慢病管理实践与思考—郭实 ppt课件
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慢性病管理培训讲义ppt课件
降低治疗成本
通过合理的慢性病管理， 可以降低患者的治疗成本 ，包括药物费用、检查费 用等。
提高资源利用效率
通过有效的慢性病管理， 可以提高医疗资源的利用 效率，使得更多的患者能 够得到及时有效的治疗。
促进健康生活方式形成
健康教育
通过慢性病管理培训，可以向患者普 及慢性病相关知识，提高患者的健康 意识。
2023-2026
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慢性病管理培训讲义 ppt课件
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REPORTING
2023-12-22
CATALOGUE
目 录
• 慢性病概述与现状 • 慢性病管理的重要性 • 慢性病管理策略与方法 • 常见慢性病及其管理要点 • 慢性病管理实践案例分享 • 未来发展趋势与挑战
定期进行相关检查，如心电图、心脏超声 等，以预防并发症的发生。同时注意及时 就医，遵循医生的建议进行治疗和管理。
PART 05
慢性病管理实践案例分享
成功案例一：高血压病管理实践
背景介绍
高血压病是一种常见的慢性疾病 ，对患者的生活质量和健康状况
造成严重影响。
管理策略
通过建立健康档案、定期随访、 健康教育、药物治疗等方式，对
实践效果
经过一段时间的管理，患者的血糖水平得到有效控制，减少了并发 症的发生，提高了患者的生活质量。
成功案例三：冠心病管理实践
背景介绍
01
冠心病是一种常见的慢性疾病，对患者的生活质量和健康状况
造成严重影响。
管理策略
02
通过建立健康档案、定期随访、健康教育、药物治疗等方式，
对冠心病患者进行全面管理。
跨学科培训与交流
加强跨学科团队成员之间的培训和交流，提高团队成员的专业素 养和综合能力。
慢病管理知识培训ppt课件
关注家属的心理状况，提供必 要的心理支持和辅导，减轻家 属的照顾压力。
家属角色定位
明确家属在患者照顾过程中的 角色和责任，鼓励家属积极参 与患者的治疗和康复过程。
家属互助组织
建立家属互助组织或平台，为 家属提供交流、分享经验和互
相支持的机会。
生活方式干预与饮
03
食调整
合理膳食原则及实践指导
控制总能量摄入
糖尿病急性并发症应急处理
如低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的识别与处 理。
3
呼吸系统急性事件应急处理
如哮喘急性发作、呼吸衰竭等紧急情况的救治措 施。
长期随访管理与效
06
果评价
定期随访制度建立和执行情况回顾
定期随访制度的重要性
01
强调定期随访在慢病管理中的核心作用，包括及时了解病情、
调整治疗方案、提高患者依从性等。
计划制定流程
详细介绍个性化健康管理计划的制定流程，包括评估患者健康状况 、确定管理目标、制定具体干预措施等。
计划调整建议
根据患者病情变化和治疗反应，提出个性化健康管理计划的调整建 议，如增加或减少某些干预措施、调整随访频率等。
效果评价指标体系构建和应用实例分享
效果评价指标体系的意义
强调构建科学、合理的效果评价指标体系在慢病管理中的 重要性，包括客观评价管理效果、指导管理策略调整等。
戒烟宣传
限酒教育
向患者宣传吸烟的危害和戒烟的益处，提 供戒烟方法和技巧。
告知患者过量饮酒的危害，建议适量饮酒 或避免饮酒。
健康作息
心理调适
指导患者保持规律的作息时间，保证充足 的睡眠和良好的睡眠质量。
提供心理支持和辅导，帮助患者缓解压力 、调节情绪，保持良好的心态。
家属角色定位
明确家属在患者照顾过程中的 角色和责任，鼓励家属积极参 与患者的治疗和康复过程。
家属互助组织
建立家属互助组织或平台，为 家属提供交流、分享经验和互
相支持的机会。
生活方式干预与饮
03
食调整
合理膳食原则及实践指导
控制总能量摄入
糖尿病急性并发症应急处理
如低血糖、酮症酸中毒等急性并发症的识别与处 理。
3
呼吸系统急性事件应急处理
如哮喘急性发作、呼吸衰竭等紧急情况的救治措 施。
长期随访管理与效
06
果评价
定期随访制度建立和执行情况回顾
定期随访制度的重要性
01
强调定期随访在慢病管理中的核心作用，包括及时了解病情、
调整治疗方案、提高患者依从性等。
计划制定流程
详细介绍个性化健康管理计划的制定流程，包括评估患者健康状况 、确定管理目标、制定具体干预措施等。
计划调整建议
根据患者病情变化和治疗反应，提出个性化健康管理计划的调整建 议，如增加或减少某些干预措施、调整随访频率等。
效果评价指标体系构建和应用实例分享
效果评价指标体系的意义
强调构建科学、合理的效果评价指标体系在慢病管理中的 重要性，包括客观评价管理效果、指导管理策略调整等。
戒烟宣传
限酒教育
向患者宣传吸烟的危害和戒烟的益处，提 供戒烟方法和技巧。
