射血分数中间值心衰
射血分数中间值的心力衰竭研究进展
射血分数中间值的心力衰竭研究进展唐巧林,瞿惠燕,刘文锐,王 田,杨 涛,周 华摘要 射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF )为左室射血分数(LVEF )为40%~49%的心力衰竭,HFmrEF 病人在射血分数降低的心力衰竭的治疗方案中同样获益㊂本研究结合当前HFmrEF 人群的临床试验和机制研究结果,从流行病学㊁临床特征㊁病理生理机制㊁药物治疗㊁预后等方面进行综述㊂关键词 射血分数中间值的心力衰竭;临床特征;药物治疗;预后;综述d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.04.014 射血分数中间值的心力衰竭(heart failure with mid -range ejection fraction ,HFmrEF )是指左室射血分数(left ventricular ejection fraction ,LVEF )为40%~49%,伴有症状或体征的慢性心力衰竭㊂HFmrEF 病人通常被描述为介于射血分数降低的心力衰竭(heart failurewith reduced ejection fraction ,HFrEF )和射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction ,HFpEF )的中间人群㊂事实上,HFmrEF 究竟是一个独特的心力衰竭亚型还是介于HFrEF 和HFpEF 中间的过渡阶段,目前尚无定论㊂HFrEF 病人传统上被排除在大型试验以外,因其涵盖人群的异质性㊁临床表型的多样性和病理生理机制的复杂性,使目前HFmrEF 的规范有效管理仍存在一定的困难㊂本研究从HFmrEF 的概述㊁流行病学及临床特征㊁药物治疗等方面的最新研究进展探讨其与HFrEF ㊁HFpEF 之间的关系,为HFmrEF 病人的临床治疗提供思路㊂1 概 述2013年,美国心脏协会(American Heart Association ,AHA )/美国心脏病学会(American College of Cardiology ,ACC )心力衰竭管理指南正式将心力衰竭病人根据LVEF 划分为HFrEF (LVEF ɤ40%)和HFpEF (LVEF ȡ50%),并将LVEF 值为41%~49%的病人归为同一中间表型[1]㊂2014年首次提出将LVEF 为40%~50%的心力衰竭病人定义为HFmrEF [2]㊂2016年欧洲心脏病学会(European基金项目 上海申康医院发展中心促进市级医院临床技能与临床创新三年行动计划(No.SHDC2020CR1053B )作者单位 上海中医药大学附属曙光医院(上海201203)通讯作者 周华,E -mail :******************.cn 引用信息 唐巧林,瞿惠燕,刘文锐,等.射血分数中间值的心力衰竭研究进展[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(4):665-667.Society of Cardiology ,ESC )心力衰竭管理指南提出将HFmrEF 作为一个独立的心力衰竭表型[3]㊂2021年9月ESC 心力衰竭管理指南提出将LVEF 为41%~49%的 射血分数中间值的心力衰竭 更名为 射血分数轻度降低的心力衰竭[4]㊂LVEF 是评价心功能的常用参数,也是评价心力衰竭预后的重要预测指标㊂2 流行病学及临床特征随着人口老龄化㊁动脉粥样硬化性心血管疾病人群增加和急性心血管疾病病人生存率提高,心力衰竭的患病率逐年升高,我国现有心血管疾病病人为3.3亿例,而其中慢性心力衰竭病人超过890万例[5]㊂近年来,我国经济快速发展,人民的生活水平提高,心力衰竭人群的危险因素也发生了变化,高血压㊁冠心病㊁心房颤动等所占比例逐年上升,瓣膜性心脏病所占比例较前下降[6]㊂ 流行病学调查显示,HFmrEF 在ESC 心力衰竭登记处登记的心力衰竭事件中占24%,缺血性心脏病和特发性扩张性心肌病是HFmrEF 和HFrEF 的常见病因,在缺血性病因方面,HFmrEF 与HFrEF 更相似[7]㊂在瑞典心力衰竭登记处登记中,HFmrEF 占心力衰竭事件的21%,HFmrEF 在常见合并证(冠心病㊁瓣膜性心脏病㊁2型糖尿病)及他汀类㊁血小板抑制剂等药物使用方面与HFrEF 