慢性咳嗽解剖学诊断vs.经验性治疗
慢性咳嗽的经验性治疗
慢性咳嗽的经验性治疗病因诊断是慢性咳嗽诊治成功的基础，但病因诊断需要一定的设备和技术条件，对基层医院或经济条件有限的患者难于实施。
因此，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施。
慢性咳嗽的经验性治疗是指病因诊断不确定的情况下，根据病情和可能的诊断给予相应的治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断。
经验性治疗应遵循以下几条原则。
1. 推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，慢性咳嗽的常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC 和GERC。
对于无明显临床特征提示潜在病因者，建议采用以常见病因为导向的阶梯性、序贯性治疗策略（2C）。
2. 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗。
了解患者的咳嗽时相及伴随症状对慢性咳嗽病因诊断有一定的参考价值（2B）。
如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA 进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC 的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。
咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS/PNDS进行治疗。
3. 建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽（包括CVA、EB 及AC）、UACS 和GERC 进行经验性治疗（2C），有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率。
建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗（2C）。
怀疑激素敏感性咳嗽者，建议口服小剂量激素治疗5~7 d 或吸入ICS 治疗4 周，症状缓解后采用吸入ICS 维持治疗8 周以上（2C）。
4. 咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕慢性咳嗽患者，建议使用抗菌药物治疗（2D）。
多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗菌药物。
慢性咳嗽经验性治疗-2022年学习资料
治疗方法-病因导向治疗-先明确病因，治疗基础疾病，-标准方法-●经验性治疗-针对可能病因给予试验性治疗.充手段-3
病因导向治疗-●定义：-在明确引起慢性咳嗽病因的基础上-进行针对性治疗，通过控制原发病来-消除或缓解咳嗽症 -3
病因导向治疗的历史渊源-1981年rwin根据咳嗽感受器传入神经的部位和分-布，首先提出慢性咳嗽病因的解剖 诊断流程-●1991年Irwin将24小时食管pH检测纳入该诊断流-程，提高了GERD的诊断灵敏度-●19 9年Brightling.将诱导痰细胞分析技术引入，增-加了EB的识别能力-●近年来，美、日、中、英等各国 继颁布了慢性-咳嗽的诊治指南-3
慢性咳嗽的病因-Brightling CE,1999-咳嗽病因-例数（构成比-PNDS-20-24%-CV -16-17.6%-病毒感染后咳嗽-12-13.2%-嗜酸细胞性支气管炎-GERD-7.7%-原因不明-6 6%-COPD-支扩-5-5.59%-ACEI相关咳嗽-4.4%-肺癌-2.29%-肺间质纤维化-1.1%
苏州会议2008.6.27-《咳嗽诊治指南》修订小组成员第二次工作会议-3
参加指南修订的单位-卫生部中日友好医院呼吸科-林江涛-广州呼吸疾病研究所-陈荣昌、赖克方、钟南山-第三军医 学新桥医院呼吸科-王长征-江苏省人民医院呼吸科-殷凯生-南京军区总医院耳鼻咽喉头颈外科-王秋萍-首都医科大 附属同仁医院-张罗-上海交通大学附属第一人民医院呼吸科-周新-同济大学附属同济医院呼吸科-邱忠民-中国医学 学院北京协和医院呼吸科-许文兵-中山大学第一附属医院消化内科-陈旻湖-沈阳军屡总医院呼吸科-陈萍-学第二附 医院呼吸科-沈华浩-3
病因导向治疗的分类-●test all,then treat-先全面检查，后针对性治疗-Ostep by tep-边检查，边治疗-3
慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析
慢性咳嗽的经验性诊断和治疗分析【摘要】目的探讨慢性咳嗽的经验性诊断和治疗。