告知患者过量饮酒的危害，建议适量饮酒 或避免饮酒。
健康作息
心理调适
指导患者保持规律的作息时间，保证充足 的睡眠和良好的睡眠质量。
提供心理支持和辅导，帮助患者缓解压力 、调节情绪，保持良好的心态。
慢病管理课件(精品资料)PPT
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
国家根本公共卫生效劳标准
〔2021年版〕 常年不参加体力活动者。
〔1〕测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。 有高血压〔成人血压≥140/90mmHg〕和〔或〕心脑血管病变者。
三 对、连高续血 两压 次及 出一糖 现尿 空、病 腹城效 血劳糖乡标 控准 制居的 不民主 满要 意健内 或容 药康物档不良案反响管难理以控效制以劳及出标现准新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随二访转、诊情健况康。 教育效劳标准 年的龄主≥要4内5岁容，三BMI、≥24预，以防往有接IG种T或效IFG劳者。标准
的病症。 3.测量体重、心率，计算体质指数〔BMI〕。 4.询问患者病症和生活方式，包括心脑血管疾病、糖
尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。
２．高血压患者随访流程图
1.测量血压
2.评估是否存在危急情
况：· 评估上次随访到此次随 Nhomakorabea· 收缩压≥180mmHg
访期间症状
辖区内35 岁以上确诊
高血压及糖尿病效劳标准 的主要内容
〔二〕、效劳内容涵盖的工作
1、疾病筛查〔高血压、糖尿病〕 2、随访评估 3、分类干预 4、健康体检
高血压患者筛查
35岁以上首诊血压监测有重要意义 1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕就诊时为其测量血压。 2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
· 出现哪些异常时 应立即就诊
· 进行针对性生活 方式指导
· 每年应进行1次较 全面健康检查
国家根本公共卫生效劳标准
〔2021年版〕 常年不参加体力活动者。
〔1〕测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况。 有高血压〔成人血压≥140/90mmHg〕和〔或〕心脑血管病变者。
三 对、连高续血 两压 次及 出一糖 现尿 空、病 腹城效 血劳糖乡标 控准 制居的 不民主 满要 意健内 或容 药康物档不良案反响管难理以控效制以劳及出标现准新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院， 2周内主动随二访转、诊情健况康。 教育效劳标准 年的龄主≥要4内5岁容，三BMI、≥24预，以防往有接IG种T或效IFG劳者。标准
的病症。 3.测量体重、心率，计算体质指数〔BMI〕。 4.询问患者病症和生活方式，包括心脑血管疾病、糖
尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。
２．高血压患者随访流程图
1.测量血压
2.评估是否存在危急情
况：· 评估上次随访到此次随 Nhomakorabea· 收缩压≥180mmHg
访期间症状
辖区内35 岁以上确诊
高血压及糖尿病效劳标准 的主要内容
〔二〕、效劳内容涵盖的工作
1、疾病筛查〔高血压、糖尿病〕 2、随访评估 3、分类干预 4、健康体检
高血压患者筛查
35岁以上首诊血压监测有重要意义 1、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕就诊时为其测量血压。 2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和〔或〕舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。 3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
慢病管理ppt讲课文档
现在十六页，总共六十七页。
（2）高血压分层
分层依据：
✓ 血压分级：1、2、3级； ✓ 危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
✓ 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
✓ 并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视
采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联 合用药，争取3个月内血压达标。
