具有横纹肌样特征的软组织肿瘤-韩安家

具有横纹肌样特征的软组织肿瘤病理诊断韩安家中山大学附属第一医院软组织肿瘤的瘤细胞形态•梭形细胞•圆形细胞•上皮样细胞•横纹肌样细胞•印戒细胞样•多形性细胞具有横纹肌样细胞特征的软组织肿瘤类型•肾外恶性横纹肌样瘤•上皮样肉瘤•上皮样血管肉瘤•恶性PEComa•横纹肌样脑膜瘤•具有横纹肌样特征的癌•恶性黑色素瘤•大细胞间变性淋巴瘤•横纹肌肉瘤•上皮样恶性外周神经鞘膜瘤•肌上皮瘤/肌上皮癌•促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤•骨外粘液样软骨肉瘤•腺泡状软组织肉瘤•软组织透明细胞肉瘤•上皮样血管内皮瘤•上皮样平滑肌肉瘤•上皮样粘液性纤维肉瘤•滑膜肉瘤•恶性间皮瘤横纹肌样细胞特征•瘤细胞体积大，胞质丰富，嗜酸性，包涵体样周围有空晕，核大，空泡状，偏位，核仁明显，似横纹肌细胞。

•部分肿瘤具有上皮样特征。

•具有横纹肌样特征的肉瘤预后较差。

恶性横纹肌样瘤（Malignant Rhabdoid Tumor ）•最初称为“Wilms ’tumor 的横纹肌肉瘤样变异”（Beckwith and palmer,1978）•多发生于肾脏、CNS （AT/RT ），软组织（恶性肾外横纹肌样瘤，MERT ），可弥漫分布•肾MRT 和AT/RT ：<1y 儿童；进行性临床过程•弥漫性MRT ：常缺乏明确的原发肿瘤；可能是家族性横纹肌样瘤易感综合征（rhabdoid tumor predisposition syndrome ）的部分表现恶性肾外横纹肌样瘤（MERT)•好发于深部中轴位置，脊柱旁区和颈部•发病年龄较肾MRT 跨度大，但儿童多见•临床进展快，5年生存率<50%第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会MERT 病理特征•质软，鱼肉样，灰白-褐色•出血、坏死常见•直径常<5cm•典型的横纹肌样细胞：偏位空泡状核、核仁明显，胞浆丰富，核旁可见嗜酸性、PAS 阳性包涵体或小球。

