各科手术知情同意书
手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书
本文档旨在确保患者充分了解并同意接受手术治疗。
在签署本
知情同意书之前，请务必仔细阅读以下内容并向医生提出任何疑问。
1. 手术治疗项目
患者将接受以下手术治疗项目：
{手术治疗项目}
2. 手术风险
在手术治疗中，可能发生以下风险：
- {风险1}
- {风险2}
- {风险3}
- ...
请注意，以上风险仅为例示，并非详尽无遗。
实际风险应根据医生的建议以及患者的具体情况进行评估。
3. 接受治疗的权利和选择
患者有权拒绝接受手术治疗。
在做出决定之前，请慎重考虑手术的利与弊，并与医生进行充分的讨论。
4. 后果和效果
手术治疗的效果和可能的后果将取决于患者的具体情况。
虽然手术可能带来积极的结果，但也可能出现不良后果。
请理解并接受这种不确定性。
5. 替代方案
在某些情况下，可能存在其他非手术的治疗方案。
患者有权要求医生介绍这些替代方案，并针对个人情况进行评估。
6. 知情同意
本知情同意书需要患者确认以下事项：
- 患者已充分了解手术治疗项目、风险、后果和可能的效果。
- 患者已向医生提出疑问并得到满意的答复。
- 患者明确知晓有权选择是否接受手术治疗，并了解拒绝治疗可能导致的后果。
患者确认并同意接受上述内容，并在下方签署。
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患者签名：____________________
日期：____________________。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：在您接受手术治疗之前，请您仔细阅读以下内容，并写明同意与否。
如果您同意接受我们为您提供的治疗计划，请您在同意后签署本同意书，并始终保留一份副本供您查阅。
手术名称：（请在此处填写手术名称）手术目的：（请在此处填写手术目的）您可能会面临以下风险和并发症：1. 出血：不可避免的手术后出血是手术的常见风险。
尽管我们采取了必要的措施和技术来控制出血，但仍有可能出现严重出血，并需采取进一步的治疗措施。
2. 感染：手术后可能出现感染。
我们会尽力消毒手术器械、提供术后抗生素治疗，但仍无法完全消除感染的风险。
3. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现过敏反应、氧供应问题、神经损伤等风险。
我们会全力保证在手术过程中的麻醉安全。
4. 疼痛和不适：手术后可能会出现疼痛和不适感。
我们会提供相应的镇痛措施，但可能无法完全消除痛感。
5. 其他潜在风险：针对具体手术类型可能存在其他风险和并发症，我们将在手术前向您详细解释。
将在手术中使用的设备和药物：1. 设备：（请在此处列出将使用的设备）2. 药物：（请在此处列出将使用的药物）我们将采取以下措施来提高手术的安全性：1. 完成相关的医学检查和评估，了解您的手术风险。
2. 术前会议：我们将与您交流并解答您对手术的疑惑和担忧。
3. 术前准备：我们会向您详细说明手术前的饮食和活动要求。
4. 手术操作室：我们会确保手术操作室的环境清洁和设备的正常运行。
5. 术后监测：手术结束后，我们将对您的情况进行严密监测以确保您的安全。
6. 术后护理：我们会提供适当的术后护理建议和药物使用说明。
请您签署下方，并将此同意书交还给医生或护士。
姓名：________________年龄：________________身份证号码：________________ 签名：________________日期：________________。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
手术知情同意书
手术知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进展手术，为了确保您的权益，进步手术的平安可靠性，我院提早为您准备了手术知情同意书，请您仔细阅读和理解其中的内容，如有疑问可以向医生或其他医疗人员咨询。
首先，我们将就手术的目的和必要性进展说明。
根据医生的诊断结果，需要对您进展手术以到达治疗、改善病症或预防病情进一步开展的目的。
手术对于您的安康状况至关重要，但手术风险是不可防止的。
为了确保您清楚地理解手术的风险和可能出现的并发症，我们将详细列出可能的风险，其中包括但不限于：1.手术创口感染：手术中的伤口可能会感染，导致创口愈合慢或甚至创口裂开。
2.失血：手术过程中可能会出现出血现象，需要及时控制，有可能需要输血或通过其它方式进展补充。
3.麻醉风险：麻醉过程中可能出现呼吸困难、心跳不齐等不良反响，当然这类风险相对较低。
4.神经功能障碍：手术可能会导致神经损伤，出现肢体麻木、感觉丧失等情况。
5.手术失败：手术可能无法到达预期效果或仅局部到达效果，需要进一步的治疗或复查。
6.其他并发症：手术过程中，可能会出现各种其他并发症，如肺炎、深静脉血栓等，这些风险可能因个体生理条件而有所不同。