为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内， 积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续24小时），若使用中效或短 效药物，每天需用药2－3次。
为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药 联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压
诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理, 并按要求填写高血压患者管理随访卡。
33 现在三十三页，总共六十七页。
3.高血压患者分类干预
根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。
血压控制满意（＜140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原 有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99 l00～109 ≥110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
（2）高血压分层
分层依据：
✓ 血压分级：1、2、3级； ✓ 危险因素：年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、
肥胖、缺乏体力活动、C－反应蛋白；
✓ 靶器官损害：左心室肥厚，颈动脉内膜增厚、斑块，肾功能受损
（血清肌酐轻度升高、微量白蛋白）；
✓ 并存的临床疾患：脑血管病，心脏病，肾脏病，周围血管病，视
采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或联 合用药，争取3个月内血压达标。
为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内， 积极推荐使用长效药物（每天服药1次，药效持续24小时），若使用中效或短 效药物，每天需用药2－3次。
为使降压效果增大而不增加不良反应，可采取两种或多种不同作用机制的降压药 联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，常需要降压
诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理, 并按要求填写高血压患者管理随访卡。
33 现在三十三页，总共六十七页。
3.高血压患者分类干预
根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。
血压控制满意（＜140/90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原 有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。
140～159
或
2级高血压(中度)
160～179
或
3级高血压(重度)
≥180
或
单纯收缩期高血压
≥140
和
舒张压 ＜80 80～89 ≥90 90～99 l00～109 ≥110 ＜90
若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时,则以较高的分级为准。单纯收缩期 高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。
慢病管理知识含动画培训ppt动画课件
03
慢病管理基本知识
慢病管理概念及意义
慢病管理的定义 和范围
慢病管理的意义 和价值
慢病管理的目标 和原则
慢病管理的实施 方法和步骤
慢病管理原则和方法
慢病管理的原则：以患者为中心，全面评估、综合管理，强调 预防与控制，注重个体化与连续性。
慢病管理的方法：建立健康档案，定期随访，提供健康指 导，进行药物治疗与非药物治疗相结合，注重患者教育与 心理支持。
* 实施过程与内容设计
* 效果评估与反馈收集
经验教训总结与反思
慢病管理实践案例分享 经验教训总结 反思与改进措施 未来发展方向与展望
未来改进方向和建议
完善慢病管理流程：提高患者参与度，加强医患沟通 推广智能化监测设备：实时监测患者病情，提高管理效率 加强健康教育：提高患者对慢病管理的认识和重视程度 建立多学科协作机制：加强医生、护士、营养师等多方合作，提供全面管理方案
慢病管理流程和内容
慢病管理的基本概 念：定义、分类、 流行病学特点等
慢病管理的目标： 控制疾病进展、预 防并发症、提高生 活质量等
慢病管理的流程： 筛查、诊断、治疗、 随访等环节的规范 流程
慢病管理的内容： 健康生活方式、合 理用药、定期随访 等方面的指导
04
常见慢病管理策略
