临床路径质量和管理完整版本
医院临床路径管理制度
医院临床路径管理制度第一章总则第一条为提高医疗质量，保证医疗安全，加强临床路径管理，持续改进和提高医疗服务水平，特制定本制度。
第二条临床路径是以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导，由相关专业的诊疗小组人员共同针对某一疾病的诊断、治疗、护理、康复等建立一套具有严格的工作顺序和目的、准确的时间要求、能够被大部分患者所接受的标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床诊疗的综合模式，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。
第三条临床路径管理应坚持：（一）以患者为中心，保证医疗质量、医疗安全为第一原则；（二）临床工作标准化原则，责任落实到人；（三）院科两级管理原则，多部门分层次监管；（四）持续改进原则，管理工作有记录、有书面文件。
第二章临床路径的组织管理制度第四条临床路径管理组织为临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组。
第五条临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
临床路径管理委员会履行以下职责：（一）制订临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第六条临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
（一）临床路径指导评价小组履行以下职责：1、对临床路径的开发、实施进行技术指导；2、制订临床路径的评价指标和评价程序；3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
（二）各相关职能部门履行以下职责：1、医疗质量处为临床路径管理委员会常设机构，负责临床路径执行情况的日常督导、检查工作；对临床路径的实施过程和效果进行评价、分析并提出改进措施；定期向临床路径管理委员会报告。
2、医政处负责协调解决临床路径执行过程中各科室间存在的问题；负责临床路径实施中依法执业日常督导、检查工作。
临床路径的执行与改进管理制度
临床路径的执行与改进管理制度第一章总则第一条目的为了规范临床路径的执行与改进管理工作，提高医院的诊疗质量和效率，保障患者的安全和权益，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于医院内全部临床科室和相关医疗服务部门的临床路径的执行与改进管理工作。
第三条定义1.临床路径：指在特定的临床条件下，依照肯定的时间次序和标准，确定患者诊疗过程中各个环节和各个部门的工作内容、责任和要求。
2.执行与改进管理：指医院对临床路径的执行过程进行监督、管理和改进的活动。
第二章临床路径的订立与修订第四条订立和修订程序1.临床路径的订立与修订应由科室或相关医疗服务部门的责任人负责组织，并报经医院相关部门审批后正式实施。
2.临床路径的订立和修订应充分考虑科学性、应用性和可操作性，必需时可以邀请专家进行评审和看法征询。
3.临床路径的修订应遵从科学、公正、合理的原则，确保修订后的临床路径能够更好地满足患者的需要。
第五条临床路径的内容要求1.临床路径应包含患者的入院准备、手术操作、术后护理和出院管理等各个环节和工作内容。
2.临床路径应明确患者的治疗目标、诊疗过程、检查和治疗的标准和方法、各环节的时间节点、责任部门和人员等。
3.临床路径应考虑患者的特殊情况，订立个性化的治疗方案，并能够敏捷应对患者的变动和需要。
第六条临床路径的使用和宣贯1.执行临床路径应由医疗团队成员共同参加，确保各个环节和工作内容的有效执行和落实。
2.执行临床路径前，医疗团队应对临床路径的内容进行培训和宣贯，确保医务人员全面了解临床路径的要求和目标。
第三章执行与改进管理的责任与义务第七条全体医务人员的责任1.全体医务人员应依照临床路径的要求，进行临床诊疗工作，合理布置患者的检查、治疗和护理等环节。
2.全体医务人员应自动参加临床路径的执行与改进管理工作，不绝改善和提高临床路径的质量和效果。
第八条科室或相关医疗服务部门的责任1.科室或相关医疗服务部门的责任人应组织医疗团队，严格依照临床路径的要求进行工作，确保临床路径的有效执行和落实。
临床路径管理质量指标监测管理制度
临床路径管理质量指标监测管理制度为加强对临床路径管理，提高医疗质量与安全管理工作,分析每季进入临床路径病种与非入径病种的医疗质量的优劣,院科两级质量管理小组应指定专人收集整理临床路径入组数、出组数等指标进行监测，并按照相关要求作好管理,特制订本制度。
