临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进
课题组 》提交卫 生部
卫生部组 织推广临 床路径全 国试点， 112 个 病 种 和 100 家 医 院参与， 引导医疗 流程质量 管理革命
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2019/5/24
13
美国式临床路径特点
中国的国情现状
过度医疗现象严 重：大部分医护 人员及部分院长 逐利意识及动机 仍然较强烈；
部分医护人员素 质较低，社会责 任感较弱；
目前中国的医疗体 制不尽合理：管办 一家、盈利与非盈 利性医院不分等， 致使出现的问题越 来越多
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体现质量保证与“人性化服务”：由于融 入质量改进、循证医学、以患者为中心、 沟通与冲突化解、结果测量等现代化管理 理念，既可保证医疗质量，又能降低医疗 成本，还可增加患者参与度，使患者得到 更多的“人性化服务”
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临床路径工作实施背景及实施现状
行政推动
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2019/5/24
8
临床路径工作实施背景及实施现状
实施现状
进入临床路径管理的患者数量明显增加
临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日 益明显
短期内，在所有三级医院和二级医院推行
试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已 有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路 径信息化管理系统
单病种临床路径
诊疗计划
路径管理 核心
中国式临床路径特点
主诊断临床路径
流程优化
费用控制
原有流程没有问题，要已知 诊断和相对固定的治疗方案
目的 假设
提高质量
原有流程有问题进行作业 流程重组和节点要素管理
单病种质量及临床路径管理制度
单病种质量及临床路径管理制度一、引言医疗质量是医疗机构的生命线，而单病种质量控制和临床路径管理是提高医疗质量、保障医疗安全、规范医疗行为、控制医疗费用的重要手段。
为了进一步加强我院的医疗质量管理，提高医疗服务水平，特制定本单病种质量及临床路径管理制度。
二、单病种质量管理制度（一）单病种的定义与选择单病种是指具有明确诊断标准、治疗方法相对统一、医疗费用相对稳定的疾病。
我院根据国家卫生健康委员会的相关要求和医院的实际情况，选择了部分常见、多发且诊疗过程相对规范的病种作为单病种质量管理的对象，如急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎等。
（二）单病种质量控制指标1、诊断质量指标：包括诊断符合率、入院诊断与出院诊断符合率等。
2、治疗质量指标：如治愈率、好转率、病死率、并发症发生率等。
3、医疗费用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用等。
4、医疗效率指标：平均住院日、术前平均住院日等。
（三）单病种质量控制的组织与实施1、成立单病种质量控制领导小组，由院长担任组长，相关职能部门负责人和临床科室主任为成员，负责单病种质量控制的组织、协调和监督工作。
2、各临床科室成立单病种质量控制小组，由科室主任担任组长，负责本科室单病种质量控制的具体实施工作。
3、制定单病种诊疗规范和临床路径，明确诊断标准、治疗方案、检查项目、用药原则等，确保医疗行为的规范化和标准化。
4、加强医务人员的培训，提高对单病种质量控制的认识和业务水平。
5、建立单病种质量监测和评估机制，定期收集、分析单病种质量控制指标数据，及时发现问题并采取整改措施。
（四）单病种质量控制的考核与评价1、将单病种质量控制指标纳入科室绩效考核体系，与医务人员的绩效工资挂钩。
2、定期对单病种质量控制工作进行总结和评价，对工作成效显著的科室和个人给予表彰和奖励，对工作不力的科室和个人进行通报批评并责令整改。
三、临床路径管理制度（一）临床路径的定义与制定临床路径是指针对某一疾病或手术，制定的一套标准化的诊疗流程和治疗方案，包括诊断、治疗、护理、康复等各个环节。
临床路径和单病种质量管理和持续改进课件
根据医疗技术的最新进展，持续更新临床路径，以满足患者的治疗需 求。
优化医疗资源配置
通过优化医疗资源配置，提高医疗服务的可及性和均等性。
加强与政府部门的沟通合作
与政府部门保持密切沟通合作，及时了解政策变化，为临床路径和单 病种质量管理的实施创造有利环境。
未来发展的机遇和挑战
机遇
随着医疗技术的不断进步和患者对医疗服务需求的不断提高，临床路径和单病 种质量管理将面临更多的发展机遇。
临床路径和单病种质量管理 和持续改进课件
目录
• 临床路径和单病种质量管理概述 • 临床路径的制定与实施 • 单病种质量管理的方法和工具 • 临床路径和单病种质量管理的持续改进 • 临床路径和单病种质量管理的挑战与对策 • 临床路径和单病种质量管理的前沿动态与
展望
01
临床路径和单病种质 量管理概述
临床路径的优化和改进
数据收集与分析
收集临床路径实施过程中 的数据，进行分析，发现 问题。
改进措施制定
针对发现的问题，制定相 应的改进措施。
持续改进
对临床路径进行持续优化 和改进，提高医疗质量和 效率。
03