高血压管理策略
定义与分类：介绍高血压的定义、 分类及危害
智能化管理：利用大数据、人工 智能等技术手段，提高慢病管理 的精准度和效率
社区化服务：加强社区卫生服务 中心和家庭医生团队的建设，为 患者提供更加便捷、高效的服务
添加标题
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添加标题
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个性化治疗：根据患者的具体情 况，制定个性化的治疗方案，提 高治疗效果和生活质量
慢病管理概述ppt课件
开展健康教育及干预措施
激发自我健康意识和自我管理能力
把健康需求从“希望他们健康”转化为“我要健康”
10
（三）内容和方法
1、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进 行健康危害因素检测及干预
2、方法： ➢ 建立居民健康档案，掌握居民健康信息 ➢ 开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、
定期访视检测和行为干预，相关信息及时记录
早死、致残、影响 生命质量
体力活动缺乏 高血压、糖尿病、恶性肿瘤
占死亡人数6%
心理压力
高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤 影响人体整体健康
4
（四）慢病流行特点
慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占65% 1、全球慢病流行特点:人类致死致残主要原因
表1-2 2005年不同收入水平国家慢病死亡率统计
中低收入国慢病死亡构成比超过70%以上，严重影响大众健康
5
14
5
17
11
1
10
11
1
36
11
4
2
1
74
6
4
3
1
69
7
其他慢 病
14 17 6 12 8 8
4
5
6
2、我国慢病流行特点: ➢ 慢病死亡比例逐年增加 ➢ 慢病发病率逐年增加
年份
1958-1959 1979-1980
1991 2002
高血压患病率%
5.11
1991年73.8%
7.73
13.58
18.8
（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职 责
1.35岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登
记、指导、管理
2.高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访
激发自我健康意识和自我管理能力
把健康需求从“希望他们健康”转化为“我要健康”
10
（三）内容和方法
1、内容：建立居民健康档案、开展慢病管理、进 行健康危害因素检测及干预
2、方法： ➢ 建立居民健康档案，掌握居民健康信息 ➢ 开展慢病规范管理，按慢病管理服务规范进行规范治疗、
定期访视检测和行为干预，相关信息及时记录
早死、致残、影响 生命质量
体力活动缺乏 高血压、糖尿病、恶性肿瘤
占死亡人数6%
心理压力
高血压、冠心病、精神病、恶性肿瘤 影响人体整体健康
4
（四）慢病流行特点
慢病逐年升高，居民经济负担中慢病占65% 1、全球慢病流行特点:人类致死致残主要原因
表1-2 2005年不同收入水平国家慢病死亡率统计
中低收入国慢病死亡构成比超过70%以上，严重影响大众健康
5
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其他慢 病
14 17 6 12 8 8
4
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6
2、我国慢病流行特点: ➢ 慢病死亡比例逐年增加 ➢ 慢病发病率逐年增加
年份
1958-1959 1979-1980
1991 2002
高血压患病率%
5.11
1991年73.8%
7.73
13.58
18.8
（六）基层医疗卫生机构防控慢病的主要职 责
1.35岁以上患者首诊测血压工作；慢病高发人群发现、登
记、指导、管理
2.高血压、糖尿病等慢病的建档、定期干预指导和随访
慢性疾病管理的新策略与实践培训ppt课件
个性化干预措施
根据患者病情和数据分析 结果，制定个性化的干预 措施，如调整药物剂量、 提供饮食建议等。
个性化健康教育与指导服务
健康知识普及
互动交流与答疑
通过线上课程、健康讲座等形式，向 患者普及慢性疾病的防治知识和自我 管理技能。
建立患者交流平台，鼓励患者之间互 动交流，分享经验，同时提供专家答 疑服务。
当前面临主要挑战分析
1 2
医疗资源不足
当前慢性疾病管理面临医疗资源紧张的问题，包 括医生数量不足、医疗设施短缺等。
患者自我管理能力差
慢性疾病患者往往需要长期自我管理，但很多患 者缺乏相关知识和技能，导致病情控制不佳。
3
