原发性肝癌放射治疗专家共识(2020年版)要点总结
2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案
2024年华医网继续教育专业课《原发性肝癌的多学科治疗进展》习题答案一、肝脏手术围术期出血管理1、肝切除过程中肝实质离断技术要点有哪些（）A、操作精细，控制肝实质损失，保护剩余肝脏脉管结构B、操作由表面向深部推进，离断面显露充分，利于断面脉管辨认及处理C、避免在狭小范围内向深部进行挖掘式操作D、以上都是2、低中心静脉压技术（low CVP technique）是要将CVP降至多少为合适（）A、中心静脉压低于3cmH2OB、中心静脉压低于5cmH2OC、中心静脉压低于8cmH2OD、中心静脉压低于10cmH2O3、常温下肝血流阻断技术可以选择哪种（）A、选择性病侧肝脏血流阻断法B、Pringle法C、全肝血流阻断法D、以上都可以4、肝切除术前评估和准备工作包括哪些内容（）A、全身状况评估，包括ECOG-PS评分、营养风险筛查（NRS-2002）B、基础肝病状况评估，如病毒(HBV/HCV)复制和激活情况、有无肝硬化门静脉高压症C、肝脏储备功能评估(Child-Pugh评分、ICG-15)、剩余肝脏百分比D、以上都是5、选择性肝血流阻断较传统第一肝门阻断的不足之处是（）A、减少术中出血B、缩短术后住院时间C、降低肝功能衰竭发生率D、手术时间略延长二、肝癌肝切除术围手术期肝功能的维护1、肝切除术后肝功能衰竭（Post-hepatectomy liver failure，PHLF）的临床表现不包括哪项（）A、黄疸、腹水、凝血功能障碍B、术后第五天凝血酶原活动度（PTA）＜ 50%，血浆总胆红素水平＞ 50 μmol/LC、合并消化道出血，水、电解质紊乱，少尿至无尿D、高热、休克、肝性脑病2、肝细胞肝癌的筛查指标是（）A、肝功能和肝脏超声B、直接胆红素和间接胆红素C、血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声D、HBV-DNA和血清甲胎蛋白(AFP)3、以下哪类人群不属于肝细胞肝癌的高危人群（）A、HBV/HCV感染B、＜35岁的女性C、嗜酒的男性D、肝癌家族史者4、以下哪种药物一般不作为肝切除术后的常用保肝药（）A、甘草酸制剂如异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊B、利胆类药物如腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸C、磷脂类药物如多烯磷脂酰胆碱D、激素类药物如地塞米松、甲基强的松5、在《肝癌肝切除围手术期管理中国专家共识》2021版中有关剩余肝脏体积评估的内容，对于Child-pugh Ａ级的肝硬化患者，以下哪种说法不正确（）A、若ICG-R15＜10％，EFLV比值应≥40％B、若ICG-R15为10％~20％，EFLV 比值应≥60％C、若ICG-R15为21％~30％，EFLV比值应≥80％D、若ICG-R15 为31％~40％，只能行2个肝段切除术三、肝癌内科治疗进展1、中国已获批的肝癌一线治疗药物（）A、阿帕替尼B、雷莫卢单抗C、仑伐替尼D、帕博利珠单抗E、卡瑞利珠单抗2、中国已获批的肝癌二线治疗药物（）A、阿帕替尼B、多纳非尼C、阿替利珠单抗D、帕博利珠单抗E、纳武利尤单抗3、肝硬化肝功能失代偿期的症状主要为肝功能减退和（）A、门静脉高压症B、出血倾向C、肝性脑病D、肝肾综合征E、内分泌紊乱4、肝癌二线治疗药物包括（）A、多纳非尼B、瑞戈非尼C、信迪利单抗D、阿替利珠单抗E、舒尼替尼5、原发性肝癌的起病和临床表现为（）A、肝硬化患者出现血性腹水B、无症状，仅AFP阳性C、肝脏进行性肿大和疼痛D、起病隐匿，缺乏典型症状E、以上各点都是四、TACE联合RFA与单纯RFA治疗单发直径≤3cm小肝癌的疗效比较：重点关注局部肿瘤进展1、TACE+RFA治疗肝癌的目标是（）A、减轻患者疼痛B、完全灭活肿瘤C、彻底治愈D、控制肿瘤生长2、TACE介入术术前（）禁食禁水A、1小时B、2小时C、4小时D、6小时3、以下针对肝癌的治疗中，不是治愈性措施的是（）A、射频消融术B、肝移植C、手术切除D、靶向治疗4、针对原发性肝癌的RFA治疗，是指（）A、微波消融术B、冷冻消融术C、射频消融术D、纳米刀消融术5、我国原发性肝癌就诊时，大部分属于（）期A、早期B、中期C、中晚期D、终末期五、放疗在原发性肝癌治疗中的作用1、原发性肝癌放射治疗的适应症包括（）A、小肝癌不宜手术或不愿手术者B、联合 