相似[8],2020年中国心力衰竭医疗质量控制报告显示,HFrEF ㊁HFmrEF 和HFpEF 病人比例分别为40.2%㊁21.8%和38.0%[9],因此,HFmrEF人群的心力衰竭长期管理在心力衰竭诊治工作中至关重要,可延缓心力衰竭病人的病情进展㊂在老年性充血性心力衰竭病人强化与标准药物治疗试验中,与HFpEF 相比,HFmrEF 和HFrEF 的冠状动脉疾病患病率较高,N 末端B 型利钠肽前体(NT -proBNP )指导治疗的获益相似[10]㊂在土耳其一项关于HFpEF 与HFmrEF 病人临床特征的观察性研㊃566㊃中西医结合心脑血管病杂志2024年2月第22卷第4期究中,与HFpEF病人相比,HFmrEF病人NT-proBNP 水平和心力衰竭的再住院率更高,应用β受体阻滞剂㊁醛固酮受体拮抗剂㊁他汀类药物和袢利尿剂药物治疗的获益更大[11]㊂3病理生理学随着对HFmrEF病人病理生理特征认识的逐步深化,HFmrEF病人可能同时存在轻度收缩功能障碍和舒张功能障碍[6]㊂研究表明,HFmrEF生物学通路介于HFrEF和HFpEF之间,HFrEF与细胞增殖和代谢更相关,而HFpEF与炎症和细胞外基质重组更相关[12]㊂HFrEF㊁HFpEF的相关生物标志物特征分别为心脏牵张和炎症,而HFmrEF病人表现出介于两者中间的生物标志物特征[13]㊂HFpEF和HFmrEF病人的神经内分泌特征相似,除肾上腺素外,NT-proBNP㊁血浆肾素活性㊁醛固酮和去甲肾上腺素的循环水平类似[14]㊂HFmrEF病人在纤维化和炎症的心脏磁共振参数方面与HFrEF相似[15]㊂HFmrEF表现出HFrEF 和HFpEF混合的病理生理特征,发病机制可能与神经内分泌系统激活㊁心肌纤维化㊁细胞损伤炎症及氧化应激等有关,HFmrEF的发生和发展可能与多种病理生理机制有关,发病机制尚待进一步研究㊂4治疗2021年ESC心力衰竭管理指南首次推荐HFmrEF病人的药物治疗方案,与其他类型的心力衰竭一样,应使用利尿剂控制充血,属于Ⅰ级推荐[4]㊂血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)㊁血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)㊁血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilysin inhibitors,ARNI)㊁盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonists,MRA)㊁β受体阻滞剂属于Ⅱb级推荐㊂2022年AHA/ACC联合美国心力衰竭学会(HFSA)心力衰竭管理指南提出,对于HFmrEF病人,钠葡萄糖共转运蛋白2(SGLT2)抑制剂可降低心力衰竭住院及心血管死亡的风险,属于Ⅱa 级推荐[16]㊂4.1ACEI/ARB/ARNI培哚普利可降低HFmrEF病人的可溶性E-选择素和内皮素-1水平,延缓内皮细胞的激活,减轻心肌细胞炎症反应[17]㊂坎地沙坦可显著降低HFmrEF病人心血管死亡或心力衰竭再住院率,坎地沙坦改善HFmrEF治疗结果的程度与HFrEF相似[18]㊂研究表明,无论是否合并冠心病,使用ACEI或ARB均能有效降低HFmrEF病人的病死率[8]㊂沙库巴曲缬沙坦可降低HFmrEF病人心力衰竭住院率,减少HFrEF和HFmrEF病人的主要终点事件,HFrEF和HFmrEF病人的心血管死亡率分别为3.7%和0.5%[19-20]㊂4.2β受体阻滞剂β受体阻滞剂是一种负性肌力药物,可阻断β受体限制儿茶酚胺增加,抑制肾素释放,减慢心率,降低心肌耗氧需求,对心肌发挥抗心律失常和抗缺血作用[2]㊂研究表明,β受体阻滞剂可降低HFmrEF和HFrEF的死亡率,进一步改善HFmrEF病人的预后[21]㊂在HFmrEF病人使用β受体阻滞剂与结局的相关性研究中,使用β受体阻滞剂与降低全因死亡风险显著相关,对全因死亡有有利影响[22]㊂4.3MRAMRA能竞争性抑制醛固酮和肾脏远曲小管上的盐皮质受体结合,减轻水钠潴留,改善血管平滑肌张力,改善心室重塑[23]㊂回顾性队列研究分析结果显示,使用MRA可降低HFmrEF病人的死亡率[24]㊂HFmrEF和HFpEF病人均可以从螺内酯治疗中受益,螺内酯可减少心肌纤维化,降低心力衰竭住院率,改善心功能分级,提高生活质量[23]㊂4.4SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂治疗心力衰竭的靶点包括抑制左室肥大㊁改善心肌重塑㊁改善能量代谢㊁利尿㊁增加血管顺应性㊁降低肾小球内压㊁促进尿钠排泄[25]㊂研究显示,恩格列净降低心力衰竭住院风险的效果在广泛射血分数范围(25%~65%)内相似[26]㊂在心力衰竭人群中使用SGLT2抑制剂可使心力衰竭住院率或心血管死亡率降低27%,SGLT2抑制剂对主要终点的影响与心力衰竭类型无关[27]㊂4.5中医治疗中医学在慢性心力衰竭的中医辨证论治方面研究颇深,留下了很多疗效显著的经方,至今仍有广泛应用,如真武汤㊁苓桂术甘汤㊁炙甘草汤㊁四逆汤㊁五苓散等,运用四诊合参㊁辨证论治的中医诊疗思维,在中医基础理论的指导下运用中药方剂㊁中成药或者中药注射液等对症支持治疗,在西医常规治疗的基础上进行太极拳或者八段锦等适量康复运动训练,改善HFmrEF病人的临床症状,提高病人生活质量[28]㊂5预后心力衰竭是各种心血管疾病终末期表现和最主要的死因,预后不良,早期诊断㊁疗效评估对于病人治疗方案的选择和改善预后至关重要㊂研究表明,HFrEF㊁HFmrEF㊁HFpEF病人的1年死亡率分别为8.8%㊁7.6%㊁6.3%,HFmrEF病人1年死亡率与HFpEF病人相当,㊃666㊃C H I N E S EJ O U R N A L O FI N T E G R A T I V E M E D I C I N E O N C A R D I O-C E R E B R O V A S C U L A R D I S E A S E F e b r u a r y2024 V o l.22 N o.4优于HFrEF病人[7,21]㊂6小结就流行病学和临床特征而言,HFmrEF与HFrEF 病人更相似,与HFrEF相比,HFmrEF病人的预后更好,HFrEF的药物管理治疗方案可使HFmrEF病人同样获益,尤其是在减少心力衰竭住院的结果方面, LVEF并不是一个静态参数,其在心力衰竭过程中是动态变化的,因此,仍需要进一步积极探索HFmrEF人群病理生理机制,改善HFmrEF病人的预后,为HFmrEF的诊治提供新思路㊂参考文献:[1]MEMBERS W C,YANCY C W,JESSUP M,et al.2013ACCF/AHAguideline for the management of heart failure:a report of theAmerican College of Cardiology Foundation/American HeartAssociation Task Force on practice guidelines[J].Circulation,2013,128(16):e240-e327.[2]LAM C S P,SOLOMON S D.The middle child in heart failure:heart failure with mid-range ejection fraction(40%-50%)[J].European Journal of Heart Failure,2014,16(10):1049-1055. 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射血分数中间值心力衰竭研究新进展(完整版)
射血分数中间值心力衰竭研究新进展（完整版）1. 射血分数中间值心力衰竭概述射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）最早由欧洲心脏病学会（ESC）慢性心力衰竭指南提出，是指LVEF介于40％~49％的心力衰竭, 可以伴有轻度收缩功能障碍[1,2,3]。
2016年ESC欧洲急慢性心力衰竭指南在提出全新HFmrEF概念的同时，也写明了诊断流程及依据。
首先要明确患者是否具有相应的病史，包括冠状动脉疾病、高血压、心脏毒性药物接触史、使用利尿剂史等；再通过体格检查明确患者体征，包括肺部啰音、双侧踝部水肿、心脏杂音、颈静脉怒张及心尖搏动位置改变等，结合心电图作出初步诊断。
随后测定血浆脑钠肽水平（NT－proBNP≥125pg/ml和（或）BNP≥35pg/ml）。
最后通过超声心动图评价是否患有左室肥厚、左房扩大等相关结构性心脏病，或舒张功能障碍，存在任何一项超声异常指标且脑钠肽水平升高，LVEF介于40％－49％之间，具备心衰的症状或体征，即可确诊为HFmrEF[4]。