信息化程度低
目前慢性疾病管理信息化程度相对较低，难以实 现患者信息的全面、准确、及时收集和共享。
疾病治疗为主
医院主要关注疾病的治疗，通过药物、手术等方式控制病情 。
医患关系短暂
医生与患者的接触主要局限于诊疗过程，缺乏长期、持续的 健康管理。
社区卫生服务机构在慢病管理中作用
基层医疗服务
社区卫生服务机构提供基本的医疗服务和健康管理，包括疾病预防、健康教育等。
家庭医生制度
通过建立家庭医生制度，为居民提供个性化的健康管理和咨询服务。
个性化健康教育计划
根据患者的具体情况和需求，制定个 性化的健康教育计划，包括饮食、运 动、心理调适等方面。
多学科团队协作在慢病管理中应用
多学科团队组成
包括医生、护士、营养师、心理咨询师等多学科专业人员，共同 为患者提供全面的管理服务。
团队协作模式
建立定期会诊、病例讨论等团队协作机制，确保患者得到全面、连 续的管理服务。
团队协作与沟通能力提升
学员认为本次培训不仅提高了自己的专业技能，还增强了团队协作和沟通能力，这对于今 后的工作和发展非常重要。
慢性病管理PPT学习课件
•14
创新式慢性病管理模式
积极的政策环境
社区
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
卫生系统
卫生机构（基层医院）
支持自 改变服务 决策 临床信 我管理 提供系统 支持 息系统
有技能、 有信心
能自我管理
富有成效 的互动
的病人
结局改善，费用降低
有准备、 有积极性的 服务团队
•15
创新式慢性病管理模式 原则
项目人数比例日常配药3728910看病治疗3698850静脉补液1744180接受康复辅导治疗821970健康咨询751790体检060合计1074社区居民对于全科服务团队功能使用情况社区慢性病病人社区医院防保人员或全科医生个体随访现在传统的社区慢性病分级管理模式目前医疗体系慢性病管理随访制度四类人群四类措施四种手段一般人群高危人群慢病患者康复人群控制危险因素健康教育养生保健健康技能健康行为健康筛查健康档案健康自检远程会诊规范化管理心脑血管病糖尿病肿瘤康复管理康复训练老年护理临终关怀健康促进健康管理疾病管理康复护理10?11处于低危险状预防干预临床干预健康健康管理疾病管理进入疾病危险状态发生早出现临床症状疾病发生预防干预?12?13重视疾病发生发展的全过程高危的管理患病后的临床诊治康复并发症的预防与治疗等
（15-20人 1.5小时左右）
群组看病实施前准备
• 组建群组看病的团队以及团队成员的培训
–1. 根据社区卫生服务中心团队服务的形式， 组建群组看病团队。
–2. 培训社区医生：
•48
培训内容
• （1）了解他们对群组干预的看法和意见， 介绍群组干预模式，统一思想、转变观念。
• （2）介绍群组干预的实施过程和方法 • （3）小组领导方法的介绍，管理技能的培
创新式慢性病管理模式
积极的政策环境
社区
资源及政策
（提供自我管理健康教育项目）
卫生系统
卫生机构（基层医院）
支持自 改变服务 决策 临床信 我管理 提供系统 支持 息系统
有技能、 有信心
能自我管理
富有成效 的互动
的病人
结局改善，费用降低
有准备、 有积极性的 服务团队
•15
创新式慢性病管理模式 原则
项目人数比例日常配药3728910看病治疗3698850静脉补液1744180接受康复辅导治疗821970健康咨询751790体检060合计1074社区居民对于全科服务团队功能使用情况社区慢性病病人社区医院防保人员或全科医生个体随访现在传统的社区慢性病分级管理模式目前医疗体系慢性病管理随访制度四类人群四类措施四种手段一般人群高危人群慢病患者康复人群控制危险因素健康教育养生保健健康技能健康行为健康筛查健康档案健康自检远程会诊规范化管理心脑血管病糖尿病肿瘤康复管理康复训练老年护理临终关怀健康促进健康管理疾病管理康复护理10?11处于低危险状预防干预临床干预健康健康管理疾病管理进入疾病危险状态发生早出现临床症状疾病发生预防干预?12?13重视疾病发生发展的全过程高危的管理患病后的临床诊治康复并发症的预防与治疗等
（15-20人 1.5小时左右）
群组看病实施前准备
• 组建群组看病的团队以及团队成员的培训
–1. 根据社区卫生服务中心团队服务的形式， 组建群组看病团队。
–2. 培训社区医生：
•48
培训内容
• （1）了解他们对群组干预的看法和意见， 介绍群组干预模式，统一思想、转变观念。
• （2）介绍群组干预的实施过程和方法 • （3）小组领导方法的介绍，管理技能的培
慢性病防治与管理_PPT课件
社区诊断的概念
➢ 研究在特定的时间与特定的范围内人群中健康状 况或疾病与有关变量（影响健康的因素）的关系
➢ 对卫生状况及其发展趋势进行测量 ➢ 判断生物、社会、经济、生态、文化、政治等重
要因素对疾病和健康的影响 ➢ 对卫生服务的需求、提供和利用及其趋势进行评
价和分析 ➢ 对卫生措施、政策进行效果、效益评价，对卫生