TACE 治疗C、肝移植前桥接治疗D、中央型肝癌手术后窄切及切缘阳性患者E、以上均是2、肝癌局部复发肿瘤紧邻下腔静脉，不宜手术和消融治疗，根据目前研究证据首选治疗是（）A、手术B、化疗C、放疗D、消融治疗E、靶向治疗3、原发性肝癌IIIa期病人，病变侵及门脉主干，已经行靶向加免疫治疗，首选的局部治疗应该是（）A、射频消融治疗B、手术治疗C、肝脏动脉介入治疗D、放疗E、内科药物治疗4、小肝癌病人无法耐受手术或者射频消融治疗，可以选择的根治性治疗手段为（）A、手术B、射频消融C、体部立体定向放疗（SBRT）D、靶向药物E、免疫治疗5、以下哪项不是肝癌放疗的适应证（）A、肝癌伴黄疸或腹水B、肿瘤位于重要解剖结构，在技术上无法切除，或拒绝手术C、TACE后局部残留或复发D、肿瘤局限，因合并肝硬化或其他内科疾病不能耐受手术切除的小肝癌。
《肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识(2020版)》要点
《肝细胞癌癌前病变的诊断和治疗多学科专家共识（2020版）》要点近年来，我国癌症发病率和死亡率总体仍呈上升趋势。
在癌症诊疗的历程中，临床和基础研究均认识到癌前病变的诊断及早期治疗的重要性。
比如慢性萎缩性胃炎、子宫颈慢性炎症、结直肠多发性腺瘤性息肉和乳腺囊性增生病等癌前病变的确立，以及规范而有效的干预措施，对降低部分癌症的发病率起到了显著的作用。
我国是肝病发病率较高的国家，有上亿的人群罹患肝脏疾病。
每年因肝炎、肝硬化和肝细胞癌（HCC）导致死亡的病例达数十万之多。
我国HCC的发生过程大多遵循“乙型肝炎-肝硬化-肝癌的三部曲”模式。
由于起病隐匿，大多数病例发现时已届晚期，失去了外科根治的机会。
因此，肝癌的五年总生存率目前仅为12.1％，名列17种常见恶性肿瘤总生存率的倒数第二位。
统计数据表明我国每年的HCC发病率和病死率非常相近，这表明现有的诊疗策略和措施对降低HCC 的五年总死亡率非常有限，因此探索新的HCC诊疗策略极其迫切。
1 HCC癌前病变的定义近年来，美国国立卫生研究所（NIH）制定了癌前病变的五条标准，内容如下：（1）该癌前病变与相应的癌发生率增高有关；（2）当癌前病变进展到癌时，所发生的癌应产生于该癌前病变中的细胞；（3）癌前病变应不同于其发生的正常组织；（4）癌前病变与相应的癌在分子和表型特征上有部分相似，但又有明显区别；（5）该癌前病变应有一种方法可以诊断。
目前病理学上对HCC癌前病变的认识通常为：在慢性乙型肝炎等肝病背景下，肝组织出现一定的组织结构和细胞形态上的异型性，形成具有潜在恶变风险的异型增生结节，常见病理类型包括LGDN和HGDN，两者的恶变风险依次增加。
2 HCC癌前病变的筛查2.1 筛查人群建议对于HBV感染，年龄≥20岁，有肝硬化表现的人群应当定期筛查。
对HCC风险人群，应当进行分层认定，根据不同的风险采用不同的筛查手段。
特别对于HCC高风险人群，应当及早开始筛查工作，包括：慢性乙型、丙型肝炎患者及病毒携带者，40岁以上男性或50岁以上女性，有长期酗酒和糖尿病者，有肝硬化者，有HCC家族史者。
《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点
《原发性肝癌放射治疗专家共识( 2020年版)》要点原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，2015年我国原发性肝癌新发患者46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。