单病种质量管理的方 法和工具
单病种质量管理的指标体系
01
02
03
04
治愈率
衡量医院对特定疾病的治愈能 力，是评价医疗质量的重要指
标。
病死率
反映医院对疾病的诊疗水平和 医疗质量，是评价医疗效果的
重要指标。
平均住院日
反映医院对患者的诊疗效率和 服务水平，是评价医疗效率的
重要指标。
并发症发生率
反映医院对疾病的诊疗过程中 出现并发症的情况，是评价医
疗安全的重要指标。
医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则
1.3.1.1.C.1
有医务人员医疗技术资格许可授权组织、制
度、流程及目录。
1.3.1.1.C.2
有医疗技术资格初评、复评、取消及级别变
更的标准。
1.3.1.1.C.3
医务人员知晓自身医疗技术资格许可的授
权。
1.3.1.1.C.4
有医疗技术档案与授权动态管理的数据资
1.1.1.2各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价和控制职能。
C
1.1.1.2.C.1
根据医院质量方针与目标，制定并实施相应
的质量与安全管理工作计划与管理方案。
1.1.1.2.C.2
各主管部门与职能部门履行指导、检查、监督、考核、评价和控制管理职能。有履行职
责的工作记录。
B
1.1.1.2.B.1
与预警系统，跨部门的协调机制已经建立。
1.2.1.2开展防范医疗风险相关知识、技能的教育与培训。
C
1.2.1.2.C.1
医院有医疗风险防范培训的计划。
1.2.1.2.C.2
定期进行防范医疗风险的相关教育与培训。
1.2.1.2.C.3
有针对共性及各科室专业特点，制定相关教
育与培训的课程内容。
B
1.2.1.2.B.1
B
1.3.2.1.B.1
主管部门对医院开展的医疗技术临床应用情
况有检查与监管。
A
1.3.2.1.A.1
持续改进有成效，医疗技术临床应用做到分
类、准入、中止有动态管理。
1.3.3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并实施。对新开展
医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。
临床路径单病种质量控制管理本
临床路径单病种质量控制管理本临床路径和单病种的质量控制是医院管理中非常重要的一部分。
本制度规定了医院临床路径和单病种管理的规范，适用于医院各科室。
相关的规范性文件包括《三级综合医院评审标准与评审细则》、《单病种质量管理手册3.0版》和《临床路径管理指导原则（试行）》。
本制度中还定义了临床路径和单病种的概念，强调了遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，以及优化质控病种的诊断、治疗环节质量的重要性。
各科室开展临床路径和单病种需要具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并严格执行相关病种的诊疗护理规范和常规。
4.4 在院长和分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，负责临床路径和单病种质量工作的管理和督导。
医院成立临床路径和单病种管理委员会，下设管理小组和指导小组。
管理小组负责制定有关规章制度，指导小组负责对临床路径和单病种管理质量进行指导、监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。
相关科室成立实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，个案管理员和主管医师主要负责实施临床路径和单病种，评价和分析实施过程的效果。
医务部负责临床路径和单病种管理工作，负责相关材料的收集和整理，以及信息的分析和反馈。
4.5 质量控制、评估和改进4.5.1 临床路径质控流程4.5.1.1 进入路径病历的选择要求：4.5.1.1.1 选择本地区常见的病种和多发病，以及覆盖率较大的病种。
结合我院实际情况，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。
选择最能代表临床科室医疗特色的病种，并能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。
4.5.1.1.2 纳入与排除标准：诊断明确；没有其他明显的合并症；初步判断可以按照路径管理正常进行；可以合并其他疾病，但不影响路径正常进行或在住院期间无需特殊处理（检查和治疗）。
4.5.1.2 实施过程控制和变异分析：各临床科室确定的临床路径病种，凡符合进入临床路径的病例必须进入路径并向患者告知征求同意。
临床路径与单病种质量管理与持续改进
临床路径与单病种质量管理与持续改进巴林左旗医院临床路径与单病种质量管理与持续改进（1）科室：一、制度严谨，责任明确二、制度完善，定期培训三、提高临床路径与单病四、临床路径监测项目1、临床路径管理委员会1、按照卫生部《外科10 个种工作质量。
1、有对执行“临床路径和临床路径指导评价小病种县医院版临床路径》要1、临床路径与单病种质量与单病种质量管理” 的病组及科室临床路径实施求，作为参照路径，结合实信息的管理平台运行良例进行监测的相关规定小组履行相应的职责。
际情况进行临床路径病种的好，信息上报及时，准确，与程序，符合有关文件监2、按照卫生部《外科 10选择，应实行不少于 7 个病保证实时监测。
测指标要求。
2、对执行“临床路径”的个病种县医院版临床路种的临床路径管理。