方法通过详细询问病史、查体、基本的实验室及辅助检查，对慢性咳嗽患者64例进行经验性诊断及相应治疗。
结果64例患者初步确定病因：GCSC 36例，占56.3%、PNDs 23例，占35.9%、GERC 5例，占7.8%。
经过第一步的治疗后显效24例(37.5%)，有效15例(23.4%)，总有效39例(60.9%)。
最终治疗有效者50例(78.1%)。
根据治疗反应确定最终诊断情况为GCSC 33例(51.6%)，PNDS 22例(34.4%)，GERC 4例(6.3%)，复合病因5例(GCSC +PNDS 3例，GCSC +GERC 1例，PNDS+GERC 1例(7.8%)，与初步诊断基本一致。
结论引起慢性咳嗽的病因较为复杂，容易被误诊误治。
在客观条件有限或患者拒绝检查时，经验性诊断和治疗就变得愈加重要。
【关键词】慢性咳嗽;经验性诊断慢性咳嗽可以造成许多危害，包括心血管、胃肠道、呼吸系统等的并发症，影响生活质量。
其病因复杂，容易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
本文对64例慢性咳嗽患者进行了经验性诊断和治疗，现分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料64例患者均来自2008年1月至2011年3月在我院门诊就诊的患者，其中男33例，女31例，年龄16~72岁，平均(34±8.2)岁。
均符合中华医学会呼吸病学会分会于2005年版的《咳嗽的诊断与治疗指南》慢性咳嗽诊断标准。
除外孕妇、近期服用激素、ACEI药物和吸烟者，除外慢性支气管炎、肺部器质性病变患者，除外合并有糖尿病、心衰、肿瘤者等。
1.2 经验性诊断要点慢性咳嗽的常见原因为咳嗽变异型哮喘(CV A)，鼻后滴流综合征(PNDs)，胃一食管反流性咳嗽(GERC)，嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)，变应性咳嗽(AC)，感染后咳嗽(PIC)等等。
慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗
慢性咳嗽的诊断思维及经验治疗咳嗽是一种重要的防御机制, 同时也是最常见的呼吸道症状。
频繁的咳嗽可能引起多种并发症。
美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医，不吸烟者慢性咳嗽发病率14～23％，平均每个慢性咳嗽的患者看过7.4个医师，平均每个患者做过8.5次检查。
临床上，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者。
此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，常因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者经济负担。
因诊断不清，这些患者或者被反复使用各种抗生素治疗，或者反复进行各种无意义的检查，造成极大的医疗资源浪费。
国外有关咳嗽的临床研究及相关诊治指南随着人们对咳嗽的关注，欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究:Irwin等1981年首先根据咳嗽反射的解剖机制制定了一套诊断和处理慢性咳嗽方案，临床上获得非常好的效果，其内容包括:病史、体检、胸片和鼻窦片、肺功能等。
1990年Irwin对此方案进行修正，增加24 h食管pH值测定项目。
Irwin诊断方案建立以来，在慢性咳嗽病因诊断的研究中发挥了重要作用，基本明确了慢性咳嗽的常见病因随着对咳嗽诊治的重视，近年来美国、日本和欧洲先后于1998、2001和2004年制定了咳嗽相关的诊治指南。
美国胸科医师协会先后发表了1998年版和2006年修订版的《咳嗽诊治指南》。
与其他国家《咳嗽诊治指南》相比，《ACCP咳嗽诊治指南》，更强调循证医学证据，内容丰富，涉及面广，对咳嗽的防御机制、咳嗽原因、发病机制、诊断方法、治疗管理，以及咳嗽的并发症均有非常详细的描述，非常适合呼吸专科医师和研究者使用。
2006年修订版与1998年相比，新版有下列修改：1．重点主要针对儿童患者和成人患者咳嗽的症诊断和治疗，有关咳嗽的防御机制则很少讨论。
2．在咳嗽的不同部分，循证医学方法描述和叙述更为严谨。
咳嗽的诊断与治疗指南
UACS/上气道咳嗽综合征