电镜下包涵体实为漩涡状排列的中间丝•部分瘤组织由原始的圆形细胞组成，呈片状分布免疫组化•Vimentin （+），CK 常(+)•EMA, SMA, CD99, CD57, Syn, S-100偶（+）•CD34、myogenin, myoD1(-)•SMARCB1一致性缺失•细胞遗传学：22q11.2缺失，SNFS/INI1基因突变第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会VimentinEMAINI1第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会鉴别诊断•具有横纹肌样细胞形态的肿瘤–横纹肌肉瘤–上皮样肉瘤–滑膜肉瘤–间变性大细胞淋巴瘤–浆细胞瘤–恶性黑色素瘤–上皮样血管肉瘤–横纹肌样脑膜瘤–转移性肺大细胞癌伴横纹肌样表型–皮肤鳞癌伴横纹肌样表型空肠未分化癌A) Vimentin; B) CK; C) CK34βE12；D)EMA上皮样肉瘤（Epithelioid sarcoma ）•曾命名为“滑膜肉瘤”、“腱膜肉瘤”或属于“腱鞘滑膜肉瘤”谱系（包括上皮样肉瘤、透明细胞肉瘤和滑膜肉瘤）•主要发生于青少年和青年（中位年龄26岁）•M:F=2:1•手、手指和前臂多见•位置表浅，常累及真皮，也可累及肌腱和腱膜•大体：质韧的单结节，可多结节，表面有溃疡•直径常<3cm•病史较长，临床上较少怀疑为恶性肿瘤近端型ES•成年人•腹膜、生殖道区的深部软组织和盆腔软组织•体积较经典型ES 明显增大•肿瘤常伴有出血、坏死病理特征•结节状、境界不清、侵袭性•花环样（garland-like ）外观伴坏死•相对温和的上皮样细胞•可见上皮样-梭形细胞过渡区域•间质伴不同程度的慢性炎症细胞、玻璃样变或胶原化、骨化、粘液样变或假血管腔隙•近端型的瘤细胞呈明显多形性、横纹肌样细胞和地图状坏死第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会免疫组化•CK （LMW ）、CK(HMW)、EMA （+）•Vimentin （+）•CD34 表达（50-60%）•SMARCB1/INI1（BAF47 抗体）约95% Loss•CD31，FLI/ERG ，CK5/6，S-100，GFAP ，p63 (-)•SMA, XIIIa 偶（+）INI1(SNF5/SMARCB1)•SWI/SNF 染色质重构复合物中多个亚单位之一；•使DNA 脱离组氨酸进而转录，进而促进或抑制基因的表达•SMARCB1基因遗传性突变是rhabdoid predisposition syndrome 的病因•SMARCB1基因改变可影响p16/INK4A, p14/ARF 和p21(CIP1/WAF1)通路•抑癌基因，正常细胞中广泛表达第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会SMARCB1缺失的肿瘤肿瘤类型SMARCB1-negative上皮样肉瘤～95%恶性肾外横纹肌样瘤～100%肾髓质癌100%肌上皮癌10-40%上皮样恶性外周神经鞘膜瘤～50%骨外粘液样软骨肉瘤～20%神经鞘瘤病（schwannomatosis ）sporadic预后•>70%复发，约50%转移•复发多见于近端软组织，呈多结节性•预后不良因素：男性、近端部位、直径>5cm 和肿瘤部位深•近端型ES 可早期发生转移MERT: Entity or Pattern•具有横纹肌样表型几乎可见于任何肿瘤•MERT 属排除性诊断•免疫组化：SMARCB1/INI1/BAF47缺失•细胞遗传学：22q11.2异常（缺失或突变）•最主要与上皮样肉瘤鉴别MRT 与上皮样肉瘤SMARCB1基因改变肿瘤亚型Homozygous Deletion Mutations 上皮样肉瘤所有10/12(83%)0/12(0%)近端型6/7(86%)远端型4/5(80%)MRT所有44/183(24%)139/183(76%)软组织12/19(63%)7/19(37%)经典型ES 、近端型ES 和MERT 鉴别经典型ES近端型ESMERT年龄青少年或青年成年人婴儿或儿童部位四肢盆腔和腹膜颈部和脊柱旁IHCCK(+),CD34(+/-),SMARCB1缺失CK(+),CD34(+/-), SMARCB1缺失CK(+),CD34(-), SMARCB1缺失细胞遗传学复杂核型复杂核型简单核型；22q 异常SMARCB1缺失缺失突变/缺失预后惰性，转移晚较经典型进展快进展快，致命性第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会男，27岁，2012年7月因“黑便2周”入院，腹部行胃镜活检。

病理示：十二指肠粘膜溃疡。

2014年12月，患者再次无明显诱因出现黑便，2014-12-10急查血常规血红蛋白37g/L ，行胃镜活检，病理示：考虑十二指肠平滑肌增生与平滑肌瘤相鉴别，予对症、支持治疗后好转。

2015年1月再次出现黑便，于2015-1-4行“剖腹探查术+十二指肠部分切除术+右半结肠切除术”。

病例CT 示：十二指肠第二段和第三段见一大小78×57×55mm 肿物，边界清楚。

大体标本：肿瘤位于十二指肠肠壁，肿瘤大小约8×6×5cm ，实性，边界清楚，灰白质软，可见灶性出血和坏死。

第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会PECOma•PEComa 是一组组织学形态和免疫表型具有血管周上皮样细胞为特征的间叶性肿瘤。