中国2018年心力衰竭诊断和治疗指南[5]指出HFmrEF占心力衰竭患者的10％－20％，HFmrEF与HFpEF的临床表型不尽相同，其临床特点、病理生理、治疗与预后的临床证据有限。
初步研究显示，HFmrEF在病因学、临床特点、影像学表现、合并症、治疗及预后等方面介于HFrEF与HFpEF之间。
HFmrEF中缺血性心脏病的患者比例与HFrEF相似。
有研究显示，通过超声心动图测定LVEF的方法存在一定变异性，如伴有严重左室功能障碍的患者可能因二尖瓣返流而得到与HFpEF患者相似的LVEF数值[6,7]。
因此，与其他心肌收缩功能测定方法，如心肌组织多普勒成像技术比较，LVEF并不是一个最佳的心力衰竭分类参数[8]。
Francesco等建议可以采用彩色多普勒血流成像与组织多普勒成像技术（Tissue Doppler Imaging，TDI），将左室功能障碍分为三类：（1）收缩性心衰，即存在心室容积增加；（2）舒张性心衰，存在跨二尖瓣和肺静脉血流、TDI二尖瓣环速度及左心房容积异常；（3）收缩－舒张混合性心衰，包括以上两种类型心衰的超声心电图特征[9]，即用心力衰竭的病理生理学机制研究心室功能。
可能存在左室射血分数超正常心衰
可能存在左室射血分数超正常心衰！澳大利亚50万人研究目前，临床上认为，心脏超声评估的左室射血分数处于50%~70%之间是正常的。
但早前《欧洲心脏杂志》发表的一项来自美国的大规模回顾性研究发现，左室射血分数为60%~65%时，死亡风险最低。
左室射血分数与死亡风险之间为U型曲线关系，只要左室射血分数偏离60%~65%这一最佳范围，死亡风险就会增加，而且这与患者的年龄、性别以及是否存在心衰等相关疾病均无关。
在近期召开的欧洲心脏病学会心衰发现虚拟会议上公布的一项来自澳大利亚的大数据研究发现，左室射血分数与全因死亡和心血管死亡风险之间为J型曲线关系。
左室射血分数处于65%~69.9%时，全因死亡和心血管死亡风险最低。
但是，一旦出了这个最佳范围，就有明显的性别差异了。
校正体重指数、年龄、心率、瓣膜性心脏病、E峰峰值速度和其他潜在混淆因素后，在男士中，与左室射血分数处于65%~69.9%者相比，左室射血分数处于45%~64.9%的人心血管死亡风险并未增加；仅左室射血分数低于45%时，心血管死亡风险才开始升高。
相反，在女士中，左室射血分数处于45%~55%的人心血管死亡风险是左室射血分数处于45%~65%者的2倍，左室射血分数处于55%~60%的人心血管死亡风险也有增加的趋势。
另外，对于女士来说，左室射血分数≥70%时，死亡风险也开始升高。
美国研究者认为，可能存在左室射血分数超正常的心衰（HFsnEF），这可能是一种有临床意义的新分类。
研究者指出，这一结果与上述美国研究得出的结果类似。
后者显示，左室射血分数处于60%~65%这一最佳范围时相比，左室射血分数≥70%时，死亡风险增加71%，风险基本等同于左室射血分数为35%~40%的人（73%）。
在这次会议上，讨论专家认为，这项澳大利亚研究最有意思的发现是，左室射血分数处于中间值和轻度下降时，死亡风险增加，但在男士中没有这个现象。
这有助于解释PARAGON-HF研究中射血分数较低的女士为什么能从沙库巴曲缬沙坦复合制剂中获益了（该研究旨在评估血管紧张素-脑啡肽酶抑制剂在射血分数保留的心衰患者中的疗效）。
射血分数减少的心衰再定义
射⾎分数减少的⼼衰再定义射⾎分数减少的⼼衰再定义河北衡⽔哈励逊国际和平医院重症医学科王⾦荣重症⾏者翻译组当前管理策略⽬前对慢性⼼⼒衰竭患者的管理，依赖于⽆创测量的左室射⾎分数(LVEF)。
在LVEF为40%或更低的患者中，⼤规模随机临床试验已经证明肾素-⾎管紧张素系统、交感神经系统、醛固酮和脑啡肽酶抑制剂，在降低⼼⾎管死亡和因⼼衰住院的风险⽅⾯的好处。
由于这些试验只纳⼊了LVEF为40%或更低的患者，因此在过去30年中，40%被⽤来定义射⾎分数减少的⼼衰(HFrEF)患者。
当前指南强烈建议，对HFrEF患者使⽤神经激素拮抗剂联合治疗。
与此形成对照的是，对于LVEF⼤于40%的患者，没有基于证据的治疗建议，这些患者传统上被认为是保留射⾎分数的⼼衰(HFpEF)。
缺乏指导是⼀个令⼈担忧的问题，因为现在这类群体代表了社区中⼤多数⼼衰患者，特别是妇⼥。
如何识别收缩功能受损的患者?尽管有使⽤历史，但40%的界值并不能区分LVEF正常与LVEF减少的⼼衰患者。
与医学上的许多测量⽅法⼀样，LVEF是⼀个连续变量，正常值的确定取决于包括性别和年龄在内的各种变量。
