尿脓毒血症诊断标准
脓毒血症
定义
顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液 体和血管收缩剂无反应 多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能 障碍，需要干预去维持内环境的稳定
器官功能障碍一些普遍使用的标准
轻度
肺 肝 低氧/高碳酸血症需辅助通气3-5天 胆 红 素 2-3mg/dl 或 其 他 肝 功 试 验 >2倍正常值, PT升高达2倍正常值 少 尿 (<500ml/d) 或 血 Cr 升 高 (23mg/dl) 不能耐受肠道进食>5天 凝血酶原时间 ≥ 125% 正常值 , 血小 板<50-80×109/L 精神错乱 轻度感觉神经异常 射血分数 (EF) 下降 , 持续的毛细血管 渗出
重度
ARDS要求PEEP≥10cmH2O 及FiO2 ≥0.5 黄疸, 胆红素8-10mg/dl
肾
需透析
胃肠道 血液系统 中枢神经 周围神经 心血管
需输血的应激性溃疡,非结石性胆 囊炎 DIC 昏迷 运动及感觉神经联合缺陷 低血压状态, 对升压药无反应
流行病学
原发感染部位的变化
1990年以前:腹部 目前:肺部
液体复苏
早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy， EGDT) 早期：一旦组织细胞出现灌注不足或缺氧状态，即应 开始积极补充液体恢复容量，保证组织灌注 目标：是指在诊断严重脓毒症(脓毒症休克) 后最初6 小时内达到稳定血流动力学、改善组织灌注，重建氧 平衡 指导：在血流动力学监测下指导的液体复苏 治疗：液体复苏采取的措施 严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液20－40ml／ kg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸 升高(≥4mmol/L)，即开始进行EGDT
脓毒血症的几个诊断指标诊断价值分析
脓毒血症的几个诊断指标诊断价值分析杨巧华【期刊名称】《国际医药卫生导报》【年(卷),期】2016(22)21【摘要】Objective To explore the clinical application value of clinical commonly used diagnostic monitoring indicators for sepsis:calcitonin (PCT),high sensitive C reactive protein (hs-CRP),brain natriuretic peptide (BNP),and lactic acid (LAC).Methods 67 cases of sepsis (sepsis group),54 severe patients without infection in ICU (non sepsis group),59 healthy people (normal control group) were pared the levels of PCT,hs-CRP,BNP,LAC among three groups,and analyzed early diagnosis value of each indicator for sepsis with receiver operator characteristic curve (ROC curve).Results The levels of PCT,hs-CRP,BNP,LAC gradually increased in normal control group,non sepsis group,sepsis group,with statistically significant differences (P＜0.05).Diagnostic cutpoint of ROC curve of PCT,hs-CRP,BNP,LAC in the diagnosis of sepsis were respectively 2.75 nig/ ml,108.6 mg/L,345.8 mg/L,2.92 g/L,thesensitivity,specificity,Youden index,diagnosis coincidence rate,negative and positive predictive value of PCT were the best,the area under the curve of PCT was the highest (0.815),that of BNP was the lowest (0.635).Conclusion PCT has better diagnostic efficiency in the early diagnosis of sepsis.