1 原发性肝癌放疗概况放射治疗( 简称放疗)分为外放射治疗(外放疗)和内放射治疗(内放疗)。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同：(1)肝细胞肝癌淋巴结转移少见，而肝内胆管细胞癌淋巴结转移较常见。
肝细胞肝癌外放疗通常无需行预防性淋巴引流区照射，而肝内胆管癌外放疗有时需考虑是否行照射淋巴引流区。
(2)肝细胞肝癌动脉血供丰富，不能手术切除的肝细胞肝癌接受肝动脉栓塞化疗(介入治疗) 的效果好，而肝内胆管细胞癌动脉血供欠丰富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治疗对综合治疗的贡献有限。
(3) 肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌常见，放疗的临床经验较多。
2 共识形成过程3 肝细胞肝癌3.1 肝细胞肝癌的外放疗3.1.1 对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益3.1.1.1 小肝癌的体部立体定向体部放疗(SBRT)3.1.1.2 肝移植前的放疗3.1.1.3 与介入治疗结合，作为巩固或转化治疗3.1.1.4 伴门静脉/下腔静脉癌栓接受外放疗3.1.1.5 肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗3.1.1.6 外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段3.1.2 肝细胞肝癌外放疗技术3.1.2.1 放疗的目的放疗目的可以分为根治性、姑息性、巩固或转化和辅助性(术前或术后) 放疗。
3.1.2.2 放疗靶区确定3.1.2.3 放疗剂量确定3.1.2.4 放疗技术的选择3.1.2.5 是否需要结合其它治疗手段3.1.3 放射诱发肝损伤的诊断对肝内肿瘤的放疗，可能诱发不同程度的肝损伤，轻者表现为ChildPugh评分上升、转氨酶上升，严重者可以出现放射性肝病(RILD)。
放射性肝病是肝脏放疗的剂量限制性并发症，尤其是肝癌伴肝硬化患者。
2020版《原发性肝癌诊疗指南》血清学标志物应用解读
2020版《原发性肝癌诊疗指南》血清学标志物应用解读全球范围内，肝癌的新发病例在所有癌症中居于第6位，死亡病例位居第4位，已成为全球重大公共卫生问题。
据2015年中国肿瘤年报数据统计，中国每年有约37万例新发肝癌患者，32.6万例患者因此失去生命，肝癌的防治刻不容缓。
为了进一步提高肝癌规范化诊疗水平，改善中国肝癌患者的生存质量，2020年《中国临床肿瘤学会（CSCO）原发性肝癌诊疗指南》(以下简称《指南》)正式发布。
这是继2018年发布上版指南后，CSCO发布的最新版指南。
在新版《指南》中，早期肝细胞肝癌的筛查，晚期肝细胞肝癌的一线治疗格局发生较大改变，靶向疗法、免疫疗法以及联合疗法成为主旋律。
早期诊疗是公认的肝癌救命“良方”。
关于肝癌血清标志物，大家最先想到的便是甲胎蛋白（AFP），随着筛查检测技术的发展，甲胎蛋白异质体比率（AFP-L3%）和异常凝血酶原（DCP/PIVKA-II）等指标出现，在肝癌筛查中也发挥着重要作用。
本文将针对2020版《指南》中血清学标志物AFP、AFP-L3%、DCP或PIVKA-II 在肝癌筛查、诊断及治疗中的作用进行解读。
肝癌的筛查在我国，肝细胞肝癌的高危人群主要有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒（酒精性肝病）、非酒精性脂肪性肝炎、食用黄曲霉毒素污染的食物、血吸虫病等多种原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。
同时，年龄40岁以上的男性风险较大。