一、监测指标范围1、效率指标：平均住院日（天)/手术病人术前平均住院日(天）；2、效果指标:治愈率（％)/好转率（％)/病种死亡率（％)/医院感染发生率(％）/手术病人手术部位感染率（％）/14日再住院率(％)/31日再住院率(%)/手术病人非计划重返手术室发生率（％)/前三位常见并发症及其发生率（％）;三、工作量指标:住院患者总人数/进入路径的患者总人次数/完成路径的人次数/出现变异的患者数;四、抗菌药物使用指标：使用三线抗菌药物的患者比例（％）/抗生素使用的平均天数(天）；五、卫生经济学指标：单病种次均费用（总费用和总药费/单病种日均费用（总费用和总药费）/单病种抗菌药物费用比例（％）/单病种耗材费用比例(%)/单病种检查费用比例（%)；二、负责监测工作责任人1、各临床科室主任为第一责任人，具体实施落实为临床路径管理员.2、病案统计临床路径管理病种统计员；3、院级临床路径管理信息上报工作人员.三、监测指标时限要求1、各临床科室路径管理员需在次月3日前统计上报上月本科室“临床路径管理统计报表”。
2、病案统计室计员负责对临床路径管理病种进行分科室、分病种统计，于次月5日前将上一月全院临床路径监测指标报到院级路径管理办；3、院级临床路径管理办工作对各科室的报表进行分析评估后，分别向院领导报告，对存在的问题提出改进措施,并组织相关科室持续改进。
4、对做得好的科室或个人提出奖励建议。
本制度从下发之日起执行。
2011年9月20日。
临床路径和单病种质量管理制度
临床路径和单病种质量管理制度为加强医疗质量管理，保障医疗安全，控制医疗成本，提高病人满意度，根据卫生部《临床路径和单病种质量管理原则（试行）》等文件精神，结合我院实际情况，特制定临床路径和单病种质量管理制度。
一、为加强临床路径和单病种质量管理，医院成立工作领导小组，领导小组下设办公室，由医务科负责临床路径和单病种质量管理的日常工作。
二、工作领导小组定期研究、协调和解决有关在临床路径和单病种质量管理控制过程中出现的有关问题，提出政策支持及奖励建议。
院内各科室开展单病种、临床路径均须遵守本制度。
三、各科室临床路径和单病种质量管理工作开展，应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资格的技术人员、相应的设备、设施、和质量控制体系，各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范常规，优化质控病种的诊断，治疗环节质量。
四、医院成立临床路径和单病种质量管理委员会要负责制定有关规章制度，对我院临床路径和单病种质量管理进行指导，监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。
在业务副院长的领导下设立指导评价小组，建立质控体系，负责开展单病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理和督导。
各科室设立以科主任为组长的临床路径和单病种质量管理实施小组，加强领导。
五、质量控制，评估改进。
（一）进入病历途径的选择要求。
1．诊断明确。
2．无其他合并症、并发症和伴发症。
3．诊疗过程中未出现其他并发症、合并症。
（二）变异原因分析和实施过程质控。
1．变异原因分析：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；患者因诊断有误而进入临床路径的；其他严重影响临床路径实施的情况。
2．过程质控：记实：医务人员应当及时将变异情况记实在变异记实单，记实应当真实、正确、简明。
分析：经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
临床路径管理制度模板
临床路径管理制度模板一、目的为了规范临床诊疗行为，提高医疗服务质量，确保患者安全，制定本临床路径管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室及参与临床路径管理的医务人员。
三、定义临床路径（Clinical Pathway）是指针对某一特定疾病或手术，以循证医学为基础，制定的标准化治疗和护理流程。
四、组织结构1. 成立临床路径管理委员会，负责临床路径的制定、审核、修订和监督实施。
2. 各临床科室设立临床路径管理小组，负责本专业的临床路径实施和管理。
五、临床路径的开发与制定1. 选择病种：基于医院常见病、多发病种，选择适合开展临床路径管理的病种。
2. 制定流程：依据循证医学证据，结合医院实际情况，制定详细的诊疗流程。