%目的探讨脓毒血症临床常用的诊断监测指标:降钙素(PCT)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、脑钠肽(BNP)、乳酸(LAC)的临床应用价值.方法选择67例脓毒血症患者设为脓毒血症组,54例ICU非感染性重症患者为非脓毒血症组,59例健康体检人群为正常对照组,比较三组PCT、hs-CRP、BNP、LAC检测情况,受试者特征曲线(ROC曲线)分析各指标对脓毒血症的早期诊断价值.结果 PCT、hs-CRP、BNP、LAC在对照组、非脓毒血症组、脓毒血症组中依次升高,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05);PCT、hs-CRP、BNP、LAC对脓毒血症诊断ROC曲线分析诊断切点分别2.75 ng/ml、108.60 mg/L、345.80 mg/L、2.92 g/L,灵敏度、特异度、约登指数、诊断符合率、阴阳性预测值均以PCT较好,曲线下面积以PCT最高0.815,BNP最差0.635.结论 PCT在脓毒血症的早期诊断上具有较好的诊断效能.【总页数】3页(P3317-3319)【作者】杨巧华【作者单位】523500 东莞企石医院检验科【正文语种】中文【相关文献】1.CRP、IL-1、SAA和PCT作为诊断脓毒血症早期指标的临床诊断价值对比 [J], 陈海波2.外周血T淋巴细胞亚群及血清IL-6在血液病脓毒血症儿童中的诊断价值分析 [J], 胡小倩; 赵瑞艳; 赵威云; 曹明善3.脓毒血症并发急性心力衰竭患者血流动力学和舌下微循环指标诊断价值分析 [J], 黄英华;曾文欢;甘起云;银剑斌4.血syndecan-1联合尿NGAL在早期诊断脓毒血症患者并发急性肾损伤中的临床价值分析 [J], 郭翔;连献杰;阎福禄5.PCT、CRP、IL-6、SAA对脓毒血症的诊断价值分析 [J], 刘伟权;钟坚;张伟;张淑南;陈金成;张磊云因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
尿脓毒血症的诊断与治疗
02
尿脓毒血症的治疗
尿脓毒血症的治疗需要联合治疗，包括维持 血压、呼吸等生命支持、抗感染治疗和去除病因 （解除尿路梗阻）等。
尿脓毒血症的治疗
维持呼吸循环稳定： 发病6h是复苏的重要时间点，争 取在这个时间内改善脓毒血症所 致的循环低灌注状态。
尿脓毒血症的治疗
抗感染治疗：
在没有病原学依据前，经验性抗感染用药应选择广谱抗生素，剂量应 足够，使用时间应在考虑为尿脓毒血症后1h 内，早期使用有效抗生素能改 善生存率 。
尿脓毒血症的诊断标准
第二阶段，脓毒血症（sepsis）。 脓毒血症由 SIRS 发展而来，由于感染导致炎症反应进一步扩大或加
重而出现威胁生命的器官功能障碍，如呼吸频率≥22 次/min、意识改变、 收缩压≤100mmHg。
尿脓毒血症的诊断标准
第三阶段，感染性休克（septic shock）。 感染性休克是指在脓毒血症的基础上合并严重的循环、细胞、代谢紊乱，其死 亡率远高于脓毒血症。 其临床特征为动脉血压需血管加压药物维持下才能达到65mmHg，血清乳酸水 平＞2mmol/L或18mg/dL，有效血容量减少、组织器官灌注异常。
上尿路内镜手术引起的脓毒血症
就输尿管软镜而言，应从以下方面控制以避免术后严重感染：
①围手术期尿路感染的治疗是预防的关键，术前抗生素的使用对降低术后尿路感染至 关重要；
②对于结石感染合并明显梗阻的患者，可先置入输尿管支架管或者肾造瘘管引流，待 感染控制后再二期手术治疗结石，术后再给予足量的敏感抗生素；
03
上尿路梗阻引起的尿 脓毒血症
上尿路梗阻引起的尿脓毒血症
上尿路梗阻的常见原因有输尿管结石和输尿管管外压迫（如妊娠、盆腔肿 瘤），约 1/10 的尿源性感染性休克与泌尿道梗阻有关，有梗阻的尿源性感染 性休克的死亡率为27.3%，无梗阻的为 11.2%。
脓毒血症3.0
病理机制为感染及 其伴随的炎症反应
新
强调了感染导致宿 主产生内稳态失衡， 存在潜在致命风险
脓毒症可引起器官 功能障碍，提示其 病理机制更为复杂
脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
缺乏特异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