近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸烟和药物性肝损等也是肝细胞肝癌的危险因素，值得关注。
因此，对于男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群，应定期进行筛查。
应用最为广泛的实验室指标便是血清AFP。
AFP阳性是指AFP≥400ng/ml，且排除慢性或活动性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎源性肿瘤以及妊娠等，高度怀疑肝癌。
对于AFP水平低度升高者，也应进行动态观察，并与肝功能变化对比分析。
CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识
CT引导下热消融治疗原发性肝癌中国专家共识一、前言原发性肝癌是目前我国第5位常见恶性肿瘤及第2位肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康'I，：1原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatoce11u1arcarcinoma,HeC,以下简称肝癌）、肝内胆管癌（intrahepaticCho1angiocarcinoma,ICO和混合型肝细胞癌■胆管癌（COmbinedhepatoce11u1ar-cho1angiocarcinoma）三种病理学类型，其中HeC占75%~85%、ICC占10%~15%”,本专家共识中的''肝癌〃仅指HCC o肝癌患者如果能获得治愈性治疗，术后预期生存期＞5年，肝癌治愈性治疗技术包括肝切除术、肝移植术和肝癌消融术SS1肝癌消融治疗的主要影像引导方式有CT引导、超声引导、MR1引导等，为了规范我国CT引导下肝癌局部消融治疗技术，融合国内外先进的''精准医学〃概念和适应影像引导下热消融（image-guidedtherma1ab1ation,IGTA）治疗肿瘤技术的发展，提裔肝癌多学科综合治疗的水平，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组组织国内相关专家，结合目前肝癌治疗指南和消融治疗的进展，讨论制订了CT引导下经皮穿刺热消融治疗原发性肝癌专家共识，以便为CT引导下热消融治疗原发性肝癌临床实践的规范和发展提供参考。
参考《英国牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准》S对纳入文献进行证据评级和推荐。
推荐意见达成采用专家会议讨论法达成共识。
（一）原发性肝癌的流行病学全球范围内2023年原发性肝癌新发病例约为90.5万,因原发性肝癌死亡83万例，分别为全球肿瘤发病率的第6位和病死率的第3位is。
在我国原发性肝癌发病形势更加严峻，最新统计每年新发患者41万例（占癌症发病人数第5位），死亡高达39万例（占癌症死亡人数第2位），占全球病例数的40%左右Um。
《影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识(2020版)》要点
《影像引导肝癌的冷冻消融治疗专家共识（2020版）》要点1 概述肝细胞癌是原发性肝癌的主要病理学类型，占85%～90%。
在我国，慢性乙型肝炎病毒感染是肝细胞癌主要病因，大部分肝细胞癌患者经历乙型病毒性肝炎、肝硬化长期发展过程，具有富血供、多中心起源特点，早期即可侵犯门静脉小分支并发生肝内转移，且患者多合并严重的肝硬化、肝功能异常，大多数患者就诊时已失去手术治疗机会，符合手术切除条件的病例仅占就诊病例的20%～30%，且手术切除后复发率高达40%～70%。
转移性肝癌多来源于结直肠癌的转移，由于病灶往往为多发，失去外科手术切除的机会，内科治疗包括化疗的效果不理想。
近年来，局部消融治疗得到了广泛应用，其具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切、重复性好等特点。