除了手术风险，手术后的本卷须知也需要您理解。
医生会根据手术情况和术后恢复需要，向您说明术后的护理和饮食要求，术后可能需要配合康复训练，同时手术后可能会有一定的疼痛或不适感，需要适当的药物控制和休息。
在知情同意书中，我们会要求您签字确认您已经理解并承受这些风险和本卷须知。
同时，我们也会提醒您合理利用手术前的时间进展自身的准备，包括但不限于：1.如有需要，提早咨询医生并做好相关检查，以理解自己身体的详细情况。
2.按照医生的建议，停顿或调整一些药物的使用。
3.手术前注意饮食和生活习惯的调整，防止过度的劳累和压力。
最后，我院将按照医疗法律法规和伦理要求，为您提供贴心、平安的医疗效劳。
我们将尽可能减少风险，保护您的利益和生命平安，做到最好的手术结果。
肿瘤科手术知情同意书模板
5、术中血管损伤，难以控制的出血、渗血而危及生命；
6、诊断不明确需要探查，手术可能达不到预期的目的；
7、术中发现肿瘤广泛转移或侵及重要器官而不能切除，手术可能达不到预期的目的；
8、术中发现其他病变，须改变原手术方案，亦可无法进行预期手术。
二、术后
9、术后输血、输液反应，输血并发症；
10、出血、渗血不止，可能再次手术；
11、应激性溃疡出血，失血性休克，DIC等；
12、术后发生肺不张、肺炎、胸腔积液和呼吸功能衰竭等并发症；
13、发生心律失常、心肌梗塞、脑卒中、深静脉血栓形成、肺栓塞、动脉栓塞等心血管并发症，术后心脑血管意外猝死；
14、急性肾功衰竭，如尿少、尿闭或多尿等；
15肝功能衰竭，如黄疸、腹水进行性加重和肝性脑病；
牙克石市人民医院
手术知情同意书
姓名：年龄：岁性别：住院号：床号：手术时间：年月日
术前诊断：手术指征：
拟定手术名称：拟定麻醉方法：
由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝接受手术治疗的病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症。
一、术中
1、麻醉意外；
2、术中心、脑血管意外、猝死；
3、术中重要脏器及神经损伤；
16、原有心、肺、肝、肾等器官功能进一步减退；
17、术后感染，包括全身性（如菌血症、败血症等）和腹腔内感染或脓肿生率明显增加；
19、肿瘤不能切除或术后复发，远处转移；
20、术后肠粘连、肠梗阻；吻合口狭窄、瘘；
21目前医学科学尚不能解释和解决的意外。
不同疾病在术中和术后可能出现的情况：
以上各项负责已告知患者及代签人（家属或单位）代表，对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术，在本记录单上签字为证。
手 术 知 情 同 意 书
手术知情同意书病员***,女，**岁，科室：乳腺(甲状腺)外科，住院号：****，目前诊断为左/右/双侧甲状腺占位：性质待查。
经研究拟定手术方式：左/右/双侧甲状腺肿块切除+冰冻切片+喉返神经探查术备甲状腺癌根治术。
术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1、手术死亡（发生率约2/万）（以窒息、切口下出血和甲亢危象为主）；2、麻醉意外、心脑血管意外；3：根据术中探查及冰冻切片结果决定最终手术方式：可能行肿块切除或甲状腺腺叶切除术；若术中、术后病理为恶性肿瘤进一步行甲状腺癌根治术；3、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡；4、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口. 双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）；5、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）；6：副神经损伤导致耸肩无力、隔神经损伤导致一侧隔肌瘫痪；舌下神经、颈交感神经节损伤；7、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）；8、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）；9、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）需终身补充甲状腺素制剂（左旋甲状腺素片），并需定期检测甲状腺素水平以调整药物；10、术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）；11、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）；12、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）；13、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状，需静脉补钙或长期口服药物（罗钙全等）治疗；14、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等；15、恶性肿瘤治疗术后局部复发，远处转移等可能，部分患者需I-131治疗；17、远隔器官功能意外及脑供血失常。