3. 审核批准：由临床路径管理委员会审核批准临床路径流程。
六、临床路径的实施1. 培训：对参与临床路径管理的医务人员进行培训，确保其理解并掌握临床路径内容。
2. 实施：严格按照临床路径流程进行诊疗活动。
3. 记录：详细记录患者治疗过程中的偏离情况，并进行分析。
七、监测与评估1. 定期对临床路径的实施情况进行监测，包括治疗时间、成本、患者满意度等。
2. 对偏离临床路径的情况定期进行评估，分析原因，提出改进措施。
八、质量改进1. 根据监测评估结果，不断优化临床路径流程。
2. 鼓励医务人员提出改进建议，持续提升医疗服务质量。
九、文档管理1. 所有临床路径文档应妥善保存，包括流程图、培训资料、监测评估报告等。
2. 确保文档的安全性和可追溯性。
十、监督管理1. 临床路径管理委员会负责对临床路径的监督管理工作。
2. 对违反临床路径管理制度的行为进行调查，并根据情况采取相应的纠正措施。
十一、附则1. 本制度自发布之日起实施，由临床路径管理委员会负责解释。
2. 本制度如遇国家法律法规或行业标准变更，应及时修订更新。
请根据实际情况调整上述模板内容，确保其符合医院的具体需求和法规要求。
医院临床路径管理制度
第一章总则第一条为提高医院医疗质量，保障医疗安全，规范临床诊疗行为，提高医疗服务效率，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《临床路径管理指导原则》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
第二条本制度适用于我院各临床科室及医技科室，所有医务人员均应遵守。
第三条临床路径管理应遵循以下原则：（一）以患者为中心，确保医疗质量和医疗安全；（二）规范诊疗行为，提高医疗服务效率；（三）持续改进，不断提高医疗服务水平；（四）加强监督，确保临床路径实施效果。
第二章组织与管理第四条成立医院临床路径管理委员会，负责临床路径的制定、实施、监督和评价工作。
第五条临床路径管理委员会组成：（一）主任：由医院院长担任；（二）副主任：由分管医疗工作的副院长担任；（三）委员：由相关职能部门负责人、临床科室主任、医技科室主任、护士长等组成。
第六条临床路径管理委员会职责：（一）制定和修订临床路径管理制度；（二）组织临床路径的制定、实施、监督和评价；（三）协调解决临床路径实施过程中遇到的问题；（四）对临床路径实施效果进行评价，提出改进措施。
第七条成立临床路径指导评价小组，负责临床路径的实施、监督和评价工作。
第八条临床路径指导评价小组组成：（一）组长：由分管医疗工作的副院长担任；（二）成员：由医务部、护理部、财务部等相关职能部门负责人组成。
第九条临床路径指导评价小组职责：（一）制定临床路径实施计划；（二）对临床路径实施情况进行监督和评价；（三）对临床路径实施过程中存在的问题提出改进措施；（四）对临床路径实施效果进行评价，提出改进意见。
第三章临床路径的制定与实施第十条临床路径的制定：（一）以循证医学证据和疾病诊疗指南为指导；（二）由相关专业的诊疗小组人员共同制定；（三）制定过程应充分考虑患者的实际情况和医院的技术水平。
第十一条临床路径的实施：（一）各临床科室应严格按照临床路径执行诊疗工作；（二）医务人员应熟悉临床路径的内容，确保诊疗行为符合规范；（三）患者及家属应了解临床路径的相关内容，积极配合治疗。
临床路径与规范化管理制度
临床路径与规范化管理制度第一章总则第一条目的和依据1.1 本制度旨在规范医院临床路径和管理流程，提高医疗质量，保障患者安全。
1.2 本制度依据国家相关法律法规、行业规范和医院管理要求。
第二条适用范围2.1 本制度适用于医院全部临床科室。
2.2 医院各临床科室应订立并执行适合自身临床特点的临床路径。
第二章临床路径的订立和执行第三条临床路径的订立3.1 临床路径订立应综合考虑医疗规范、临床实践和科学依据，并获得专科医生的认可。
3.2 临床路径订立应包含诊断、治疗、护理和病愈等相关环节，明确具体操作流程和时间节点。
第四条临床路径的执行4.1 医院临床科室应依照临床路径要求，引导医护人员进行操作，保证患者在规定时间内接受必需的治疗和护理。
4.2 医院管理部门应监督临床科室执行临床路径，及时发现问题并供应改进建议。
4.3 临床科室应与医院其他科室建立良好的沟通机制，确保患者顺利过渡到下一阶段的治疗和护理。
第三章规范化管理制度第五条规范化管理的要求5.1 医院各临床科室应订立规范化管理制度，明确工作职责、操作规范和质量要求。
5.2 规范化管理制度应与临床路径相结合，确保医疗工作的质量和效率。
第六条临床病历管理6.1 医院临床科室应规范临床病历的书写和管理，确保病历内容真实、完整、可读。