旧
SIRS可能仅仅反映 适当的宿主反应， 而不是失调的反应
二、治疗
• 循证
----- SSC指南
• 指南核心 ----- EGDT治疗
• 2001年，Rivers提出
• 创立了重症医学重要的治疗理念。
黑人医生Rivers
Bundle
• TO BE COMPLETED WITHIN 3 HOURS:
• 脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常， 显著增加病死率
顽固低血压
三 个 变
持续使用血管升压药 （维持平均动脉压≥65mmHg以上）
量
符合这一标准临床
血乳酸升高 （2mmol/L以上）
病死率超过40%。
新标准的缺陷
不能反应 失调的宿
主反应
回避了 病原学 的作用
对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）
尿脓毒血症 (2)
上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌
尿和脓尿。
尿路感染的分类 --按感染发生时的尿路状态分类
• 单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染） • 复杂性尿路感染（包括导管相关的感
• 尿脓毒血症即由于尿路感染引起的脓毒血症。当尿路感染出现临床感 染症状并且伴有全身炎症反应征象（发热或体温降低，白细胞升高或 降低，心动过速，呼吸急促）即可诊断为尿脓毒血症。
诱发尿路感染的因素
⒊医源性因素 尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜 检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生 ⒋女性 尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况 下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病 灶均可引起尿路感染。
感染途径
⒈上行感染 致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常 发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。 ⒉血行感染 在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其 他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传 播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄 球菌。
• 当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象（SIRS） 即可诊断为尿脓毒血症。
感染性休克和脓毒血症的临床诊断标准
• 疾病 标准
• 感染 人体正常无菌部位出现细菌，通常伴有宿主的炎症反应（但不是必须的）
• 菌血症
通过培养证实血液内有细菌存在，可能是暂时性的
• 全身炎症反应综合征（SIRS）
对各种不同临床损伤的反应，可能是由感染，也
可能是非感染引起（如烧伤、胰腺炎）。全身反应须具备以下2个或2个以上条件：
流行病学
• 脓毒血症男性多于女性。 • 大部分严重脓毒血症是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路
尿源性脓毒血症
讲解人：彭 方
即刻的尿液、血液标本培养，广谱抗生素的治疗需要及时进行。初期大量有效的 抗生素与80％的存活率有关。培养结果未出时需要根据经验性抗菌药物的应用。尿脓 毒血症的细菌谱一般是肠道菌，如大肠杆菌，变形杆菌属，肠杆菌属，克雷白杆菌； 厌氧菌如铜绿假单胞菌；革兰阳性细菌；念珠菌和假单胞菌。还需要考虑到泌尿系统 的特殊性来选择药物，如肾病理生理学。脓毒血症导致的水肿将会导致一些亲水抗生 素如内酰胺，氨基甙类抗生素的浓度达不到效果，也会导致抗菌药物的清除，这就需 要我们来增加剂量来达到抗菌浓度。血液最低抑菌浓度和细菌学的治愈存在显著正相 关性，在其中如果血液最低抑菌浓度能够超过30 h其治愈率达80％～90％。
顽固性脓毒性休克：指脓毒性休克持续超过1 h，这时对液体疗法及药物疗法基本无
快速早期的诊断对于目标导向治疗是十分重要的。脓毒血症诊断 最新标准基于相关器官功能衰竭评分(SOFA)、SIRS标准、器官功 能障碍系统(LODS)评分以及快速SOFA评分(包括收缩压 ≤100mmHg，呼吸频率≥22次／rain，意识改变)。