•一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后，病因仍无法明确。又称为特发性咳嗽。 •由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又称为慢性咳嗽高敏综合征（CHS）。 •以中年女性多见，常以上感为起病首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异 物感，对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽。 •诊断原则：必须经过系统的病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考虑。 •常规治疗无效，以降低咳嗽敏感性为目的。药物治疗：如加巴喷丁、巴氯芬、卡马西平 等。非药物治疗：咳嗽抑制性治疗。
慢性咳嗽病因诊断流程
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•由各种上呼吸道疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以鼻炎、鼻窦炎为主，还与慢性咽喉炎、慢性扁桃体 炎等咽喉部疾病有关。 •PNDS/鼻后滴流综合征：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器， 导致以咳嗽为主要变现的临床综合征。 •临床表现：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。 •诊断标准（2C）：1）发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；
EB/嗜酸性粒细胞性支气管炎
既往有接触面粉、异氰酸和氯氨等引起EB的报道（2C），因此诊断EB时要考虑职业因素。 EB的诊断必须结合病史、诱导痰（或BALF）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判 断（1B）。 •诊断标准：1）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；
2011ASM慢性咳嗽经验性治疗
病因导向治疗分类(test all, then treat)
赖克方等，中华结核和呼吸杂志，2009
病因导向治疗分类(step by step)
慢性咳嗽 起病前上呼吸道感染史 ACEI
咳嗽无改变
停服 ACEI
咳嗽消失
感染后咳嗽
咳嗽无改变 或减轻
组胺支气管激发试验
诱导痰中嗜酸粒细胞
有
无
+
ACEI相关咳嗽 支气管扩张剂
慢性咳嗽的经验性治疗
南京医科大学第一附属医院
殷凯生
慢性咳嗽概述
定义：以咳嗽为唯一或主要症状，持续8周以上 且胸片未见明显异常者 发病率：在不吸烟成年人群中高达10%～40%
Janson C, Eur Respir J, 2001, 18:647-654
危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能 造成负面影响，降低生活质量
阳性率低，非首选检查
缺点：尚未普及，是有创检查，不能发现非
酸性反流,结果如何解释未达共识 阳性不能预测抗反流治疗效果
经验性治疗是目前推荐的首选诊断和治疗方法
1.Irwin RS, Chest, 2006, 129: 80S -94S 2.Patterson RN, Eur Respir J, 2004, 24:724-727
EB
吸入糖皮质激素为标准治疗
起效慢, 2周以上起效,最大疗效几个月
主张先短程口服激素，待咳嗽减轻后再改 为吸入 泼尼松 25-30mg/天 1-2周，后改为吸入
口服激素2周无效，可排除该病
GERC
慢性咳嗽，伴或不伴反流症状 上消化道钡餐：钡剂反流 胃镜：食管炎 食管24小时pH监测 优点：最敏感和特异，对确诊很有帮助
经验性治疗的实施基础
咳嗽的诊断与治疗指南(2015)
咳嗽的诊断与治疗指南（2015）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占三分之一以上。
咳嗽病因复杂且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽，因诊断不明确，很多患者常反复进行各种检查，或者长期大量使用抗菌药物和镇咳药物，收效甚微并产生诸多不良反应，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了严重的经济负担[1-5]。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，指导咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，于2005 年制定了中国“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”[6]并于2009 年进行了修订[7]。
我国咳嗽指南的制定主要根据国内咳嗽研究结果和临床实践，同时参考了美国胸科医师协会（ACCP）、欧洲呼吸协会（ERS）、日本、澳大利亚等发布的咳嗽指南[8-11]，在结构和内容上具有鲜明的中国特色。