•发病年龄15-97岁，中位发病年龄46岁，女性多见，F:M=6：1。

好发于实质脏器和腹腔，如肾，肝，肺，子宫等。

偶尔与结节性硬化有关；10-15%恶性？•瘤细胞呈巢状、束状、血管周分布•上皮样和梭形瘤细胞不同比例组成•瘤细胞胞浆嗜酸、颗粒状或透明；核小，卵圆形，偶尔核多形性；突出的血管网•不同程度细胞异型性、核分裂、坏死PEComa 家族•血管平滑肌脂肪瘤•淋巴管平滑肌瘤病•单相上皮样血管平滑肌脂肪瘤•肺外糖瘤•腹/盆腔血管周上皮样细胞肉瘤•透明细胞肌黑色素细胞性肿瘤•混合型PEComaIHC: SMA/Desmin, HMB45/Melan-A/MITF(+)，10%呈TFE3核表达。

•恶性PEComa ：核异型性明显和多形性、核分裂活跃（>1/50HPF ）、病理性核分裂、坏死、肿瘤最大直径>5cm 、浸润性生长。

病例•女40岁下腹坠脹20天。

MRI 示盆腔巨大肿物，145mm×122mm×97mm第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会A: SMA; B: HMB45; C: Melan-A; D: MyogeninKi-67EWSR1断裂基因（-）•IHC ：vimentin, SMA, H-caldesmon, HMB45, Melan-A, CD56, bcl-2, CD99（+）,cytokeratin, EMA, p63, TFE3, synaptophysin, WT1灶（+）, Ki-67 85%(+). CD34, MyoD1, MDM2, FLI-1, CR, S-100(-).•Shi H, Zou T, Li H, Zhen T, Zhang F, Han A.Malignant perivascular epithelioid cell tumour with rhabdomyosarcomatous differentiation of the pelvic cavity.Histopathology. 2016 Apr;68(5):763-6.上皮样血管肉瘤•肿瘤几乎全部由上皮样细胞组成。

•好发于深部软组织，多见于四肢的深部，以下肢为多，好发于老年人，发病年龄从32-86岁，平均61岁，男女之比约4:1。

体积较大，常出血，坏死。

•大体：肿瘤呈结节状，体积较大，大小3-15cm ，边界不清，出血性，呈浸润性生长。

•镜下：肿瘤组织可表现为多种形态。

特征是瘤细胞由成片的上皮样血管内皮细胞组成，胞质丰富，嗜酸，核大，淡染，核仁明显，核分裂易见；约10％的病例可见胞质内空泡形成，偶尔见有单个红细胞，大多数病例能找到血管肉瘤中常见的互相吻合的分支状的血管腔隙，其内衬异型性明显的血管内皮细胞；肿瘤常有广泛的新鲜或陈旧性出血和坏死。

第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会CD34上皮样恶性外周神经鞘膜瘤(Epithelioid MPNST)•<5% MPNST•主要或仅仅由上皮样雪旺细胞组成•M>F ；20-50岁•常累及大神经•约1/3病例与NF1相关病理特征•上皮样细胞呈巢或索状，核仁明显，胞浆丰富，似黑色素瘤细胞，偶尔胞浆透亮或呈印戒样，可见横纹肌样包涵体；部分细胞呈梭形•核分裂活跃，坏死常见•不同程度间质玻璃样变、粘液样变，偶见骨化•IHC: 与一般MPNST 的S-100灶性或弱阳性不同，本瘤S-100蛋白弥漫强（+）；瘤细胞周有丰富的胶原纤维Ⅳ；黑色素瘤相关标记抗体（-）•～50%病例有SMARCB1（INI1）表达缺失第七届全国骨和软组织肿瘤临床病理研讨会鉴别诊断•上皮样神经鞘瘤–体积小、部位表浅、包膜完整，细胞温和，无核分裂和坏死•软组织透明细胞肉瘤–梭形瘤细胞，表达黑色素标记，EWSR1-ATF1融合•恶性黑色素瘤–HMB45，Melan A ，IN1表达促纤维增生性小圆细胞肿瘤（Desmoplastic small round cell tumor ）•组织起源未定。