6.2 临床病历应包含患者基本信息、病史、检查结果、诊断和治疗方案等内容。
第七条药品管理7.1 医院临床科室应建立规范的药品管理制度，确保药品的采购、储存、配发和使用符合相关法规和标准。
7.2 医院药库应定期进行药品库存盘点，及时清理过期药品，确保患者用药安全。
第八条感染掌控管理8.1 医院临床科室应订立感染掌控管理制度，明确医护人员的消毒、隔离和防护措施。
8.2 医院应定期开展感染监测和培训，提高医护人员的感染掌控意识和技能。
第九条护理管理9.1 医院临床科室应订立护理管理制度，明确护理工作的标准和操作流程。
9.2 医院应定期进行护理质量评估，提高护理质量，保障患者的生命安全。
临床路径质量管理与实施
路径调整
实时监测
01
对临床路径实施过程进行实时监测，收集和分析相关数据，评
估路径执行情况。
反馈与改进
02
针对监测中发现的问题和不足，及时反馈给相关医护人员，并
进行整改和优化。
个性化处理
03
对于特殊病例或变异情况，进行个性化处理，确保患者得到最
佳治疗方案。
路径评估与优化
评估指标
建立临床路径实施效果评估指标体系，包括医疗质量、医疗效率、 患者满意度等方面。
务的经济效益和社会效益。
05
临床路径实施案例分析
案例一：肺癌治疗的临床路径实施
总结词
规范诊疗流程，提高医疗质量
详细描述
肺癌治疗的临床路径实施旨在规范肺癌的诊疗流程，确保患者得到标准化的治 疗。通过制定肺癌临床路径，医院能够明确各科室的职责和工作时限，提高诊 疗效率，减少医疗差错，提高医疗质量。
案例二：糖尿病管理的临床路径优化
数据收集与分析
收集临床路径实施过程中的相关数据，进行定性和定量分析，为 优化路径提供依据。
持续改进
根据评估结果和数据分析，对临床路径进行持续改进和优化，提 高医疗服务质量。
04
临床路径质量管理与改 进措施
强化医疗团队培训
总结词
提高医疗团队的专业技能和知识水平
01
总结词
增强医疗团队的协作能力
03
总结词
完善医疗质量监控体系
总结词
建立全面的质量监控指标
详细描述
制定科学、合理的质量监控 指标，涵盖临床路径实施的 全过程，确保医疗服务的质
量和安全。
总结词
加强质量监控的执行力
详细描述
建立有效的质量监控机制，定期对医疗服 务进行评估和检查，及时发现并纠正存在 的问题。
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主要内容
一、临床路径的概念、作用与意义 二、临床路径质量控制管理的关键环节 三、临床路径变异性分析 四、基层医疗机构路径管理建议
(一)CP政府主导的管理行为
在我国CP管理已不是医院自主行为 而已变成了政府的主导管理行为
实施临床路径管理和单病种质量控制 作为推动医院医疗质量持续改进的重点项目
卫生部办公厅关于进一步加强临床路径管理试点工作的通知
指“由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后， 针对某种疾病或某种手术制定的具有科学性（或合理性） 和时间顺序性的患者照顾计划。”
核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、 护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点， 得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。
（二）临床路径的内容
住院流程＋表单
出院小结（死亡资料）
门门门 诊诊诊 病检治 历查疗
重点医嘱 主要护理工作 病 入首三病 住 术知手麻 案 院次级程 院 前情术醉 首 记病查记 检 小同记记 页 录程房录 查 结意录录
临床路径表单
复
诊
病
出
历
院
门诊
患者一般资料 病史、体检
住院
诊断
变异及原因分析
术前评估
药物
入路径标准 选择治疗方案
卫办医政函〔2011〕574号
• 对于符合进入临床路径标准的患者， • 达到入组率不低于50%， • 入组后完成率不低于70%的目标。
卫生厅相关文件
卫生部相关文件
《临床路径管理试点工作评估方案》（卫办医政发 〔2010〕56号
• 建立以医疗质量、医疗安全、医疗服务、患者满 意度、医疗效率和费用控制等为主要内容的综合 评估机制
• 不断完善医院和科室绩效考核制度
• 科学引导医务人员开展临床路径管理工作
（二）重点考核指标
• 质量安全指标
• 1.效率指标--平均住院日 • 2.医疗质量与医疗安全指标 • （1）死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、