手术知情同意书3
手术知情同意书患者姓名科室脑系科1病区床号住院号 ID号简要病情：术前诊断：拟施手术名称：深静脉穿刺术术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为手术组负责医生，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
手术中可能出现的意外和风险：1、水胸、血胸、气胸；2、局部血肿；3、气体栓塞；4、神经损伤；5、其他意想不到可能手术后可能出现的意外和并发症：1术后出血、局部或全身感染；2 诱发原有或潜在疾病恶化；上述情况医生已尽逐项告知义务。
在此，患方经慎重考虑，代表患者及近亲属对可能发生的手术风险和意外表示充分理解，能够承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的医疗意外及并发症风险，并全权负责签字，同意手术治疗。
患方(患者本人、近亲属、法定监护人或委托代理人)签名：年月日手术负责医师签名：年月日科主任（或上级医师）签名：年月日手术知情同意书患者姓名科室脑系科1病区床号住院号 ID号简要病情：术前诊断：拟施手术名称：腰椎穿刺术术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为手术组负责医生，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。
手术中可能出现的意外和风险：1、麻醉意外，穿刺出血；2、术中伤及马尾神经甚至脊髓导致术后长期腰痛、双下肢活动受限甚至截瘫；3、术中脑疝，突发死亡；4、穿刺失败；5、其他意想不到可能。
医学检查手术知情同意书
医学检查手术知情同意书【医学检查手术知情同意书】尊敬的患者：您好！在您接受医学检查手术前，我们向您提供《医学检查手术知情同意书》，旨在确保您对该项检查手术的内容、风险和预期效果有充分的了解，并明确您自愿接受该项检查手术。
在签署本同意书前，请您仔细阅读以下内容：一、检查手术名称：您需接受的医学检查手术为【填写检查/手术名称】。
二、检查手术目的：【填写检查/手术目的及需要获取的信息】三、检查手术过程：【填写检查/手术具体过程，包括使用的设备、技术及可能涉及的检查/手术区域】四、检查手术风险：在接受该项检查手术的过程中，可能会出现以下风险【依据实际情况填写相关风险】：1. 出血或血肿：操作部位可能出现出血或血肿，需要进一步处理。
2. 感染：术后可能发生感染，如发热、局部红肿等，请及时就医。
3. 组织损伤：在检查/手术过程中，可能发生组织损伤，如神经、血管等，可能需要进一步治疗或手术。
4. 异常反应：个体差异导致的药物或麻醉过敏反应，如恶心、呕吐、过敏反应等。
5. 其他罕见风险：【根据实际情况填写其他可能的罕见风险】。
五、检查手术效果及可能后果：1. 检查手术的预期效果：【填写检查/手术的预期效果】。
2. 检查手术的可能不良后果：【填写检查/手术可能导致的不良后果及其严重程度】。
六、个人权利与选择：1. 您有权选择是否接受该项检查手术，我们会为您提供其他可行的检查/手术方案及风险、效果等信息，并尊重您的选择。
2. 在检查手术过程中，如需进一步进行紧急、无法预见的治疗或手术，我们将尽力保证您或您的家属在获得有效信息的基础上做出决策。
3. 您有权随时撤回同意并终止检查手术。
七、知情同意：在您对检查手术的内容、风险和预期效果已有充分了解的基础上，您愿意接受该项检查手术，并承诺自愿承担相关风险。
八、其他说明：【根据实际情况填写其他需要患者了解的事项】九、同意书生效：本知情同意书在您签字后生效，并将作为您接受检查手术的依据。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
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各科手术知情同意书
肛肠科
术中副损伤
1、肛管查肠环外括约肌深部、内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛提肌
2、血管损伤
3、肛管上皮损伤
术后
1、感染
2、大出血
3、水肿
4、尿潴留
5、疼痛
6、愈合缓慢假性愈合、肉芽增生不良、特殊体质
7、复发
8、手术失败不排除二次手术
9、肛门失禁或狭窄
结石科
1、麻醉意外危及生命。
2、呼吸、血压及心脑血管意外。
3、由于病人忍受性差而至手术终止。
4、术中造成输尿管黏膜撕脱输尿管穿孔及邻近器官损伤导致肾开放式手术如肾切除等等。
5、由于尿道、输尿管狭窄、迂曲及尿液浑浊或有出血致使输尿管不能到达病变部位无法碎石需行输尿管扩张内置引流术并留置双“J”管或输尿管导管。
6、由于结石移动致使术中结石被推入肾脏或镜体不能观察到结石所在的部位而无法行碎石术。