指南指出，LVEF正常值的下限男性为52%，⼥性为54%；男性LVEF41%-51%，⼥性41%-53%，认为是轻度降低。
然⽽，尽管收缩功能障碍有意义，但这些患者没被纳⼊HFrEF的试验，因为这些研究设计事件发⽣率⾼，使他们的样本量在经济上是可⾏的。
由于LVEF为40%或更低是HFrEF研究的纳⼊标准，因此在⾸次对HFpEF患者进⾏试验时，将重点放在排除在HFrEF试验之外的患者⾝上，即要求患者的LVEF⾼于40%。
早期的研究者认为这些患者保留了射⾎分数，因为他们知道这⼀组包括了低于正常⽔平的LVEF(<50%-55%)和正常⽔平的LVEF(>50%-55%)。
2013年，ACCF/AHA(美国⼼脏病学会基⾦会/美国⼼脏协会)指南将LVEF从41%-49%的⼼衰患者归类为“HFpEF，临界型”，并认为他们与HFrEF患者不同。
射血分数中间值心力衰竭
射血分数中间值心力衰竭心力衰竭(Heart failure，HF)是指心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈或射血能力受损，引起以组织灌注不足和组织水肿为典型表现的临床综合征，为各种心脏疾病的严重或终末阶段，发病率及死亡率均较高。
对于HF的认识，最初认为HF为心脏收缩功能不全引起，针对HF的大型临床试验，HF组纳入标准绝大多数为左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤50％，甚至≤40％。
近二十年，人们逐渐关注LVEF值正常或保留的HF(HF with preserved EF，HFpEF)，既往称为舒张性HF，其LVEF定义不统一，为≥40％或≥45％或≥50％。
2016年的欧洲心脏病学会(ESC)HF指南根据LVEF将HF划分为射血分数降低的HF(HF with reduced EF，HFrEF，EF<40％)、HFpEF(EF≥50％)和射血分数中间值的心力衰竭(HF with midrange EF，HFmrEF)，其中HFmrEF的LVEF范围在40％～49％[1]。
01、HFmrEF的定义及诊断LVEF在40％～49％之间的HF既往被定义在HFpEF的范畴，一直未引起人们的重视，曾有多种不同的名称，例如边缘地带的HF、灰色地带的HF等等。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》和2013 ACC/AHA 心力衰竭管理指南中也有类似的表述，中国指南将LVEF在41％～49％的HF称为临界HFpEF[2]。
2016年ESC的HF指南[1]第一次正式定义了HFmrEF这一概念。
目前诊断上除了LVEF值与HFpEF不同外，其他诊断要点类似。
需满足以下分类标准：(1)HF的症状体征；(2)LVEF 40％～49％；(3)利钠肽水平升高[BNP>35 pg/ml和(或)NT－proBNP>125 pg/ml]，并符合以下至少1条附加标准：(1)相关的结构性心脏病[左室肥厚和(或)左房扩大]；(2)左室舒张功能不全。
射血分数中间值心力衰竭的研究进展
射血分数中间值心力衰竭的研究进展心力衰竭（Heart failure，HF）是指心脏结构和（或）功能异常导致心室充盈或射血能力受损，引起以组织灌注不足和组织水肿为典型表现的临床综合征，是不同病因导致的复杂临床综合征。
LVEF 在40％～49％之间的HF 既往被定义在HFpEF的范畴，一直未引起人们的重视。
2016年，欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊断和治疗工作组首次将射血分数为“40%~50%”的患者命名为射血分数中间值的心力衰竭（HF with mid-range EF，HFmrEF），使其与HFrEF及HFpEF并列成为心衰家族的新成员。
目前针对HFmrEF的研究不断增多，本文就病理生理、流行现状、临床特征、诊断和治疗、预后和转归展开综述如下。
一、HFmrEF的病理生理目前关于HFmrEF病理生理学机制的尚不明确，Jasper Tromp等通过测量37种涉及心肌拉伸、炎症、血管生成、氧化应激、造血过程的生物标志物发现，HFmrFF患者的临床特征和生物标志物谱处于HFrEF和HFpEF患者之间，表明HFmrEF是介于二者之间的一个异质性组。
HFrEF 和HFpEF具有不同的病理生理特点，HFrEF通常主要以心脏收缩功能障碍为主，HFpEF则以心脏舒张功能障碍为主，二者经常有不同程度的重叠，ESC指南提出HFmrEF患者可能同时有轻度收缩功能障碍和舒张功能障碍。
