三甲评审检查内容分类汇总(输血科)

三甲评审检查内容分类汇总（输血科）

三甲评审护理应知应会

护理应知应会一、《三级综合医院评审标准（2011版）》中知晓率100%的护理人员相关要求有哪些？（1）管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。（2）开展全员应急培训和演练，员工对相关应急预案与流程的知晓率达到100%。（3）有职业暴露的应急预案，处置流程明确，相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。（4）传染病处置流程知晓率100%。（5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100% 。（6）有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。（7）有输血相关的法律、法规、规范、制度输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100% 。（8）医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率≥95%，医务人员手卫生知识知晓率100%。（9）员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。（10）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。医院愿景：打造特色鲜明、技术先进、管理规范、服务优良的国家三级甲等综合性医院。医院院训：厚德、求精、打拼、和谐。三、“三基三严”？答、基本知识、基本理论、基本技能、严格要求、严密组织、严谨态度四、“三好一满意”？答；质量好，服务好，医德好，群众满意。五、优质护理服务概念、目标、内涵是什么？概念：以病人为中心，夯实基础护理，全面落实责任制整体护理，深化护理专业内涵，全面提升护理服务水平。目标：达到患者满意、社会满意、护士满意、政府满意。内涵：改模式、重临床、建机制、促专业。 1. 改模式：包括服务模式和管理模式的改革服务模式落实责任护士包干病人管理模式，体现对患者的责任制整体护理管理模式探讨实行护士岗位管理 2. 重临床：（1）全院各系统围绕临床一线，为护理人员创造良好的工作环境，如完善病人饮食、药物配送、病人陪检、护士配比、护士培训等，为临床护理提供最大支持与保障。（2）责任护士全面履行护理职责，对患者实施全面、全程的专业服务。（3）切实落实基础护理，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担，为患者提供满意的护理服务。 3. 建机制：坚持以加强科学管理为关键点，充分调动护士队伍积极性，建立优质护理服务的长效机制。

三甲评审应知应会(输血部分)

三甲评审应知应会（输血管理） 1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施 2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。 ①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室 ②2013年3月9日培训的内容有：《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85 号令）、三级综合医院评审要点（输血管理）和临床合理用血新技术。主讲人：楚中华（齐鲁医院）、任艺虹（北京301医院）培训地点：病房楼11楼会议室 3、《医疗机构临床用血管理办法》中输血严重危害（SHOT）是指什么？输血严重危害（SHOT）包括：输血不良反应、输血传染病、血液输注无效。 4、用血申请是怎样分级管理的？用血量超过多少毫升需要履行大量用血审批手续？同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。急救用血，事后按规定补办。医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。 5、医院临床输血由何部门组织管理？临床输血管理委员会：主任委员由分管副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人。 6、医院制定了哪些输血管理规定和规章制度？临床输血管理制度临床输血管理实施细则临床输血申请分级管理制度临床科室及医师临床用血评价及公示制度医院合理用血管理措施

三甲医院评审医技科室质控

医疗质量与安全管理手册

影像科濮阳市安阳地区医院医疗质量与安全管理手册目录一、科室人员基本情况二、管理小组名单三、科室质量与安全管理指标四、1-12月份科室医疗质量自查评分记录，医疗质量与安全总体评价及改进五、科室工作质量目标完成情况统计六、科室学习培训七、八、

科室人员基本情况

科室质量与安全管理小组组长：*** 副组长：*** 质控员： *** 成员：………….. 人员具体分工：科主任***：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，全面负责科室质量与安全管理控制及监督，制定工作方案、学习培训计划、应急预案、质量与安全指标等，主持召开每月一次的质控例会。张三：负责落实各项制度的考核、技术操作规范、住院医师规范化培训。李四：负责放射安全、放射防护、抢救预案，应急预案培训、考核、演练，抢救药品器械管理等、个人健康档案等。王五：诊断报告书质量的检查，疑难病历讨论记录、集体读片记录，重点病例随访反馈记录。赵六：工作量统计，质控数据统计分析，甲片率，废片率等数据的统计。孙七：差错纠纷投诉讨论记录，危急值报告登记本及各种登记本的质量检查。刘八：负责图像质量评价，记录，分析，持续改进。钱九：设备校正和维护并记录。物品定位清领、卫生等。

科室质量与安全管理小组工作制度 1、科室质量与安全管理小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质控。 2、科主任全面负责科室质量与安全管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责，质控员协助科主任工作，监督各责任人职责的落实。 3、制定科室质量与安全工作计划并组织落实。 4、定期研究及检查科室质量与安全管理工作，制定及修订本科室规章制度，疾病诊疗常规，药物使用规范，并组织实施。 5、定期组织各级人员学习医疗核心制度、护理常规，强化质量意识，掌握职责相关的质量与安全指标。 6、做好科室的质量自测自评，每月召开一次质控例会，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患。 7、运用质量管理工具进行科室医疗质量与安全管理持续改进工作。 8、做好科室质量与安全管理的各项工作相关的记录。 9、将质量与安全管理考核结果应用于科室内个人考核。 10、将医疗质量与安全管理协调问题反馈给相关职能部门。

输血科三级医院综合评审标准.pdf

十九、输血管理与持续改进评审标准评审要点 4．19．1．1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理，临床，输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。 2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血：（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训 3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。 2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。 3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。【Ａ】符合“Ｂ”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。 4．19．1．2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件【Ｃ】 1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100% 2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。【Ａ】符合“Ｂ”，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100% 4．19．1．3制定医院用血计划，实行输血处方权考核制度，建立临床用血评价公示制度。【Ｃ】 1.制定本医疗机构临床用血计划。 2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。 3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。 2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。 3.每季度对科室及医师用血评价公示。【Ａ】符合“Ｂ”，并用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人的绩效考核和全面考核。