,燥热偏盛；病程迁延,久病入络,气阴两伤,络脉瘀阻；病变后期,阴损及阳，阴阳俱虚,气血逆乱,脏腑衰败。消渴是以多饮，多食，多尿，乏力，消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。消渴之名，首见于《素问〃奇病论》，根据病机及症状的不同，《内经》还有消瘅，肺消，膈消，消中等名称的记载，认为五脏虚弱，过食肥甘，情志失调是引起消渴的原因，而内热是其主要病机。汉〃张仲景《金匮要略》有专篇讨论，并最早提出治疗方药，如白虎加人参汤、肾气丸等。隋〃巢元方《诸病源候论〃消渴候》论述其并发症说：“其病变多发痈疽。”《外台秘要〃消中消渴肾消》引《古今录验》说：“渴而饮水多，小便数，……甜者，皆是消渴病也。”又说：“每发即小便至甜”，“焦枯消瘦”，对消渴的临床特点作了明确的论述。刘河间对其并发症作了进一步论述，《宣明论方〃消渴总论》说：消渴一证“可变为雀目或内障”。元〃张子和《儒门事亲〃三消论》说：“夫消渴者，多变聋盲，疮癣、痤痱之类”，“或蒸热虚汗，肺痿劳嗽”。明〃戴思恭《证治要诀》明确提出上、中，下之分类。《证治准绳〃消瘅》在前人沦述的基础上，对三消的临床分类作了规范，“渴而多饮为上消(经谓膈消)，消谷善饥为中消(经谓消中)，渴而便数有膏

为下消(经谓肾消)”。明清及其之后，对消渴的治疗原则及方药，有了更为广泛深入的研究。

3.证治分类

3.1.津伤燥热

主症：口渴多饮，口舌干燥，尿频量多，消谷善饥，身体渐痩。

兼次症：大便秘结，四肢乏力，皮肤干燥。

舌象：舌质红而干，苔薄黄或苔少。

脉象：滑数或弦细或细数。

证机概要：肺脏燥热，津液失布。

治法：清热润肺，生津止渴。

方药：消渴方（“生地花莲（连）姜乳汁”元〃朱丹溪《丹溪心法》黄连末天花粉末人乳（或牛乳）藕汁生地汁生姜汁蜂蜜）搅拌成膏，开水送服。）加减。本方清热降火，生津止渴，适用于消渴肺热津伤之证。

常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母清热降火。

若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。玉泉丸（用参苓草、梅花葛麦生熟芪）中，以“人参、黄芪、茯苓益气，天花粉，葛根、麦冬、乌梅，甘草”清热生津止渴。二冬汤-沙芩知母花荷草（医学心悟-天冬、麦冬、沙参、天花粉、黄芩、知母、荷叶、甘草）中，沙参，天冬、麦冬、天花粉养阴生津清热、黄芩、知母、荷叶、

甘草清热泻火。二方同中有异，前者益气作用较强，而后者清热作用较强，可根据临床需要选用。玉液(汤)山药芪葛根，花粉知味鸡内金。(滋膵饮茱芪药地)

3.2.阴精亏虚

主症：尿频量多，混浊如脂膏，口干欲饮，形体消瘦。

兼次症：五心烦热，骨蒸潮热，头晕耳鸣，腰膝痠软，乏力，遗精失眠盗汗，皮肤干燥，瘙痒。

舌象：舌红苔少，舌体瘦而干，苔少或薄白。

脉象：细或细数。

证机概要：肾阴亏虚，肾失固摄。

治法：滋阴固肾。

方药：六味地黄丸（六味地黄益肝肾，山药丹泽萸苓掺）加减。本方滋养肾阴，适用于消渴肾阴亏虚之证：

常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻，丹皮清泄火热。

阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母，黄柏滋阴泻火；尿量多而混浊者，加益智仁，桑螵蛸等益肾缩尿；气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参，黄芪，黄精益气。若烦渴，头痛，唇红舌干，呼吸深快，阴伤阳浮者，用生脉散加天门冬，鳖甲、龟板等育阴潜阳；如见神昏、肢厥、脉微细等阴竭阳亡危象者，可合参附龙牡汤益气敛阴，回阳救逆。

3.3．气阴两虚

主症：口渴引饮，能食易饥，尿频量多，神疲乏力。

兼次症：面色不华，或口干而不欲饮，或头昏多梦，手足心热，或纳差腹胀，大便溏薄，或腰膝痠软，肢体麻木，或自汗盗汗。

舌象：舌质红或淡红，苔白。

脉象：沉细。

证机概要：气阴不足，脾失健运。

治法：益气健脾，生津止渴。

方药：生脉散合六味地黄丸。生脉散益气生津止渴；六味地黄丸益肾精以固真阴。

常用药：西洋参、麦冬、生地、熟地、山萸肉等。神疲、纳差、便溏者，可用参苓白术散（参苓白朮扁豆陈，莲草药砂枣苡梗）或补中益气汤（参芪术草, 当升陈柴）加减，黄芪，党参、白术、茯苓，怀山药、甘草益气健脾；木香，藿香醒脾行气散津；葛根升清生津（七味白术散，参苓术草藿木葛）天冬，麦冬养阴生津。肺有燥热加地骨皮、知母、黄芩清肺；口渴明显加天花粉，生地养阴生津；气短汗多加五味子、山萸肉敛气生津；食少腹胀加砂仁、鸡内金健脾助运。内伤升阳益胃汤,六君白芍连泽泻,羌独黄芪柴和防。

3.4.阴阳两虚

主症：多饮多尿，尿液混浊如脂膏，甚至饮一溲一，畏寒肢冷，面容憔悴，耳轮干枯。

兼次症：乏力自汗，或五更泄泻，或水肿尿少，或阳痿早泄。

舌脉：舌质淡，苔白而千，脉沉细无力。

证机概要：阴损及阳，肾阳衰微，肾失固摄。

冶法：滋阴温阳，补肾固涩。

方药：金匮肾气丸加减。方中以六味地黄九滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。主治阴阳两虚，尿频量多，腰酸腿软，形寒，面色黧黑等症。《医贯〃消渴论》对本方在消渴病中的应用作了较好的阐述：“盖因命门火衰，不能蒸腐水谷，水谷之气，不能熏蒸上润乎肺，如釜底无薪，锅盖干燥，故燥。至于肺亦无所禀，不能四布水津，并行五经，其所饮之水，未经火化，直人膀胱，正谓饮一升溲一升，饮一斗溲一斗，试尝其味，甘而不咸可知矣。故用附子、肉桂之辛热，壮其少火，灶底加薪，枯笼蒸溽，槁禾得雨，生意维新。”

常用药：熟地黄，山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；附子、肉桂温肾助阳。

尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸，覆盆子、金樱子等益肾收摄；身体困倦，气短乏力者，可加党参，黄芪、黄精补益正气；阳痿加巴戟天，淫羊藿，肉苁蓉；阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉0．5克冲服，以启动元阳，助全身阳气之生化。

3.5.瘀血阻滞

主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。

兼次症：肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不