二、HFmrEF的流行现状目前HFmrEF流行情况的资料有限，CHARM及OPTIMIZM研究指出，与HFrEF和HFpEF相比，HFmrEF相对较少见。
现有的LVEF分布研究及HF的队列研究提示HFmrEF 占HF人群的10％～20％。
HFmrEF目前仍代表着一个非常大的群体。
三、HFmrEF的临床特征根据目前研究结果，HFmrEF患者的临床特征位于HFrEF和HFpEF 之间。
HFmrEF有不同的临床表型，常存在很多心血管和非心血管共病，其中常见有：高血压、缺血性心脏病、糖尿病（27％～48％）、心房颤动、贫血、慢性肾功能不全、瓣膜性心脏病等。
射血分数中间值心力衰竭的研究进展
射血分数中间值心力衰竭的研究进展摘要：射血分数中间值心力衰竭（HFmrEF）和其他类型的心力衰竭从临床特点、治疗等方面来看，具有不同特点。
本文，对HFmrEF的临床研究进行总结，发现缺血性心脏病为 HFmrEF重要的病因，且合并心房颤动及高血压等多种疾病，临床强调根据病因及并发症制定个性化治疗策略。
关键词：射血分数中间值；心力衰竭；研究进展心力衰竭（HF）仍然是造成死亡率、住院和生命质量降低的主要因素。
作为心血管病发展至最严重阶段时的主要临床综合征，HF已经引起了科学研究人士和临床工作者们的高度重视。
近年来，射血分数中间值心脏衰竭也逐渐成了HF领域的科研热门话题，既往对 HFmrEF这一群体的历史资料更甚少。
随着HFmrEF这一技术的单独出现，相应的临床应用也将伴随发生，新技术、新药物也不断出现。
本文针对 HFmrEF 的临床特征及治疗等方面的进展进行综述。
1.HFmrEF的流行病学与临床特征HF的成因有多种，研究特异性原因对不同HF的识别与处理有着重大价值。
HFmrEF中最典型的病为缺血性心脏病，其缺血性心脏病死亡率和出现新的缺血性心脏病发生的可能性都和放血评分减少性心力衰竭（HFrEF）相同，均优于HFpEF，而既往心脏梗死的血运重建术病史则在HFmrEF和HFrEF中都比较普遍。
有学者的调查显示[1],HFmrEF的主要发病原因为缺血性心脏病占52.9%，扩张型心肌病占20.3%，高血压患者性心脏病占4.3%，瓣膜性心脏病占5.9%，肥厚型心肌病占1.3%。
有学者[2]的调查也得出了类似结果，缺血性疾病在产生HFrEF和HFmrEF病人中所占比率为48.6%和41.8%，而在HFpEF病人中则为23.7%，因此心肌缺血病在产生HFmrEF的机理中所处的地位目前尚不充分了解。
HFmrEF病人的左室功能都处于HFpEF与HFrEF之上，每搏量显然超过HFpEF与HFrEF者。
与HFpEF比较，HFmrEF的左室紧缩功用显然减弱或更显著，但舒张作用功能却相对较好；与HFrEF比较，HFmrEF的左室离心重建功用与HFpEF相同，较HFrEF轻微。
射血分数相关的心衰诊断标准
射血分数相关的心衰诊断标准The ejection fraction (EF) is a critical measurement in the diagnosis and management of heart failure. It represents the percentage of blood that is pumped out of the heart with each contraction. A normal ejection fraction falls between 50-70%. However, in heart failure, the ejection fraction is often decreased, which can lead to a variety of symptoms and complications.射血分数（EF）是心力衰竭诊断和治疗中的关键测量指标。
它代表每次心脏收缩时泵出的血液的百分比。
正常的射血分数在50-70%之间。
然而，在心力衰竭中，射血分数通常会降低，这可能导致各种症状和并发症。