指南制定以来，对临床实践起到了良好的指导作用，显著提高了国内的咳嗽诊治水平。
近年来，国内外对咳嗽发病机制、病因分布、诊断与治疗研究取得了许多新的进展，为进一步完善指南，及时反映国内外相关研究结果，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2014 年启动了2009 年版“咳嗽的诊断和治疗指南”的修订工作。
为适应指南发展的要求，本次指南修订首次采用了循证医学方法，检索了大量文献，形成了众多的推荐意见。
新版指南主要增加和修订了以下几个方面的内容：（1）指南制定方法和循证方法的介绍。
（2）对原有的章节进行了更新和扩展。
（3）增加了咳嗽的评估。
（4）增加了咳嗽的中医中药治疗。
（5）增加了儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则。
（6）增加了慢性咳嗽的少见病因。
（7）介绍了不明原因咳嗽（难治性咳嗽，咳嗽高敏综合征）等相关问题。
一、方法学介绍1. “指南”目标人群：咳嗽患者。
2. “指南”目标用户：任何等级医院的呼吸专科医生、内科医生、中医科医生、全科医生、儿科医生及其他相关科室人员。
经验性治疗在慢性咳嗽诊断与治疗中的临床意义
２方 法 ：１吸 烟者戒 烟 ４周 以上 ， ． （） 服用 血 管紧
张素转化 酶抑 制剂 类药 物者 停药 观察 ２周 ， 外上 除
述致 咳 因素后 仍 咳嗽 的患者 进入下 一 步流 程 。 （ ） ２ 根据 临 床 表现 给 予经 验 性 治疗 。 咳嗽 伴上 腹 部 不
对咳嗽伴有鼻 塞 、 流涕 、 咽部不适者及查体见 口咽
部 鹅 卵石 样观 和 （ ） 或 口咽 部分 泌 物 多 者拟 诊 上 呼
吸 道 咳嗽综合 征 ， 给予 马来 酸氯 苯那 敏及 盐 酸伪麻
月 于我科 就诊 的慢 性 咳嗽 ３ ８例患 者进 行研 究 。报
道如下
黄 碱治 疗 ， 虑有 过敏 因素 者加 用 鼻用丙 酸倍 氯 米 考
指 南》 中慢 性 咳嗽诊断 流程 图｝ ｌ 】 。
结 果
３ ８例患 者 中 ３ 明确诊 断 ， 诊率 ９ ．％。 ６例 确 ４ ７ 经 验 性 治疗确 诊 的患者 ２ ７例 ， 占全 部患 者 的 ７．％ 。 １ １
见 表 １ 。
作者单予 复方磷 酸可待 因 口服液 口服镇 咳治疗 。其他无 特 异性 临床 表 现 的患 者 首先 予 沙 美特 罗 氟 替 卡松 吸入 加孟鲁 司特 ｌ ｇ每晚 １ 口服 治疗 。 ０ｍ 、 次 所有 患
者均 观察 ４周 。 ３ ４周后考 虑 Ｇ Ｒ （） Ｅ Ｄ的患 者继续观 察４ 。 周 其他 经治疗 好转者 可明确相 应诊断 ， 继续原
８ ， 胸部 Ｘ线 片无 明显异 常 的咳 嗽称 为不 明 原 周 而
因的慢性 咳嗽… 。现选 择 ２０ ０ ７年 １ ０月至 ２ ０ ０ ８年 ３
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Á 病因：慢性鼻炎/鼻窦炎、慢性咽炎、过敏性鼻炎 Á BST称为：上气道病（Upper airway disease）
Chest. 2006;129(1 Suppl):63S
慢性咳嗽的病因（2） 咳嗽变异型哮喘(CVA)
慢性咳嗽常见的病因
Eur Respir J 2004; 24: 481–492
慢性咳嗽的病因广州呼吸疾病研究所专科门诊（n=86）
30 27.9
25.6
20
％
10
15.1 12
10.5 7
0
CVA
PNDS
EB
GERC 双病因 病因未明
马洪明,等. 中华结核和呼吸杂志. 2003;26(11):675-8.
食物 讲话时
与返流有关 与返流有关
职业接触/吸烟等 粉尘、化学物质、吸烟导致咳嗽 具有剂量相关的关系
慢性咳嗽的辅助检查
常规检查
z X胸片 z 常规肺功能
选择性检查 z 支气管激发试验 z 胸部、鼻窦CT z 诱导痰检查 z 24hr食道pH值监测 z 纤维鼻咽镜 z 纤维支气管镜 z 咳嗽激发试验
定义：CVA是一种特殊类型的哮喘。咳嗽 是其惟一临床表现，无明显喘息、气促等 症状，但气道激发试验阳性。
慢性咳嗽的病因（3） 胃食管反流性咳嗽 (Gastroesophageal reflux cough, GERC)
Á 定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，甚至咽 喉部导致的咳嗽。
Á 咳嗽特点：干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直 立位咳嗽而少有夜间症状。
慢性咳嗽病因
病因
CVA PNDS GER ACEI
EB AC ILD 病因不明
*慢性咳嗽定义为>8周
例数