➢ 慢病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同 治病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病 （一因多果），相互关联、一体多病等特点。
慢性病往往呈现的共同特点：
病程长 预后差 死亡率高 致残率高
慢病的分类
根据国际疾病系统分类法（ICD－10）标准分类 ➢ －精神和行为障碍：老年性痴呆、神经衰弱等 ➢ －呼吸系统：慢支炎、肺气肿 ➢ －循环系统：高血压、冠心病、脑血管疾病等 ➢ －消化系统：慢性胃炎、脂肪肝等 ➢ －内分泌系统：糖尿病、肥胖等 ➢ －肌肉和结缔组织疾病：骨质疏松等 ➢ －恶性肿瘤：肺癌、肝癌等
WHO2002年发表了饮食、体力活动和健 康关系的报告，指出不健康饮食和静坐生活 方式是冠心病、脑卒中、高血压、2型糖尿
病、某些肿瘤和肥胖的主要危险因素。
慢性病相关危险因素流行日益严重
➢ 我国人群超重和肥胖率迅速上升 ➢ 血脂异常应引起高度重视 ➢ 膳食不合理、身体活动不足和吸烟是造
成多种慢性病的三大行为危险因素
1950-2000年中国居民死亡率与期望寿命
死亡率
30
（1/10万）
25
20
15
10
5
0
1940
1950
1960
1970
80
70
期望寿命 60
50
40
对慢性病预防的思考 ppt课件
environmental approach
对慢性病预防的思考 ppt课件
18
美国 CDC 评估资料
• 通过改变行为可以预防 47% 的早死 • 通过调节环境因素可以预防另外17%的早死 • 晑通过改进医疗手段可以预防的早死仅为11%
对慢性病预防的思考 ppt课件Biblioteka 19美国CDC评估资料
改变行为、降低危险因素可使：
77.8%
32.1%
传染病（1800万）
传染病（100万）
8.9%
意外伤害（500万）
对慢性病预防的思考 ppt课件
11.1%
I意外伤害（100万）
11.1% 3
2001年我国城市居民死因构成
15% 3% 6%
76%
慢病 损伤和中毒 内分泌、营养及免疫疾病 其它
对慢性病预防的思考 ppt课件
4
中国,日本, 英国和美国死亡率和心血管病死亡率比较
胆固醇，减少心脏的发生；
美国：从60年代晚期通过减少饱和脂肪酸摄入，明显降低冠
心病死亡率；
新西兰：开展多项活动推广健康食品，并改进加工食品质
量。
对慢性病预防的思考 ppt课件
14
700 600 500 400 300 200 100
70
芬兰心血管病预防
卡列利亚项目开始 全国活动开始
芬兰
北卡列利亚
75
75%
0-14 15-44 45-64 65+
心血管疾病死亡年龄构成
21%
1%
55%
23%
0-14 15-44 45-64 65+
心血管疾病患病年龄构成
对慢性病预防的思考 ppt课件 资料来源:1998年全国疾病监测哨点8 资料
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➢ 继发性高血压：测定肾素、醛固酮、皮质激素 和儿茶酚胺水平；动脉造影；肾和肾上腺超声计 算机辅助成像（CT）；头部磁共振成像
20
规范内容
国家基本公共卫生服务规范高血压分类干预管理要求
服务流程－高血压患者随访
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
212
医生
管理 机构2 4375 8240 53.1% 15 291
275
11
实践与结论
团队责任医师管理的优点： 1、工作量适合； 2、有利于慢性病连续性、综合性管理。 3、能够加强医生与居民的联系，与居民
取得良好的信任，提高慢性病人的依从性。
难点二：管理标准难度大
（一）、管理标准太高 按照2009年全省公共卫生服务项目考核标
其他心血管病的危险因 靶器官损害 素
糖尿病
并存临床情况
1.吸烟
➢左心室肥厚*# ➢空腹血糖 ➢脑血管病
➢缺乏体力活动
心电图 ➢餐后血糖 ➢心脏疾病
➢早发心血管病家族史
超声心动图 #站只做指血 ➢肾脏疾病
➢腹型肥胖或肥胖
X线
➢肾功能受损#
➢血脂异常#
➢动脉壁增厚*#
➢外周血管疾病
总胆固醇
颈动脉超声
➢视网膜病变*#
规范内容
《中国高血压防治指南》建议的检查项目
常规检查 ➢ 血糖（空腹为宜） ➢ 血清总胆固醇 ➢ 血清高密度脂蛋白胆固醇 ➢ 空腹血清甘油三酯 ➢ 血清尿酸 ➢ 血清肌酐 ➢ 血清钾 ➢ 血红蛋白及红细胞比容
➢ 尿液分析
➢ 心电图
推荐的检查 ➢超声心动图 ➢颈动脉（和股动脉）超声 ➢C—反应蛋白 ➢尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目） ➢尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性） ➢眼底镜检查（严重高血压者） 胸片 进一步检查（专业范畴） ➢有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能 检查