There are two main categories of heart failure based on ejection fraction: heart failure with reduced EF (HFrEF) and heart failure with preserved EF (HFpEF). HFrEF is characterized by an ejection fractionof less than 40%, while HFpEF is defined as an ejection fraction of 50% or higher. The distinction between these two types of heart failure is important because it can impact treatment decisions and outcomes.根据射血分数，心衰可以分为两大类：射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）。
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发病机制
• 细胞分子学机制 • 容量-压力机制 • 其他
发病机制
• 细胞分子学机制
细胞外的钙离子浓度时细胞内的1万倍， 当心肌细胞膜上的钙通道开放时钙离 子内流，产生跨膜电活动（除极）
游离的大量钙离子将和肌钙蛋白形 成复合物， 使肌钙蛋白移位，使“位阻效应”消失，这一
过程称为“去位阻效应”。
发病机制
• 细胞分子学机制
去位阻效应后，肌凝蛋白的横桥原位 滑动，带动肌动蛋白向肌节中央移位， 产生收缩。收缩后，肌浆网回收钙离
子，产生舒张。
目前研究显示，舒张功 能障碍是肌浆网回吸收 钙离子减慢的结果。
发病机制
• 左室容量-压力机制
HFrEF
正常心脏
HFpEF
临床表现
• 左心衰：呼吸困难、咳嗽、咯血、少尿、 Байду номын сангаас部湿罗音。
• 右心衰：消化道症状、肝大、双下肢水肿
诊断
治疗
• 收缩性心衰治疗：
• 1、利尿剂；
• 2、RAS抑制剂：ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)
•
ARB(血管紧张素受体拮抗剂)
•
ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）
•
醛固酮受体拮抗剂
• 3、β受体阻滞剂：
• 4、正性肌力药物：
• 5、伊伐布雷定：特异性窦房结电流抑制剂
• 6、扩血管药物：
治疗
• 2013年ACC_AHA心衰指南有关HFpEF治疗的 内容
治疗
• HFmrEF的治疗
• HFmrEF在病因、临床特点、治疗、预后等方面介于 HFrEF与HFpEF之间；
• 仍需更多循证医学证据支持
经Ca2＋跨膜，细胞内游离Ca2＋升高， 并产生触发肌浆网将储存的Ca2＋瞬 间大量释放，最终使细胞内游离Ca2 ＋升高100倍。肌浆网瞬间释放大量 Ca2＋的这一过程被形象地称为“钙
火花”或“钙瞬变”
发病机制
• 细胞分子学机制
心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋白和肌凝蛋白， 但必须两者接触后产生收缩，舒张期肌钙蛋白 隔开二者，阻扰收缩，称为“位阻效应”。
EF,HFrEF):LVEF<40%
• 射血分数保留性心衰（HF with preserved EF,HFpEF):LVEF≥50%
• 射血分数中间值心衰（HF with mid-range EF,HFmrEF):40%-49%
中国心力衰竭诊断和治疗指南2018。
流行病学
易患因素（舒张性心衰）
射血分数中间值心力衰竭
心内科 田志
概念
• 心力衰竭（heart failure，HF）简称心衰，是 由于心脏的收缩功能或舒张功能发生障碍，不 能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系 统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，引起循 环障碍的一组综合征。
分类
• 心衰的分类： • 射血分数降低性心衰（HF with reduced
• HFmrEF患者中，缺血性心脏病的比例与HFrEF相似， 明显高于HFpEF；
• 部分HFmrEF患者可以转换为HFrEF或者HFpEF； • RASI、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂对HFmrEF患
者的预后效果不确切； • HFmrEF治疗参照HFpEF治疗；
未来方向
• HFmrEF需要更多的观察总结，寻找可以改善 患者预后的有效治疗方案；