研究显示对于直径≤3.0cm的肝细胞癌，局部消融与外科手术疗效无明显差异，使一些不适合手术切除的肝癌患者亦可获得根治机会。
冷冻治疗是肝癌局部消融的常用方法之一，冷冻治疗肿瘤的主要作用机制为冷冻对靶组织的物理性杀伤灭活，冷冻引起微血管收缩、血栓形成导致微血管栓塞，冻融导致肿瘤细胞破裂及诱导特异性与非特异性的抗肿瘤免疫反应。
冷冻消融治疗的路径有经皮、腹腔镜及开腹3种方式，其中影像引导经皮入路应用最多。
虽然影像引导下的冷冻消融创伤小、花费低、重复性好，但是也存在一定的风险。
2 肝癌冷冻消融适应证和禁忌证2.1 适应证肝癌直径≤5cm，或 3～5个肿瘤、最大直径≤3cm；原发性小肝癌拒绝外科手术者，或单发肿瘤外科手术后发现切缘有残余或复发者；转移性肝癌病灶超过3个无法外科切除，且原发部位肿瘤能够得到有效治疗者；无血管、胆管和邻近器官侵犯；肝功能分级Child-Pugh A/B 级，或经保肝治疗达到该标准；不能手术切除的直径＞5cm的单发肿瘤或直径＞3cm的多发肿瘤，可行姑息性消融或与经导管动脉栓塞化疗等其他治疗方法联合治疗。
2.2 禁忌证一般情况差（ECOG＞2分），或合并重要脏器如心、脑、肝、肾等严重功能障碍者；肿瘤巨大或呈弥漫性生长；肝功能分级Child-PughC 级，经保肝治疗无法改善；肝门部肿瘤，紧靠胆管主干或主支，有门静脉主干、一级分支或肝静脉癌栓；活动性感染，尤其是胆系合并感染者；不可纠正的凝血功能障碍及严重血象异常，有严重出血倾向者；神志不清或精神障碍者；有其他部位转移瘤无法得到有效治疗的患者。
最新：原发性肝细胞癌放射治疗指南(全文)
最新：原发性肝细胞癌放射治疗指南(全文)1概述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率分别位居我国恶性肿瘤的第4位和第2位。
原发性肝癌的病理类型主要包括肝细胞癌(HCC),肝内胆管细胞癌和混合型肝癌，其中HCC约占85%~90%.三者在发病机制、生物学行为、临床表现及治疗策略等方面有所不同，本指南中的肝癌特指HCC。
我国HCC多在慢性肝病或肝硬化基础上发展形成,起病隐匿，早期症状不明显，大多数患者确诊时分期较晚，因此总体预后较差。
HCC的治疗强调多学科综合模式，以提高患者的生存率。
对于可手术HCC,根治性肝切除术或肝移植术是标准的治疗方案；对于不可手术HCC,放射治疗(简称放疗)、射频消融(RFA)、经动脉化疗栓塞(TACE)及系统治疗等都是可选择的有效治疗手段。
近年来随着放疗技术的快速发展，三维适形放疗(3D-CRT)、调强放疗QMRT)、立体定向放疗(SBRT)及图像引导放疗(IGRT)等技术在肝癌治疗中得到广泛应用。
目前国内外不同指南对肝癌放疗的推荐存在分歧。
结合目前最新临床研究成果，制定了《中国原发性肝细胞癌放射治疗指南(2020年版)》，目的在于规范HCC放疗的临床实践，推动放疗在HCC中的应用，从而提高肝癌患者的生存率。
本指南参照的循证医学证据等级按照美国国立综合癌症网络(NCCN)证据和共识的类别进行分类(附录Do本指南意见除特别注明以外均为2A类推荐。
2临床表现2.1 症状HCC早期无典型症状，少数患者可有腹胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性肝病相关症状。
一旦出现肝区疼痛、黄疸、出血以及肝性脑病等典型症状，往往提示疾病已到中晚期。
若出现远处转移，患者可有受累器官的相关症状。
2.2 体征HCC早期患者多无明显阳性体征，中晚期肝癌的阳性体征包括黄疸、肝脏肿大、血管杂音及门静脉高压征象（如腹腔积液、脾脏肿大等）。
3辅助检查3.1 实验室检查3.1.1 一般检查包括血常规、尿常规、大便常规及潜血试验、肝肾功能、血糖、凝血功能、机体免疫指标等。
《肝细胞癌分子靶向药物临床应用中国专家共识(2020版)》要点