血压过低：指在没有其他原因的低血压下<90 mmHg的收缩压或从患者自身的基本 情况评估减少>40 mmHg；
严重脓毒血症：发生多器官功能衰竭，灌注不足或低血压，乳酸酸中毒，少尿，急性 精神状态的改变；
脓毒性休克：随着灌注异常的存在，尽管已有充分液体复苏，但还存在低压，乳酸 酸中毒，少尿，急性精神状态的改变，这时候的患者有可能使用加压素或升压药物后 血压仍不高；
尿源性脓毒症
我院数据
我院2010-2015年共658例PCNL中出现3例感染性休克，共同特点是术前尿白 细胞3+-4+。
术后其中2名患者出现高热，体温超过度，另一名患者体温正常。
感染的术前控制
糖尿病患者术前一周控制血糖在稳定水平 中段尿培养阳性者，根据药敏，静脉抗生素治疗3-7天。 中段尿培养阴性者，术前常规预防性应用一次抗生素，术后是否继续预防性
用药，有研究表明术后12h追加一次或用至拔管与术前只用一次无统计学差 异。 用药可以选2、3代头孢、氟喹诺酮，各中方法之间没有显著差异。 术中应尽可能争取在无菌条件下取得结石碎片并做培养，结石培养阳性患者 尿源性脓毒症发病率是阴性患者的4倍。
Seyrek M, Binbay M, Yuruk E, Akman T, Aslan R, Yazici O et al (2012) Perioperative prophylaxis for percutaneous nephrolithoto my:randomized study concerning the drug and dosage. J Endourol Endourol Soc 26(11):1431–1436
术等。
2. 控制手术时间，避免大量液体吸收。
3. 合并严重感染时，如穿刺液呈脓性，应先行经皮肾造瘘引流，感染控制后再行二期碎石。
4. 留取肾盂尿液及结石进行细菌培养：当结石导致完全梗阻时，由于引流不畅，即使肾盂内
PCNL相关脓毒症——预防
术前—术中—术后 1. 严密监测生命体征及检验结果改变。
如：血压↓、血白细胞↓、血小板↓、PCT↑。
3小时内，30ml/kg，晶体液为主。
3. 血管活性药物，维持灌注压。 充分液体复苏后若仍有低血压，使用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg。首选去甲肾上
尿脓毒血症的临床诊断和治疗研究
尿脓毒血症的临床诊断和治疗研究目的：研究尿脓毒血症的临床诊断和治疗方式。
方法：选取22例尿脓毒血症患者，根据欧洲泌尿外科学会制定的标准和临床总结的症状，初步判断患者的病情，结合血常规、尿常规、血气分析、胸片等检查方式，确诊脓毒血症，然后采用复苏支持治疗、抗菌药物治疗、针对合并因素进行特殊治疗等。
结果：22例患者中有19例得到了治愈出院，2例患者经过ICU治疗后转入普通病房，一段时间后治愈出院，有1例急腹症的患者，由于患者个人经济原因，放弃治疗出院。
结论：尿脓毒血症的病情非常严重，临床病死率很高，如果能够充分的了解脓毒血症的临床症状，结合血常规、尿常规等检查，尽早的确诊，并采用复苏支持等积极的治疗方式，可以起到很好的治疗效果。
标签：尿脓毒血症;诊断;治疗尿脓毒血症的病情非常危险，临床的死亡率很高，随着近些年微创手术的普及应用，尿脓毒血症的患者逐渐增加，已经引起了广泛的关注，对于尿脓毒血症的治疗，临床上主要以预防为主，做到早发现早治疗，因此尿脓毒血症的诊断非常重要，本文主要研究尿脓毒血症的临床诊断和治疗方式，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料本文选取2012年6月份到2014年10月份的尿脓毒血症患者22例，其中男性患者为6例，女性患者为16例，年龄在26岁到85岁之间，平均年龄为52岁，其中15例为手术患者，8例为经皮肾镜术，5例为输尿管软镜，2例为体外碎石术，其余7例为结石梗阻合并泌尿系感染的非手术患者。
有4例患者有糖尿病，2例患者为肿瘤患者，还有3例患者的年龄在80岁以上，临床的症状上，有10例患者首发症状为发热，6例患者为休克，5例患者为多器官功能衰竭，还有1例患者表现为急腹症，临床的血常规检查中，20例患者为血象高，2例为血象低。
有15例患者的肝肾功能轻度受损，7例患者为重度受损，所有患者早期都出现凝血功能轻度纤容亢进，后期变成重度，有2例患者出现了颅内出血，在血气分析中，患者的PH值表现为酸性中毒，血清降钙素和血清胱抑素检查中，都表现为上升，在血培养和尿培养中，分别有5例和9例呈阳性，还有4例患者胸片检查中发现肺部感染，3例患者有心肌缺血，还有1例为房颤。