7、由于结石与输尿管壁粘连或包裹而不能行腔内碎石或不能一次完全粉碎。
8、肾内铸型结石碎石不能一次完成而需多次碎石。
9、膀胱内结石过大1.0cm过多碎石不能一次完成。
10、术中术后出血。
11、术后感染性发热。
12、术后肾功能不改善或改善不明显。
13、其他意外情况。
口腔科
1、术中意外
2、术中冰冻的理由
3、术中可能需改变术式
4、因解剖关系复杂术中可能出血管、神经、腺体组织损伤。
5、术后病情复发。
6、术后创口感染延期愈合。
骨外科
1、麻醉意外。
2、心脑肺血管等意外严重致死可能。
3、骨折延迟或不愈合二次手术可能。
4、术中血管N付损伤。
5、术后并发感染、化脓性骨髓炎、化脓性关节炎等必要时内固定物取出二次手术可能。
6、术后并发创口瘘窦道形成可能。
7、术后并发患肢感觉等功能障碍。
8、术后并发脂肪栓塞严重致死可能。
9、术后内固定物反应折断二次手术可能。
10、术后皮瓣坏死二期植皮可能。
11、手术疤痕残留。
12、术后二期内固定物取出术。
13、并发创伤性关节炎术后长期疼痛可能。
14、骨折严重粉碎手术易不能完全达到解剖复位的可能。
15、术后肌腱粘连患肢远端感觉等功能障碍手足。
手术知情同意书妇科
患者姓名性别年龄民族身份证号码科别床号住院日期年月日病案号病情摘要过敏史术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟行麻醉方式拟定手术日期年月日,临时更改为年月日
根据您的病情您需要进行上述手术治疗以下称手术该手术是一种有效的治疗手段一般来说手术和麻醉过程是安全的但由于该手术具有创作性和风险性因此医师不能向您保证手术的效果手术过程的绝对安全。
因个体差异及某些不可预料的因素术中和术后可能会发生意外和并发症严重者甚至导致死亡现告知如下包括但不限于
1、麻醉并发症另附麻醉知情同意书
2、术中、术后大出血严重者可致休克危及生命安全
3、
术中因解剖变异及病情需变更术式4、术中可能会损伤神经、血管及邻近器官5、伤口并发症出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合瘘管及窦道形成6、脂肪、羊水栓塞严重者可导致昏迷及呼吸衰竭危及生命安全7、呼吸系统并发症肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等8、循环系统并发症心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停9、尿路感染及肾衰10、脑并发症脑血管意外、癫痫11、精神并发症手术后精神病及其他精神问题12、血栓性静脉炎以致肺栓塞、脑栓塞13、多脏器功能衰竭弥漫性血管内凝血DIC 14、水电解质平衡紊乱15、诱发原有疾病恶化16、术后病理报告与术中快速病理检查结果不符17、再次手术。
本手术提请患者及家属注意的其他事项
我已详细阅读以上内容对医师护士的告知表示完全理解经慎重考虑我决定由做此手术, 做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中在不可预见的情况下可能需要其他附加操作或变更手术方案我授权医师在遇有紧急情况下为保障我的生命安全实施必要的救治措施并保证承担全部所需费用。
我知道在本次手术开始之前我可以随时签署《拒绝医疗同意书》以取消本手术同意书的决定。
患者/法定监护人/委托代理人签名日期年月日时分
医师或获得授权的医务人员签名日期年月日时分
接受手术中冰冻切片病理检查知情同意书(妇科)
手术中冰冻切片病理检查是将切下的病变组织在冰冻切片机中迅速冷冻后制成病理切片由病理医师即刻在显微镜下检查做出病理诊断主要目的是1帮助判断病变的性质。
如炎症、肿瘤或其它性质的病变如果是肿瘤则需进一步判断是良情还是恶性肿瘤。
2帮助判断切除肿瘤组织的边缘是否有残留的癌组织。
3帮助辨认手术切除组织。
4判断手术切除的淋巴结中有无转移的癌细胞。
冰冻切片病理诊断结果作为术中会诊意见提供给临床医生临床医生将其作为重要的参考依据决定进一步手术的方式和范围。
与常规石蜡包埋病理切片相比冰冻切片诊断的局限性是1冰冻切片质量较差诊断准确率低于常规石蜡切片。
2在做冰冻切片采取活检组织时有造成肿瘤种植的可能特别是在甲状腺和肺等实质器官。
3术中冰冻切片技术不适用于脂肪组织和骨组织。
4某些疑难病例和交界性病例有时在石蜡切片诊断都很困难需要做免疫组化和电镜观察仅凭冰冻切片难以确定诊断。
5冰冻切片取材局限有时局部的组织不能代表整个标本。
因此有的病例冰冻切片组织象和手术切除大标本的石蜡切片组织象相差很远甚至造成假阴性诊断。
6病变组织在冷冻过程中不可避免地形成水晶以及组织处理和诊断时间紧迫等技术因素所限“冰冻”诊断的准确率有一定的局限性有可能与最终的“常规”病理切
片诊断不相符合最后的病理诊断应以“常规病理诊断为准”。
我已仔细阅读并了解上述关于“冰冻”病理诊断的作用及其局限性同意对――实施手术中切除的病变组织进行冰冻切片快
速病理检查。
患者本人或亲属签名年月日临床医师签名年月日。