《肝细胞癌分子靶向药物临床应用中国专家共识（2020版）》要点一、背景介绍原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，我国2020年肝癌发病人数410 038人，死亡人数达到391 152人，居于中国恶性肿瘤所致死亡的第2位，其中肝细胞癌（HCC）占到85%～90% 以上，严重威胁我国人民的生命和健康。
本共识仅讨论HCC的分子靶向治疗。
HCC起病隐匿、恶性程度高且进展迅速，我国HCC患者在确诊时，多已处于局部晚期或伴有远处转移，对于该部分患者，国内外指南均推荐患者接受系统性治疗。
根据原发性肝癌诊疗规范（2019年版）推荐：中晚期肝癌患者可用靶向药物治疗；而美国国立综合癌症网络（NCCN）临床实践指南：肝胆肿瘤（2020年V5版）推荐的系统性治疗方案与国内相比种类更多。
众多的靶向药物，针对不同的治疗目的，在不同的患者人群，应该如何选择才能使患者得到最大的获益，目前尚无权威指南进行解读。
二、临床治疗推荐1. 我国已获批的HCC靶向治疗药物：（1）一线治疗：甲苯磺酸索拉非尼片是一种口服多激酶抑制剂，两项大型、随机对照、国际多中心的期临床试验SHARP研究和ORIENTAL研究的结果均证明，索拉非尼能够延缓肿瘤进展，延长晚期HCC患者的生存期。
（2）二线治疗：瑞戈非尼片是一种多激酶抑制剂，瑞戈非尼的获批是基于期临床研究（RESORCE 研究）结果，该研究结果提示同安慰剂组相比，瑞戈非尼组患者的mOS和mPFS均显著延长。
推荐意见1：晚期HCC的一线靶向药物为索拉非尼、仑伐替尼和贝伐珠单抗联合阿替利珠单抗（b，A）；二线靶向药物为瑞戈非尼和阿帕替尼（b，A）。
2. 以靶向治疗为基础的治疗方案推荐（图1）：对于早期HCC［中国肝癌的分期方案（CNLC）a～b］患者，手术是主要的治疗手段，合并高危复发因素者，推荐靶向药物作为辅助治疗；针对中期HCC（CNLC a～b）患者，国内指南推荐以手术或者介入治疗为主，对于合并术后高危复发因素的患者可加用靶向药物作为辅助治疗；而对于晚期HCC（CNLC a～b）患者，国内指南推荐以系统性治疗为主。
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原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）要点总结
原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤之一，据报道，2015年我国原发性肝癌新发患者46.6万例，死亡42.2万例，超过世界原发性肝癌发病总例数的一半。
随着现代精确放疗技术的迅速发展，放疗应用于原发性肝癌患者的安全性和有效性已得到广泛证实，为肝癌治疗提供了新的机遇。
近日，《原发性肝癌放射治疗专家共识（2020年版）》根据临床实际情况，结合近年来肝癌放疗的最新研究进展，尤其是随机对照的高循证级别的研究，在2016年版基础上进行了更新。
原发性肝癌放疗概况
放射治疗（简称放疗）分为外放射治疗（外放疗）和内放射治疗（内放疗）。
外放疗是利用放疗设备产生的射线（光子或粒子束），经体外聚焦到体部肿瘤，从而破坏肿瘤细胞的DNA，导致肿瘤细胞死亡，达到控制肿瘤的目的。
内放疗是利用放射性核素，经肌体管道或通过针道植入肿瘤内，使肿瘤受到来自内部的射线照射，在我国常由介入科医师操作。
原发性肝癌包括肝细胞肝癌和肝内胆管细胞癌。
这两种病理类型的放疗处理原则不同:（1）肝细胞肝癌淋巴结转移少见，而肝内胆管细胞
癌淋巴结转移较常见。
肝细胞肝癌外放疗通常无需行预防性淋巴引流区照射，而肝内胆管癌外放疗有时需考虑是否行照射淋巴引流区。
（2）肝细胞肝癌动脉血供丰富，不能手术切除的肝细胞肝癌接受肝动脉栓塞化疗（介入治疗）的效果好，而肝内胆管细胞癌动脉血供欠丰富，碘油栓塞效果欠佳，其介入治疗对综合治疗的贡献有限。
（3）肝细胞肝癌较肝内胆管细胞癌常见，放疗的临床经验较多。
因此，本共识分别论述这两种不同病理类型的原发性肝癌。
肝细胞肝癌
1.