29 16 13 12 2 2 2 6
%
25.6 19.5 15.8 14.6 2.4 2.4 2.4 7.3
中日友好医院
慢性咳嗽诊断的变迁趋势
慢性咳嗽常见病因
X胸片正常的慢性咳嗽的常见原因
辅助检查的诊断意义
z 上呼吸道检查：
z 怀疑鼻炎/鼻窦炎等上呼吸道疾病引起咳嗽应进行耳、 鼻、喉检查。
z 尽管已经进行相应治疗仍可能咳嗽不能完全缓解
z 咳嗽激发试验：不推荐常规应用
BST Cough Guideline Group, Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
慢性咳嗽的诊治思路
可有咽喉充血
经常鼻塞、流涕、头痛、咽喉不适、需清喉； 咽喉充血；咽
被刺激气味诱发
后壁鹅卵石样
感冒后咳嗽 有感冒病史，随后出现咳嗽
咳嗽特点与病因
咳嗽特点
常见病因
突然发生
吸入异物
咳痰 夜间咳嗽 体位
脓性痰：感染性疾病 较多白色粘痰：慢支炎
大多数咳嗽在夜间减轻 返流性咳嗽夜间减轻 哮喘、左心衰
可能与返流有关
慢性咳嗽： 解剖学诊断vs.经验性治疗
王长征 第三军医大学新桥医院
2008.10.11 •重庆
慢性咳嗽的定义
Á 咳嗽的病程：
À 急性咳嗽<3周 À 亚急性咳嗽3-8周 À 慢性咳嗽≥8周
Á 慢性咳嗽定义：咳嗽超过8周，X线胸片
无明显异常者。
咳嗽--最常见的呼吸道症状
Á 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上 Á 约10-20%成人有慢性咳嗽 Á 慢性咳嗽患者女性多于男性 Á 多数慢性咳嗽为干咳或少量痰 Á 痰量的显著增多往往提示原发的肺疾病。
Á 部分患者有反流症状烧心、反酸、暧气等症状。咳嗽 也可以是唯一症状
Á 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛
胃食管反流性咳嗽：咽喉改变
慢性咳嗽的病因（4） 嗜酸细胞性支气管炎(EB)
Á 一种以嗜酸细胞润浸增加为特征的非哮喘型支气管炎。 Á 特点：
Á 支气管激发试验（－） Á 诱导痰 Eos>3% Á 激素治疗有效。
Á 病程多为亚急性，大多不超过8周
其它少见病因
Á 支气管内膜结核 Á 支气管肺癌 Á 肺间质纤维化 Á 心理性咳嗽 Á 异物 Á 特发性咳嗽 Á 其他
慢性咳嗽的典型病史及体征
疾病
病史特点体征C源自A GOR CUACS夜间咳嗽 被刺激气味、冷空气、运动等诱发
大多无体征
进食后，尤其是辛辣食物、卧位后咳嗽 反酸、烧心、饱胀等
返流性疾病 胃食道返流 咽喉返流 食道运动功能失常（dysmotility）
哮喘综合征 咳嗽变异性哮喘 嗜酸性细胞支气管炎
上气道病（鼻炎/鼻窦炎）
Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
慢性咳嗽的病因（1）
慢性上呼吸道咳嗽综合征
(Chronic upper airway cough syndrome)
Á BTS将EB和CVA统称为“哮喘综合征(asthma symdrom)”
慢性咳嗽的病因（6） 感冒后咳嗽(感染后咳嗽)
Á 定义：当普通感冒本身症状消失后，但患者咳 嗽仍然迁延不愈而胸片正常，称这种咳嗽为感 冒后咳嗽。
Á 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引起的普通感冒， 但亦可因其它呼吸道感染引起，有些作者又称 为感染后咳嗽（cough post infection）或病 毒后咳嗽（post-viral cough）。
辅助检查的诊断意义
z 支气管激发试验：
z 阴性可排除哮喘 z 但不能排除激素治疗有效咳嗽
z 食道检查：24hrpH值监测和压力检查
z 目前的食道检查不能预计治疗反应
z 气道炎症检查：
z 诱导痰嗜酸性细胞数对治疗有意义 z 呼出气的检查意义还不确定
BST Cough Guideline Group, Thorax 2006;61(Suppl I):i1–i24
Á 咳嗽的解剖学诊断方案程序
Á Irwin 1977提出解剖学诊断方法 Á Irwin 1981、1990报道基于解剖学的诊断方法对慢性咳嗽
患者进行诊断和治疗的结果，超过90％的慢性咳嗽病因得 到确定。
Á Poe RH et al （Chest 1989; 95: 723） Á Hoffstein （Can Respir J,1994; 1: 40） Á Smyrnios et al (Chest 1995; 108:991) Á Mello et al (Arch Intern Med 1996; 156: 997) Á Marchesani et al 1998, Á Brightlintg et al (Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 406