2、临床科室、医技科室、病例，将平均住院日、诊径》要求，有临床路径实2、有对入径患者履行知情同药剂科负责人及相关部门疗效果、 30 日内再住院率、施的相关制度与程序明意的相关制度与程序。
履行本部门管理职能有示。
3.对相关的科室人员实施时，记录实施中存在的问再手术率、并发症与合并3.将临床路径与单病种质“临床路径与单病种质量管题与缺陷，并进行总结分症等指标列入监测范围的规定与程序。
量管理工作纳入规范临理”教育、培训与考核，包析，提出改进意见与措施。
床诊疗行为、成为质量管括患者的知情同意，相关人3、院领导对实施过程和效3、每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改理的重要内容。
员知晓本岗位相关临床路径果进行评价分析及改进的4、明确医疗、护理、医工作流程具体措施及时记录。
进措施并记录。
4、对符合进入临床路径标技、药学等相关科室职责4、单病种覆盖病种达到相关准的患者达到入组率不低与分工，有多部门间和科文件要求。
于 80%，入组完成率不低室间的协调机制于 70%。
6、由院长或业务副院长主持下实施的“临床路径与单病种质量管理工作”有事实与记录证实五、汇总，分析，改进1、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查并。
临床路径、单病种管理制度
临床路径、单病种管理制度Ⅰ 目的加强临床路径、单病种管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。
Ⅱ范围本制度适用于全院各临床科室。
Ⅰ 制度一、各科室开展临床路径病种应遵从以下原则：常见病、多发病；诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少；优先选择国家卫生健康委、国家中医药局已经印发临床路径的病种。
结合医院实际，筛选并确定开展临床路径的病种，同时具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
二、设立组织，加强督导。
临床路径管理工作体系应当包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组，按照实施方案职责落实执行。
三、质量控制，统计，评估改进（一）进入路径病历的选择要求：1.诊断明确；2.没有严重的合并症；3.预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。
（二）进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：1.患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；2.患者个人原因无法继续实施的；3.对入院第一诊断进行修正的；4.因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；5.其他严重影响临床路径实施的。
（三）实施过程控制与变异分析。
科室做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。
对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。
严格落实危急值管理制度。
当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。
（四）科室对实施临床路径的病种需将入组率、完成率、平均住院日、平均住院费用、诊疗效果等指标进行统计分析；主管部门定期对监测指标进行汇总分析，持续改进。
四、各临床科室要高度重视临床路径质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，每月由科室个案管理员对本科室完成的临床路径病例进行统计分析，并按时上报至医务科，切实落实工作责任，保证临床路径管理工作顺利开展。
《医院单病种管理问题改进》
《医院单病种管理问题改进》少数医务人员和个别科室对单病种管理模式认识不到位，工作处于被动执行状态，遇到具体矛盾和困难，消极等待职能科室和领导解决，工作缺乏主动性；医疗质量和医疗安全意识各临床科室发展不平衡，成本控制难易程度不一，客观上导致某些患者不理解，引发医患矛盾；少数工作人员素质亟待加强，人性化服务的理念有待深入，服务能力有待提高，与患者的要求还存在明显差距；激励机制有待健全，特别要重点解决与科室年终综合考核和与科主任效绩考评脱节的问题。
围绕上述主要问题，必须制定持续改进目标。
首先制定周密培训计划，从思想认识、政策执行水平、岗位职责、服务能力等方面，对相关工作人员进行综合强化培训，造就并保持一支综合素质高、政策水平高、服务意识强的优秀工作团队；与效益分配改革相结合，进一步完善激励机制和管理措施；成立成本核算专家小组，对各临床科室单病种成本进行实时监控，及时调整收费结构和收费水平，保持合理收费标准；持续加强医疗质量建设，加大医疗风险防范力度，不断提高医院核心竞争力。
初步成效在3个月的初步实践探索中，开展了以下具体工作。
（1）成立研究机构。
成立单病种管理工作研究小组，由主管医疗副院长牵头，医保科、医务科、计财科、监管科及相关临床科室负责人参加。
（2）展开院内调研活动，制定了单病种管理模式和实施方案，报院务会专题研究。
（3）组织相关专家讨论并制定了单病种诊疗规范。
诊疗规范包括标准病名、诊断依据、必要检查、治疗方案、用药指征、出院后随访治疗等内容。
（4）开展成本核算，明确费用分解标准。
