静脉溶栓流程修改稿

缺血性卒中静脉溶栓流程图

卫生部北京医院神经内科

姓名性别年龄体重（kg）病历号病人出处

联系方式：

联系人姓名：与患者关系：电话：

静脉溶栓治疗适应证

确定时间（24小时制）

发病时间：年月日时分（最后看起来还正常是什么时候？）

来院时间：年月日时分

来诊时发病在 4.5小时之内（rtPA）是□否□

来诊时发病在 6.0小时之内（尿激酶）是□否□

如“是”，考虑溶栓治疗，行以下程序。如“否”，本流程终止。

开溶栓检查套餐

☐快速血糖、血常规、血生化、凝血相（包括D二聚体）、心梗三项（督促血标本送检及化验!）

☐头CT或CTA

筛查静脉溶栓标准

【适应证】是否☐年龄18～80岁□□☐溶栓开始时发病在4.5h以内（rtPA）或6h内(尿激酶) □□☐脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5-25）□□☐脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变□□☐患者或家属签署知情同意书□□

以上必须为“是”，为“否”者不能溶栓

【禁忌证】

☐严重脑卒中（临床NIHSS>25分，和/或影像提示急性低密度或脑沟消失>1/3MCA供血区、明显占位效应伴中线移位）

☐在开始治疗前卒中症状迅速改善

☐尽管头CT未见异常，临床仍怀疑蛛网膜下腔出血

☐此次神经功能缺损为癫痫发作的后遗症状

☐未控制的高血压：（间隔至少5min重复3次测得）收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg；

或需要强力（静脉内给药）治疗手段以控制血压

☐既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血；有动脉瘤或动静脉畸形史

☐近3个月内有有脑梗死史（但不包括未遗留神经体征的陈旧小腔梗）

☐近3个月内有心肌梗死史；

☐近3个月内有头颅外伤或严重创伤史；

☐近3个月内有胃肠溃疡史；

☐近3周内有胃肠或泌尿系统出血；

☐近2周内进行过大的外科手术；

☐近10天曾进行有创心外按压、分娩、及不易压迫止血部位的动脉或静脉穿刺（如锁骨下或颈静脉）

☐有出血倾向的肿瘤史；

☐严重的肝病：包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食道静脉曲张）及活动性肝炎史☐严重心、肾功能不全或严重糖尿病患者

☐妊娠；

☐已知的出血体质；

☐中枢神经系统的肿瘤及手术史；

☐细菌性心内膜炎或心包炎；

☐急性胰腺炎；

☐体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据

☐已口服抗凝药，且INR>1.5；48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。

☐血小板计数低于100×109／L，血糖<2.7 mmol／L（50mg/dl）或高于 22.2mmol/L (400mg/dl)。

☐患者不能配合治疗

以上必须为“否”，为“是”者不能溶栓。

溶栓治疗知情同意书

患者，病历号: 身份证号: 发生了急性缺血性卒中，根据患者目前的检查结果及临床表现，可考

虑使用溶栓药物，以减轻血栓阻塞引起的脑部损害。

溶栓治疗是目前最重要的恢复脑血流的措施。不溶栓的治疗只有

不到1/3的患者可基本恢复良好，而溶栓治疗将会在此基础上再增加

约33%恢复良好的机会。并且治疗时间越早效果越好（发病6小时之内）。

虽然超早期溶栓是目前所能建议的最有效治疗方式，但它也有相

应风险：

1、出血：包括颅内出血、或全身出血（皮肤粘膜、胃肠道及泌尿道等），严重时可导致死亡。溶栓引起有症状颅内出血的风险一般约6%（不溶栓约1%）。

除规定的静脉溶栓绝对禁忌征外，如果患者同时存在以下高危因素，可使颅内出血风险加大：

☐高龄☐血压升高明显

☐严重脑卒中（NIHSS>25）☐心源性卒中

☐糖尿病史或目前血

☐充血性心衰史

糖>11.1mol/L

☐既往MRI上有微出血及白

质疏松

其它特殊情况

2、过敏反应：不常见（0.1-1%）。可出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻或皮疹，个别病例可能出现低血压休克。

3、另外，溶栓治疗中还有可能出现治疗效果不理想或溶栓无效，病情继续进展，溶栓后血管再闭塞或再次发生脑梗死。

以上情况我们没有办法保证不发生，但在治疗中我们将密切观察病情变化，并尽一切可能来防止药物产生的副作用。

医生已经解释了溶栓治疗急性缺血性卒中可能的危险性和益处，并回答了我关于此次治疗的相关问题。是否接受静脉溶栓治疗签字如下（签署同意或不同意）：

患者签名/ 日期年月日

和/或监护人/亲属签名/ 关系

日期年月日

医生签名日期年月日

静脉溶栓治疗方案

☐发病4.5小时内：rtPA剂量0.9mg/kg（最大量90mg），其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h。

☐发病6小时内，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶：100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min。

☐以上用药期间及24h内均严密监护：

⏹定期进行神经功能评估，第1小时内30 min 1次，以后每小时1次，直至24 h；

⏹定期监测血压，最初2 h内15 min 1次，随后6 h内30 min 1次，以后每小时1次，

直至24 h；

⏹用药后检查舌唇以判定有无血管源性水肿（用ACEI降压药者发生的危险增加）☐延迟置管：溶栓后24小时尽量避免中心静脉置管、动脉穿刺及留置鼻饲管；溶栓时或结束后30分钟内尽量避免留置导尿管

☐溶栓后的抗血小板或特殊情况下的抗凝：应推迟到溶栓24小时后开始。之前要复查头CT除外出血。阿司匹林用法100-300mg/天，2周后改为100mg/天维持。

对症处理：

☐如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行头CT检查，同时急查血常规、凝血像；

☐症状性颅内出血处理：

⏹输血：输4单位的袋装红细胞；4单位的冷沉淀或新鲜冷冻血浆（每袋100毫升，

提前40分钟通知血库，需解冻）；1单位的血小板，特别是近期使用过抗血小板治

疗者（提前通知血库，需找临时献血员，4 h以上的制备）

⏹请神经外科会诊：凝血功能障碍纠正后才可以考虑手术，否则按原发性脑出血处理☐静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血

☐如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加血压监测次数，并给予降压药物（必要时可静脉微量泵入），要避免血压降得过低

⏹拉贝洛尔10~20 mg，IV，1-2 min，每10-15 min可重复使用，最大总量150 mg；

（有哮喘、传导阻滞、窦缓或明显心衰者避免使用）

⏹或乌拉地尔25 mg缓慢IV；持续静脉泵入则初始速度2 mg/min，维持速度为9 mg/h

⏹如血压还未控制，再考虑用硝普纳0.5μg/（kg﹒min）

☐血糖>14mmol/L：胰岛素入生理盐水泵入4-6U/h，缓慢降糖每小时下降4-6mmol/L。

☐血管源性水肿：立即停药，给予抗组胺药物和糖皮质激素（地塞米松5mg）

☐血压下降伴休克：

⏹胃肠道/腹腔内出血可能：输血；输液；纠正凝血功能障碍（可以输全血或新鲜冷冻

血浆、冷沉淀、血小板）

⏹过敏性休克：ABC原则；肾上腺素治疗；可考虑使用激素和抗组胺药物；扩容维持

收缩压>110mmHg；团注后每15分钟监测一次，用药结束后风险消失

☐血管再闭塞：在排除脑出血后，给予低分子肝素4000～5000 IU，2次/日×7～10天。

☐其它并发症：抑酸或胃黏膜保护剂、降颅压、抗感染等