肝细胞肝癌的外放疗
01
对不同病期的肝细胞肝癌都可以获益
➤小肝癌的体部立体定向放疗（SBRT）：肝内肿瘤的立体定向放疗主要针对小的肝细胞肝癌（小肝癌）。
➤肝移植前的放疗：立体定向体部放疗是肝癌患者肝移植前肝源等待期间的一种安全有效的衔接治疗，能够在移植前缩小或控制肿瘤，提高生存获益，应受到更多重视。
➤与介入治疗结合，作为巩固或转化治疗：对局限于肝内的不能切除的肝细胞肝癌病灶，如果TACE后碘油沉积不佳，结合外放疗可以提高疗效。
尤其是肿块＞5cm的病灶，往往存有肝动脉与门静脉的双重血供，TACE即使将肿瘤的供血动脉完全栓塞，但门静脉血供仍存在，不能完全阻断肝内肿瘤供血，致使肿瘤残留，而残留的肿瘤细胞则是日后复发、转移的根源。
因此，TACE结合放疗可以弥补单纯TACE 的不足，提高临床疗效。
➤伴门静脉/下腔静脉癌栓接受外放疗：鉴于包含随机对照临床试验的多项研究结果，强烈推荐IIIa期HCC伴门脉血管癌栓选择放疗，放疗既可作手术切除的新辅助治疗手段，也可与TACE治疗联合，从而改善肿瘤局部控制率、延长生存期。
➤肝细胞肝癌窄切缘术后的辅助外放疗：对于大部分中央型肝癌（位于肝脏Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段）和小部分外周型肝癌（位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ和Ⅶ段），由于肿瘤邻近或累及肝门部血管主干，即使手术切除肿瘤，也难以满足切缘安全界＞1cm要求，甚至部分患者手术切缘为阳性，从而影响疗效。
针对此类患者，术后辅助放疗可弥补窄切缘手术的不足。
➤外放疗成为肝外转移灶的优势治疗手段：有回顾性研究将伴有淋巴结转移的肝细胞癌患者分为接受和不接受外放疗两组，结果显示，接受外放疗组的中位生存时间为9.4个月，不接受放疗组的中位生存时间为3.3个月，单因素和多因素分析都有显著差异（P＜0.001）。
另有多项报道显示：外放疗对肝细胞肝癌的淋巴结转移是安全有效的；对肝细胞肝癌的肾上腺转移、骨或软组织转移、肺转移、脑转移，外放疗也可使转移灶缩小、症状缓解，从而带来临床获益。
02
肝细胞肝癌外放疗技术
➤放疗的目的：放疗目的可以分为根治性、姑息性、巩固或转化和辅助性（术前或术后）放疗。
➤放疗靶区确定：临床靶体积（CTV）包括可见病灶可见病灶（GTV）和亚临床灶，一般不包括淋巴引流区。
对于已经出现淋巴结转移的患者，CTV应包括其所在的淋巴引流区。
其余情况（如局限于肝内、癌栓、肾上腺转移、肺转移等）的CTV根据不同的照射技术，在影像学可见病灶的基础上外扩0～4mm。
肝内病灶的靶区勾画须参考动脉相、静脉相；此外，还应尽量参考多种影像学资料，如多模态MＲ影像等。
➤放疗剂量确定：给于处方剂量必须考虑到3个重要因素：①肿瘤受到的照射剂量；②肿瘤周围正常组织受到的照射剂量；③非常规分割剂量如何换算为常规分割剂量。
➤放疗技术的选择：二维放疗已成历史，三维适形放疗、调强放疗已经普及。
实践证明，在肝脏呼吸动度＜1cm的情况下，可以用常规加速器调强放疗技术治疗不能手术切除的肝癌。