（5）召开相关科室协调会，明确收入分配比例，统一认识，强化协作关系。
（6）筛选药物品种，合理下调药品费用。
如将血透室使用的促红细胞生成素由原来的86元/支下调至35元/支；将抗生素最高单价控制在30元以内；高档抗生素使用实行严格审批制度。
（7）规范了知情同意告知办法，营造了明白消费氛围。
制定了《特殊材料使用知情同意书》、《单病种费用支付同意书》、《医保病人住院须知》、《诊疗项目、药品自付同意书》。
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4．4．5．1
对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。
【Ｃ】
1．对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。
2．由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
上报信息正确、可靠、及时。
2．对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。
3．对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进有成效。
4．4．6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。
2．开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化路径。
4．4．3在医院信息系统中建Байду номын сангаас实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。
4．4．3．1
建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。
2．有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。
3．对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。
4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。
4．4．6．1
有单病种质量指标信息台账。
【Ｃ】
有单病种质量指标信息台账。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
信息准确、可追溯，相关措施落实到位。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。
4．4．6．2
专人负责上报单病种质量信息。
【Ｃ】
专人负责上报单病种质量信息。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。
【Ｃ】
1．有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。
2．有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。
3．将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。
4．有指定的部门负责上述工作。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。
4．4．4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。
4．4．4．1
对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。
【Ｃ】
1．有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本标准第七章有关监测指标要求。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。
4．4．2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。
4．4．2．1
遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。
【Ｃ】
1．有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。
2．对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．对符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%，入组完成率≥70%。
2．持续改进有成效。
【Ｃ】
1．有临床路径与单病种质量管理信息平台。
2．对临床路径与单病种质量管理实时监测。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。
2．通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进
评审标准
评审要点
4．4．1医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。
4．4．1．1
有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。