上肢神经的显微外科解剖学

上肢神经的显微外科解剖学

上肢神经的显微外科解剖学

周围神经损伤后的修复，已有100多年的历史，但其进展效果不显著。白Smith(1964)、Kusge(1964)首先报告使用手术显微镜缝合技术后，才有较大的发展。数十年来外科医生使用手术放大镜以改进修复的质量，使神经修复的实验和临床工作得到较大的进展。可是由于神经再生受许多因素影响，例如损伤类型、患者年龄、损伤水平、神经断端间的距离、损伤修复之间的时间等等，都直接影响到功能的恢复。然而，如果能在损伤的神经干内对运动、感觉束加以区别以及准确对位，则将会得到令人满意的疗效。遗憾的是目前还没有有效的方法去区别运动神经纤维和感觉神经纤维。Sunderland(1945)对上肢神经束的定位进行了奠基性的研究，钟世镇等(1980)先后对正中神经、只神经和桡神经等神经干内的神经束定位进行较为深入系统的探讨，并从中得出一些运动、感觉神经束排列规律性的内容。这些对上肢神经断裂后的缝合将会有帮助。下面将以上肢主要神经于内神经束的定位，局部位置，易损伤的部位等加以介绍。

第一节正中神经

一、概述

起于臂丛(C5、8、T1)的内外侧束，在腋窝的特征是有内、外侧两个头，位置浅，夹于腋动脉前面，粗大，在上臂与肱动脉伴行于二头肌内侧沟，亦与尺神经紧邻，经肱二头肌腱内侧至肘窝，穿旋前圆肌二头之间至前臂，在腕前位置最浅，经腕管至手掌。

据Sunderland的研究，正中神经干内感觉纤维占67％，运动纤维占33％。故感觉纤维多于运动纤维。正中神经在腕部附近是呈前后扁平状(平桡骨茎突横径0．55cm横切面积0．10平方cm)，在前臂2／8~5/8(茎突上方6．1~15．2cm)，

腕屈肌腱之间，掌长肌腱深面略偏桡侧，易受切割损伤。手术中要鉴别正中神经与掌长肌腱。神经的特点是：呈扁圆状，色泽粉红，且有血管。掌长肌腱扁而薄，色亮白，无明显的滋养血管，位置浅且居中。

2．腕管正中神经经腕管至手掌，由于腕管是缺乏伸展性的骨纤维性隧道。如月骨脱位，舟骨骨折，腕横韧带肥厚，肥大性腕关节炎，脂肪瘤等，都会改变腕管正常的形态，而产生正中神经受压的腕管综合征。

3．一般可供麻醉阻滞的解剖部位

(1)前臂中下1／3，桡尺骨连线中点垂直插入。

(2)屈腕，在腕横韧带近侧端，桡侧腕屈肌腱与掌长肌腱之间，相当于尺骨茎突的水平线和腕前二横纹之上垂直插入。

五、神经损伤后有关体征的解剖学

正中神经有运动纤维、感觉纤维和交感神经纤维，所以损伤后必然会出现运动、感觉和血管舒缩及营养障碍。由于正中神经行程远，故损伤后的功能障碍与损伤的平面、程度而有所不同。

(一)高位损伤

如在上臂或肘窝处。由于旋前肌群受累，前臂旋前受限制，但由于桡神经支配的肱桡肌的作用在上肢屈曲位时，前臂尚可轻度旋前。屈腕功能减弱，但由于受尺神经支配的尺侧屈肌的代偿作用，屈腕功能尚能部分保存，但屈腕向尺侧偏斜，此乃由于尺侧腕屈肌牵引所致。屈拇指、食指、鱼际肌功能的丧失。由于正中神经对拇指屈、对掌等功能有特别重要的意义，因此拇指不能屈曲，与其他指接触的对掌动作也有困难，不能握物，