螺旋断层放疗（TOMO）的优点是适用于多靶区治疗，且具有较好的剂量学分布优势，但在肝细胞肝癌应用也需要考虑可以牺牲靶区适形度，也要尽量减少对正常肝脏组织的照射。
立体定向放疗主要适用于小肝癌，在大肝癌或癌栓上的应用也有所报道。
质子、重离子等粒子治疗肝细胞肝癌已逐步开展，其毒副作用小，但目前尚缺少疗效比较的临床研究。
➤是否需要结合其它治疗手段：1）与手术的结合；（2）与TACE的结合；（3）与肝动脉灌注化疗的结合；（4）与分子靶向药物的结合；（5）与免疫治疗的结合；（6）放疗中抗肝炎病毒治疗。
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肝细胞肝癌的内放疗
原发性肝癌内放疗包括：90Y玻璃微球疗法、131I单克隆抗体、放射性碘化油、125I粒子植入。
放射性粒子植入是局部治疗肝细胞肝癌的
一种有效方法，放射性粒子可持续产生低能X射线或γ射线，在肿瘤组织或受肿瘤侵犯的管腔（门静脉、下腔静脉或胆道）内植入放射性粒子后，通过持续低剂量辐射，最大程度杀伤肿瘤细胞。
125I粒子植入技术包括组织间植入、门静脉植入、下腔静脉植入和胆道内植入，分别治疗肝内病灶、门静脉癌栓、下腔静脉癌栓和胆管内癌或癌栓。
肝内胆管细胞癌
肝内胆管细胞癌（ICC）是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。
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各病期接受外放疗的获益情况
➤小病灶ICC的立体定向放疗：立体定向放疗可作为不宜手术切除或射频消融，早期ICC的替代治疗手段。
但对于接近肝门部的肝内胆管癌，必须慎重使用立体定向放疗技术，因离胃窦十二指肠较近，易发生穿孔出血、梗阻等严重副反应。
➤不能手术切除的肝内胆管细胞癌的放疗：可以接受外放疗或放化疗结合的综合治疗。
➤手术切除后肝内胆管细胞癌的放疗：对Ｒ0切除的肝内胆管细胞癌，不必术后辅助放化疗；Ｒ1或Ｒ2切除者，术后放化疗可以延长患者生存期
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放疗技术：
见肝细胞癌放疗技术。
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照射野的确定：
对肝内不能手术切除的胆管细胞癌，GTV为肝内的病灶，如果伴有淋巴结转移，则必须包括淋巴引流区；如果没有淋巴结转移的患者，CTV 是否扩大到淋巴引流区尚无临床依据。
肝内胆管细胞癌GTV到CTV 外扩5～8mm。
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放疗中是否联合化疗或介入治疗
尽管肝内胆管细胞癌缺少化疗或介入治疗的高级别临床试验，对比历史资料，化疗或介入栓塞化疗，可延长患者生存期。
化疗或介入治疗
联合外放疗也缺少高级别循证医学证据，但就目前的报道，化疗结合外放疗，患者生存期可能最长。
化疗药物可实现放射增敏，也可减少远处转移，有待进一步研究。