妇科护理病历

妇科护理病历
妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法
病史内容
身体评估
心理社会评估
护理计划
掌握
掌握
熟练掌握
了解
掌握
一、病史采集方法
护理评估是护理程序的基础。

病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。

二、病史内容
（一）一般项目
包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。

（二）主诉
指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。

妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史
指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。

此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史
询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经
量和持续时间。

如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。

月经异常
者应了解病人前次月经的日期。

绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

（五）婚育史
包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。

足月产、早产、流产及现存子女数。

如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。

分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。

（六）既往史
询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。

同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。

（七）个人史
询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。

（八）家族史
了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

三、身体评估
包括全身检查，重点是腹部检查以及盆腔检查。

（一）全身体格检查
测量体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重；观察精神状态；全身发育、毛发分布、皮肤、淋巴结（特别是左锁骨上淋巴结和腹股沟淋巴结）、头部器官、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢。

（二）腹部检查
是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。

观察腹部有无隆起，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。

扪诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部其他部位有无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部能否扪到肿块及其部位、大小、形状、质地、活动度、表面光滑或高低不平隆起、有无压痛。

叩诊时注意鼓音和浊音分布区，有无移动性浊音存在。

听诊肠鸣音。

（三）盆腔检查
1.基本要求
（1）检查前取得病人的知情同意，检查时关心体贴、遮挡病人，语言亲切，动作轻柔。

（2）检查前嘱咐病人排空膀胱，必要时先导尿。

大便充盈者应在排便或灌肠后进行。

（3）每检查一人，应更换一块置于臀部下面的垫单、无菌手套和检查器械，以防交叉感染。

（4）除尿瘘病人有时需取膝胸位外，妇科检查时病人均取膀胱截石位，危重病人不能上检查台者可在病床上检查。

（5）正常月经期应避免检查，如为阴道异常流血必须检查时，检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。

（6）未婚妇女一般仅限于直肠-腹部诊，禁作双合诊和阴道窥器检查。

如确有检查必要时，应在其家属及本人同意后方可用示指放入阴道扪诊。

（7）凡腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚妇女，怀疑其有盆腔内病变，妇科检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查。

2.检查方法一般按下列步骤进行：
（1）外阴检查：观察外阴发育、阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色泽、有无萎缩、增厚或变薄等。

注意处女膜的完整性，有无残痕。

检查时应让病人用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁脱垂、子宫脱垂及尿失禁等。

（2）阴道窥器检查
视诊
1.检查阴道
2.检查宫颈
应选择适合阴道大小及阴道壁松弛度的窥器。

将阴道窥器两叶合拢，用润滑剂润滑两叶前端，避免损伤。

如拟做宫颈刮片或阴道涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，可改用生理盐水润滑，以免影响检查效果。

取出窥器时应将两叶合拢后退出，以免小阴唇和阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间引起病人剧痛或不适。

窥器检查内容包括子宫颈、阴道。

观察子宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、损伤、息肉、赘生物、畸形，子宫颈管内有无出血或分泌物。

可于此时采集子宫颈管分泌物和行子宫颈外口鳞-柱交接部刮片。

观察阴道前后壁和侧壁黏膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。

并注意阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭味。

白带异常者应进行涂片或培养。

（3）双合诊
妇科检查中最重要项目。

检查者一手示指和中指涂擦润滑剂后放入阴道内，另一手在腹部配合检查，称双合诊。

目的：检查阴道、子宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带、子宫旁结缔组织及盆腔其他器官和组织的情况，适合已婚妇女。

（4）三合诊：
三合诊——用以弥补双合诊的不足，在生殖器肿瘤、结核、内膜异位症及炎症的检查时尤为重要。

（5）直肠-腹部诊：
直肠-腹部诊——适用于未婚、阴道闭锁、不宜做阴道检查者。

3.记录盆腔检查结束后按照顺序记录检查结果。

外阴：发育情况、阴毛分布形态、婚产类型。

阴道：是否通畅，黏膜情况，分泌物量、色、味、性状。

子宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。

子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等。

附件：有无块物、增厚、压痛。

如扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否、活动度、有无压痛，与子宫及盆壁关系。

四、心理社会评估
1.病人对健康的态度及对医院环境的感知了解病人对健康问题的态度，对自己所患疾病的认识程度，对治疗和护理的期望，对病人角色的接受程度。

如有的病人担心通过住院检查发现更严重的疾病，不知道如何面对未来的压力；也可能因为担心经济问题、知识不足等影响对健康的态度。

2.病人对疾病的反应应用量化评估量表评估病人患病前及患病后的应激方法，面对压力时的解决方式。

可以明确导致病人疾病的社会心理原因，以采取更有效的心理护理措施。

常用的量化评估量表为拉斯如斯（Lazarus）与弗克曼（Folkman）1984年编制的应对量表。

3.病人的精神心理状态发病后病人的定向力、意识水平、注意力、仪表、举止、情绪、沟通交流能力、思维、记忆和判断能力有无改变。

患病后病人有无焦虑、恐惧、否认、绝望、自责、沮丧、愤怒、悲哀等情绪变化。

如妇科检查中的暴露常常使病人感到害羞、困扰，或将检查与性联想起来产生罪恶感。

也可能因为以往不愉快的经历使病人对护理评估产生畏惧，拖延或拒绝接受妇科检查。

五、护理计划
护理计划是系统地制订护理活动的过程，包含对护理诊断进行排序、制订护理目标和选择护理措施，并及时评价实施措施后的效果。

1.护理诊断是对病人生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。

当妇科护士全面收集了有关病人的资料，并加以综合整理、分析后，根据病人的问题作出护理诊断。

确认相应的护理诊断后，按照其重要性和紧迫性排列先后顺序，一般将威胁病人生命的问题放在首位。

但随着病情的不断变化及随时听取病人的意见后，护理诊断的排列顺序要及时调整。

2.护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。

制订护理目标可以明确护理工作的方向，指导护士为达到目标中期望的结果去设计护理措施。

选择的护理目标是妇科护士和病人双方合作的结果，使病人提高自我护理的能力和适应环境的能力。

3.护理措施是指护士为帮助病人达到预定目标所采取的具体护理活动。

包括执行医嘱、缓解症状、促进舒适的护理措施；预防、减轻和消除病变反应的措施；用药指导和健康教育等。

4.护理评价是对整个护理效果的鉴定。

护理评价可以判断执行护理措施后病人的反应，是评价预期目的是否达到的过程。

护理程序是一个不断循环、动态的过程，因此在评价过程中应注意总结经验教训，不断收集病人资料，调整护理诊断和护理计划，争取病人早日康复。