地区 机构 目前 推算 管理 管理 社区 比例 人数 患者数
参人员数
人数
专干 机构1 886 8186 10.8% 2
443
管理 机构2 675 5769 11.7% 2
337
2074 1442
全科 机构1 2977 6786 43.9% 16 186
SBP160～179或 DBP10～109
中危
3级高血压
SBP≥180或 DBP≥110
高危
Ⅱ1～2个危险因素
中危
中危
很高危
Ⅲ≥3个危险因素、 高危
高危
很高危
靶器官损害或糖尿
病 并存临床情况
《中国高血压防治指南》.2005年修订版
Ⅳ并存的临床情况 很高危
很高危
很高危 18
规范内容
其他危险因素和病史
基层卫生服务机构 慢病管理实践与探索
福州市台江区瀛洲街道社区卫生服务中心 郭实
一、前 言
慢病管理，特别是规范化管理是社区卫生 服务开展以来始终存在着一个难点、热点。如 何更好、更规范的管理慢性病（高血压、糖尿 病），结合本中心慢性病管理实践及参考省内 外中心管理模式，现将慢性病社区管理实践的 一些体会与大家交流。不妥之处敬请各位领导、 专家、同仁予以批评、指正。
由若干名全科医生、全科护士、公卫人员及 辅助人员组成的负责一定区域的社区卫生服务 “六位一体”的工作小组。
团队组成原则
全科 医生
全科 护士
团队
公卫 人员
健教 人员
辅助人员
▪ 按照每3300人配备1名全科医师和1名 全科护士，每6000人配备1名公共卫生医师， 对社区居民进行分片管理。
如何应对
管理模式对比
低密度脂蛋白 ➢血清肌酐#
出血或渗出
高社密区度脂卫蛋生白 服➢微务量中白蛋心白：尿 心电图机、B超、血球计视数乳仪头、水尿肿常规
分析仪*、社生区化卫分*生#析服仪务、血中糖心仪无法进行此项检查
➢应高蛋敏白C*反#应社 片蛋灯白区、或#心体卫依C社、重据反生区站身：卫基高卫服本生计医务标、服发准血务〔站的糖2站0：通仪无0知6听法〕》诊进24器行0、号此血《项压关检计于查、印体发温城计市、社心区电卫图生机服、务19观中
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
准对慢病管理的要求如下： 1、高血压、糖尿病建档率≥50% 2、高血压、糖尿病管理率≥60%
实践与结论
2010年省厅充分考虑标准的合理性，对标准进 行重新核定：
高血压：建档率50%，规范管理率10%；控制 率30%
糖尿病：建档率50%，规范管理率10%；控制 率30%
2009年与2010年慢病各项管理率对比
60%
1296 20%
260
糖尿病
1040 50%
520
60%
312
40%
125
建档 2010年 人数
建档率 建档人数
高血压 4320 50%
2160
管理
控制
管理率 管理人数 控制率 控制人数
20%
432
30%
130
糖尿病
1040 50%
520
20%
104
30%
32
规范化管理理解
理解1
理解2
建档率
管理率
控制率
2009 2010 2009 2010 2009 2010
高血压 50% 50% 60% 20% 20% 30%
糖尿病 50% 50% 60% 20% 40% 30%
4万人口为例
建档 2009年 人数
建档率 建档人数
高血压 4320 50%
2160
管理
控制
管理率 管理人数 控制率 控制人数
难点一：谁来承担慢病管理任务
慢病管理人才需具备的条件：
1、一定临床经验的全科医师；
2、良好的沟通技巧；
3、具备吃苦耐劳精神
现有慢病管理模式
两种管 理模式
专干管理 团队责任医师管理
1、专干管理
以2-3人作为慢病管理专职人员，负责中 心辖区内所有慢病的管理及随访工作。
2、团队责任医师管理
高血压按照《中国高血压防治指南》 中的分级分层管理 高血压规范化管理按照国家基本公共 卫生服务规范内规定的高血压分类干 预管理
规范内容
《中国高血压防治指南》高血压的危险分层
其他危险因素和病 史
（具体见下页）
Ⅰ无其他危险因素
1级高血压
SBP140～159或 DBP90～99
低危
血压（mmHg） 2级高血压
20
规范内容
国家基本公共卫生服务规范高血压分类干预管理要求
服务流程－高血压患者随访
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
212
医生
管理 机构2 4375 8240 53.1% 15 291
275
11
实践与结论
团队责任医师管理的优点： 1、工作量适合； 2、有利于慢性病连续性、综合性管理。 3、能够加强医生与居民的联系，与居民
取得良好的信任，提高慢性病人的依从性。
难点二：管理标准难度大
（一）、管理标准太高 按照2009年全省公共卫生服务项目考核标
其他心血管病的危险因 靶器官损害 素
糖尿病
并存临床情况
1.吸烟
➢左心室肥厚*# ➢空腹血糖 ➢脑血管病
➢缺乏体力活动
心电图 ➢餐后血糖 ➢心脏疾病