握拳时拇指和食指不能屈。正常情况下，拇指与小指整个指腹接触。在正中神经麻痹情况下，由于受尺神经支配的拇收肌和拇短屈肌深头的作用，勉强可以与其他指接触，形成假性对掌位，但要达到与正常情况下两指腹互相接触则有困难。

(二)正中神经在腕前损伤

由于位置浅的特有解剖关系，是正中神经最易受伤的位置。特别是腕前的切割伤，不仅伤及神经，常伴屈指肌、屈腕肌腱受伤。由于至前臂屈肌的神经支配已在肘关节邻近分出，受累的主要是鱼际肌群(拇收肌除外)及1~2蚓状肌。对掌功能障碍，拇指外展时不能与手掌呈直角，紧握拳时由于1~2蚓状肌功能受限，食、中二指合拢不严。感觉丧失，表现为拇指及其相邻的食指掌面，对正常的刺激不能作出正确敏捷的反应。其中特别是拇指与食指尖端感觉缺失后，对日常生活及劳动大受妨碍，有时更会引起皮肤灼伤。

由于正中神经尚有至血管的交感纤维，故正中神经受损时，常常有灼性疼痛，当损害时间较长，往往在皮肤、指甲部位见到明显的营养功能障碍和血管舒缩障碍，在正中神经供应的相应区出观皮肤苍白或潮红，多汗或无汗，有时皮肤干燥，角化过度或皮肤交薄，指甲变脆，失去正常光泽。

第二节尺神经

一、概述

来自臂丛(C7~T1)，是内侧束的主要延续。尺神经干内据Sunderland研究，运动纤维和感觉纤维接近，运动占46％，感觉占54％。在腋窝居腋动静脉之间内侧偏后，伴肱动脉下行于三头肌长头与喙肱肌之间的沟中，达喙肱肌止点处，尺神经离开肱动脉向后行穿内侧肌间隔至间隔后方，伴尺侧上副动脉行于三头肌内侧头表面，并被深筋膜覆盖下行至尺神

经沟，其浅面有尺侧腕屈肌的纤维膜，形成所谓肘管。出肘管后至前臂先经尺侧腕屈肌肱头和尺头之间，指深屈肌浅面在尺侧腕屈肌深面下行至腕部。在腕部位于豌豆骨之桡侧，尺神经位于腕横韧带浅面，并在此分成浅、深二支。浅支除有小支至掌短肌之外，主要为皮支，支配尺侧1个半手指皮肤感觉；深支为运动支行于豆钩管中，与尺动脉深支伴行至手掌。

尺神经干外形自远侧向近侧由浅、深支合成处呈卵圆形，横径0．43cm，前后径0．29cm，横切面积0．098cm2，经腕横韧带浅面上行时渐趋三角形，尖端潮向后方，至茎突上方5．1cm，因受指浅屈肌腱与尺侧腕屈肌夹持，略呈矢状位的扁圆形，然后又呈卵圆形，直至内上髁段，神经干位于肘管内，由于受浅面弓状韧带与深面的指深屈肌夹持，又呈矢状位扁带状。到了上臂又恢复到卵圆形或接近圆形。

二、分支

尺神经在肘关节以上除有肘关节支外，无其他分支，在前臂亦只供应尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半及尺动脉支。尺神经主要供应手部的内在肌，包括小鱼际肌群，3~4蚓状肌和所有骨间肌，拇收肌以及尺侧半一个半手指皮肤感觉。

此外，尺神经尚可见不恒定的：至肱三头肌内侧头的肌支，在内上髁上方12．7~ 17．8cm处分出，这些异常肌支位于神经干的后内象限或后外象限；指浅屈肌支，在前臂茎突上方22．95cm处分出，居神经干的后象限。与正中神经的吻合支，多在前臂茎突上方15．3~21．42cm之间，在神经干居内后象限。

三、神经干内主要神经束的定位

1．在腕部(平桡骨茎突)近似三角形，平均束15(9~24)，横切面积0．086cm2。