再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发 症发生率
• （2）治愈及好转率 • 3.加强对抗菌药物合理使用的管理-预防性抗菌药
复诊
手术 标准住院流程
出院标准
（三）实施意义
传统诊疗模式和临床路径管理的差异
规范医疗服务 提高医疗质量 保证医疗安全 控制医疗成本 减少资源浪费 获得最佳服务 降低住院天数
医生甲 医生乙 医生丙
甲治疗方案
病
乙治疗方案
人
丙治疗方案
医 疗 质 控
临床路径实施
诊疗服务全程的控制
• 每月报送月报表 • 每季度上报详细的季报表
（十）实施的难点---依从性差
依从性低原因的问卷抽查结果
原因 对临床路径重要性的认识不足，无所谓 操作不熟练 忘记医嘱 步骤繁琐，增加临床工作量 忘记路径 我行我素，不听指挥 新来员工不了解 对临床帮助有限 路径设计缺陷
占比 80％ 78％ 78％ 60％ 30％ 20％ 14％ 10％ 5％
临床路径质量控制与管理
南昌大学第二附属医院
2013年8月
杨维兰
主要内容
一、临床路径的概念、作用与意义 二、临床路径质量控制管理的关键环节 三、临床路径变异性分析 四、基层医疗机构路径管理建议
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（一）临床路径概念
临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths，CP）
3.满意度调查：医务人员、患者 4.及时反馈，提出持续改进措施并有效
（八）临床路径管理评估表
• 医院临床路径管理评估表.doc • 单病种相关非特异性指标评估表.doc • 患者满意度调查表.doc
（九）每月常规统计病种评价相关指标的数据
• 《2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案》
• 乡镇卫生院每周组织对本院路径工作开展情况分 析评估
收集、记录实施中的问题 是路径管理效果评价内容
• 过程评价内容包括： • 制度的制订 路径文本的制订 路径实施的记录 • 路径表单的填写 路径变异的分析 • 非手术患者的临床路径实施效果评价内容：病情
严重程度、主要药物选择、并发症、住院天数、住院费用、 药品费用、耗材费、患者转归情况、健康教育知晓情况、 患者满意度等。
1
1.病种选择 2.培训计划 3.评估方案
2
实时监控 变异分析 质量控制
3
1.监控指标评 估
2.经济学分析 评估 3.反馈与改进
4
计划准备阶 段(plan)
路径制定阶 段(do)
实施阶段 (check)
评价改进 阶段 (action)
控制好关键环节---路径管理出成效
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（五）过程环节的质控内容
.实时监控： 变异分析：
• 评价指标：依从率，依从率＝
病例数、变异数、入组率、完成路径病例数等基 本指标。
• 建立以路径管理质量和数量为对象的绩效考核制 度，主要考核实施性路径规范性、入径病例数和 完成规范度、医疗质量安全、对口帮扶、双向转 诊和定额付费改革情况。
（三）临床路径实施流程
（四）PDCA用于临床路径管理
1.信息化 2.组织体系 3.相关文件和 制度
• 手术患者的临床路径实施效果评价内容：预防性抗
菌药物应用的类型和天数、非计划重返手术室次数、手术 后并发症、住院天数、术前住院天数
（七）终末环节的质控内容
1. 质控指标：平均住院日、诊疗效果、30日内再住 院率、再手术率、并发症与合并症等
2.分析评估内容：入组率、入组后完成率、工作覆
盖率、疗效、费用及成本
物使用率
（二）重点考核指标
• 卫生经济学指标。
• 1.加强对单病种总费用的监控。
• 2.加强对重点科室医疗费用的监控。对心 血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等 重点科室医疗费用加强监控，尤其是对高 值耗材的使用进行管理。
2013年江西省推进基本诊疗路径管理工作方案
• 变异率控制在20%以内 • 建立路径管理监测评价制度，重点监测进入路径
医生甲
病
医生乙
医生丙
人
医
临床
院
路径 方案
质 控
（四）国外应用效果
美国Providence Medical Center骨科从1995年对全关节形成术 (total knee arthroplasty，TKA)的病例进行临床路径管理，使用 前与使用后相比:
平均住院日从5.1天降到3.2天。 使用止血带时间从61分钟降到56分钟， 平均医疗费用减少了$l，063， 感染率没有增加， 松动率降低了37%。