➢早发心血管病家族史
超声心动图 #站只做指血 ➢肾脏疾病
➢腹型肥胖或肥胖
X线
➢肾功能受损#
➢血脂异常#
➢动脉壁增厚*#
➢外周血管疾病
总胆固醇
颈动脉超声
➢视网膜病变*#
规范内容
《中国高血压防治指南》建议的检查项目
常规检查 ➢ 血糖（空腹为宜） ➢ 血清总胆固醇 ➢ 血清高密度脂蛋白胆固醇 ➢ 空腹血清甘油三酯 ➢ 血清尿酸 ➢ 血清肌酐 ➢ 血清钾 ➢ 血红蛋白及红细胞比容
➢ 尿液分析
➢ 心电图
推荐的检查 ➢超声心动图 ➢颈动脉（和股动脉）超声 ➢C—反应蛋白 ➢尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查项目） ➢尿蛋白定量（如纤维试纸检查为阳性） ➢眼底镜检查（严重高血压者） 胸片 进一步检查（专业范畴） ➢有合并症的高血压；脑功能、心功能和肾功能 检查
地区 机构 目前 推算 管理 管理 社区 比例 人数 患者数
参人员数
人数
专干 机构1 886 8186 10.8% 2
443
管理 机构2 675 5769 11.7% 2
337
2074 1442
全科 机构1 2977 6786 43.9% 16 186
SBP160～179或 DBP10～109
中危
3级高血压
SBP≥180或 DBP≥110
高危
Ⅱ1～2个危险因素
中危
中危
很高危
Ⅲ≥3个危险因素、 高危
高危
很高危
靶器官损害或糖尿
病 并存临床情况
《中国高血压防治指南》.2005年修订版
Ⅳ并存的临床情况 很高危
很高危
很高危 18
规范内容
其他危险因素和病史
基层卫生服务机构 慢病管理实践与探索
福州市台江区瀛洲街道社区卫生服务中心 郭实
一、前 言
慢病管理，特别是规范化管理是社区卫生 服务开展以来始终存在着一个难点、热点。如 何更好、更规范的管理慢性病（高血压、糖尿 病），结合本中心慢性病管理实践及参考省内 外中心管理模式，现将慢性病社区管理实践的 一些体会与大家交流。不妥之处敬请各位领导、 专家、同仁予以批评、指正。
由若干名全科医生、全科护士、公卫人员及 辅助人员组成的负责一定区域的社区卫生服务 “六位一体”的工作小组。
团队组成原则
全科 医生
全科 护士
团队
公卫 人员
健教 人员
辅助人员
▪ 按照每3300人配备1名全科医师和1名 全科护士，每6000人配备1名公共卫生医师， 对社区居民进行分片管理。
如何应对
管理模式对比
低密度脂蛋白 ➢血清肌酐#
出血或渗出
高社密区度脂卫蛋生白 服➢微务量中白蛋心白：尿 心电图机、B超、血球计视数乳仪头、水尿肿常规
分析仪*、社生区化卫分*生#析服仪务、血中糖心仪无法进行此项检查
➢应高蛋敏白C*反#应社 片蛋灯白区、或#心体卫依C社、重据反生区站身：卫基高卫服本生计医务标、服发准血务〔站的糖2站0：通仪无0知6听法〕》诊进24器行0、号此血《项压关检计于查、印体发温城计市、社心区电卫图生机服、务19观中
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
准对慢病管理的要求如下： 1、高血压、糖尿病建档率≥50% 2、高血压、糖尿病管理率≥60%
实践与结论
2010年省厅充分考虑标准的合理性，对标准进 行重新核定：
高血压：建档率50%，规范管理率10%；控制 率30%
糖尿病：建档率50%，规范管理率10%；控制 率30%
2009年与2010年慢病各项管理率对比
60%
1296 20%
260
糖尿病
1040 50%
520
60%
312
40%
125
建档 2010年 人数
建档率 建档人数
高血压 4320 50%
2160
管理
控制
管理率 管理人数 控制率 控制人数
20%
432
30%
130
糖尿病
1040 50%
520
20%
104
30%
32
规范化管理理解
理解1
理解2
建档率
管理率
控制率
2009 2010 2009 2010 2009 2010
高血压 50% 50% 60% 20% 20% 30%
糖尿病 50% 50% 60% 20% 40% 30%
4万人口为例
建档 2009年 人数
建档率 建档人数
高血压 4320 50%
2160
管理
控制
管理率 管理人数 控制率 控制人数
难点一：谁来承担慢病管理任务
慢病管理人才需具备的条件：
1、一定临床经验的全科医师；
2、良好的沟通技巧；
3、具备吃苦耐劳精神
现有慢病管理模式
两种管 理模式
专干管理 团队责任医师管理
1、专干管理
以2-3人作为慢病管理专职人员，负责中 心辖区内所有慢病的管理及随访工作。
2、团队责任医师管理
高血压按照《中国高血压防治指南》 中的分级分层管理 高血压规范化管理按照国家基本公共 卫生服务规范内规定的高血压分类干 预管理
规范内容
《中国高血压防治指南》高血压的危险分层
其他危险因素和病 史
（具体见下页）
Ⅰ无其他危险因素
1级高血压
SBP140～159或 DBP90～99
低危
血压（mmHg） 2级高血压