住院病历模板
住院病历标准模板
姓名第页病案号
姓名入院日期年月日时
性别病例采集日年月日时
年龄病例陈述者
主诉：简要叙述患者就诊时最突出的症状和时限，不可以诊断代替症状，如有一个以上的主要症状应按出现的先后列出。
现病史：根据住宿的初步分析，深入系统全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程，自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间，按先后顺序
询问和记录。
现病史与主诉时间必须相符。
1、起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓，原因或诱因、
特别应注意患者的心理状况和病前精神因素。
2、主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
3、病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进
行性加重还是逐渐好转或缓解及加重因素。
4、伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
5、诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过，作过何种检查，检查结果如
何。
用药的名称、剂量、用法、时间及药效反映等。
6、一般情况：包括发病后的精神状态，饮食，睡眠，大小便等变化，对
有鉴别诊断的阴性表现也应列出。
既往史：对患者过去的健康状况及首患疾病，尤其与现在疾病有密切关系的病史应详细询问，并按时间的先后顺序记录。
传染病史：有无肝炎、结合、伤寒等传染病史及接触史。
呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：有无心慌、胸闷、心前区压痛、头晕及高血压病史。
消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：有无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄史。
内分泌系统：有无发育畸形、性功能改变。
第二性征变化及性格改变。
有无闭经
泌乳、肥胖等改变，有无营养障碍、多饮、多食、多汗及消瘦史。
骨骼及肌肉系统：有无关节、肌肉的红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：有无意识障碍、肢体痉挛、感觉及运动异常史。
外伤及过敏史：有无手术及外伤史，有无食物、药物过敏史。
个人史：记录出生地、居住地、居住条件及其期限，生活饮食习惯。
有无烟、酒
嗜好及用量。
婚姻史：结婚年龄、配偶健康情况，病故者应注明死因和日期。
月经生育史：初潮年龄（闭经年龄）LMP 月经周期（天）
行经期（天）或绝经年龄。
例如14日8月12年2014天
3028天63--（或 xx 岁） 生育史应包括妊娠次数，生产次数及生产情况（包括流产、引产），避孕药的使用情况及绝育手术等。
家族史：记录直系亲属和本人生活密切相关的亲属健康状况。
病故者应说明年龄、
死亡原因及死亡年限，如：家族中有肿瘤、高血压、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等应详细询问记录。
不允许只写“无特殊记载”。
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育、营养（良好、中等、不良），体位（自动、被动、强迫），步态、
面容与表情、神志、能否配合查体。
皮肤黏膜：黏膜颜色（潮红、苍白、发绀、黄疸、色素沉重）水肿、温度、弹性、
出血、皮疹、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡及瘢痕，并明确记述其部位、大小及形态。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结（颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟部及锁骨上）
肿大、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等。
头部器官：头颅大小、形态、压痛、肿块、头发（量、色泽、分布）。
眼：眉毛、睫毛、眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、震颤、
斜视），结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡），巩膜、黄疸、角膜（浑
浊、瘢痕、反射），瞳孔（大小、形态、对称、对光及调节反应）。
耳：耳廓、听力、分泌物、乳突压痛。
鼻：鼻翼扇动、畸形、阻塞、鼻窦压痛、分泌物、出血。
口腔：口唇（色、疱疹、皲裂、溃疡）气味、牙、牙龈、舌、粘膜、扁桃体（大小、充血、分泌物、假膜）、咽（色泽、分泌物、反射）、喉（发音）。
颈部：对称、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉搏动异常、气管位置、甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、血管杂音）。
胸部：胸廓（对称、畸形、局部隆起、弹性、压痛），呼吸（频率、节律、深度）异常波动，乳房（大小、肿块），静脉曲张。
肺脏：望呼吸运动（两侧对比），肋间隙增宽或变窄。
触语颤、胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩叩诊音（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音）干、湿啰音，胸膜摩擦音，语音传导。
心脏：望心前区隆起、心尖搏动或心脏搏动的位置，范围及强度。
触心尖搏动的性质及位置、强度、震颤（部位、期间）、摩擦感。
叩心脏左右浊音界，并注明锁骨中线至正中线的距离。
见图：右（cm）肋间左（cm）
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
MCL= （cm）
听心率、心律、心音强度、杂音及心包摩擦感等，杂音应记录出现的时期，最响部位性质，传到方向，强度和杂音与呼吸体位的关系。
腹部：望腹平、彭隆、凹陷、瘢痕、呼吸运动、静脉怒张、曲张、胃肠、蠕动波。
触腹壁紧张度、喜按、拒按、压痛、反跳痛、波动感、腹部肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、移动度），肝脏大小（测定右锁骨中线上肋前
缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝多少cm表示、巨脾可以画图表示），硬度、压痛、肾表面光滑感、脏大小、形状、硬度、压痛、移动度、输尿管压痛点。
叩肝浊音界、肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛。
听肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），振水音、血管杂音。
脊柱：侧凸、前凸、后凸、压痛、运动等。
四肢：畸形、杵状指（趾），静脉曲张、关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直），水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌力及既紧张。
肛门、外生殖器：直肠、痔、肛裂、肛瘘、直肠指检、外生殖器（根据病情需要作相应的检查）。
神经系统：膝腱反射、腹壁反射、病理反射（巴宾斯基征、克尼格征等），必要时作运动感觉及神经系统的其他检查。
专科情况：详细、全面描述专科疾病的阳性、阴性体征、标志性体征不得漏项，必要时以图示说明。
辅助检查
血尿便EKG
X线其他检查各项生化：
病历摘要
姓名：性别：年龄：职业：
把病史、体格检查，实验室及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据，使其他医师或会诊医师通过摘要内容了解基本病情。
确定诊断初步诊断
确诊日期年月日
主治医师住院医师。
住院病历书写模板范文
住院病历书写模板范文一、一般项目。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[例如：教师、工人、程序员等]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]病史陈述者：[患者本人/家属姓名等]二、主诉。
这得好好说说，就是我为啥来住院啦。
我呀，就感觉[主要症状，例如“胸口疼得像被人打了一拳似的，而且还老是喘不上气”]，已经有[具体时长，比如“三天了”]。
这三天可把我折腾坏了，就像有个小恶魔在身体里捣乱一样。
三、现病史。
（一）发病情况。
刚开始的时候呢，就是[描述发病的初始症状和当时的情况，比如“那天我正好好地坐在沙发上看电视呢，突然就感觉胸口有点闷闷的，就像有块大石头压在上面，我还以为是吃多了不消化呢”]。
然后这种感觉就越来越强烈，就像小火星变成了大火球。
（二）病情发展。
过了一会儿啊，这胸口不仅闷，还开始疼起来了，就像有根针在里面扎一样，一阵一阵的。
而且我喘气也变得特别费劲，就好像有个无形的手在掐着我的脖子，每吸一口气都得费好大的劲儿。
这症状就一直没停，还越来越严重，到现在我都不敢乱动了，就像个瓷娃娃一样，生怕一动就更疼了。
（三）伴随症状。
这期间呢，还伴随着[其他症状，例如“头晕乎乎的，就像脑袋里装了一团棉花”]，而且还特别容易累，走两步就感觉像跑了一场马拉松似的。
也没什么胃口，看着平时爱吃的东西都觉得恶心，就像我的胃在跟我闹别扭，说“哼，我现在可不想工作”。
（四）诊疗经过。
我一开始以为没什么大事儿，就自己吃了点[之前服用的药物名称]，想着可能是小毛病，吃点药就好了。
结果呢，这药就像石沉大海一样，一点用都没有。
然后我就赶紧来医院了，到了医院之后呢，医生给我做了[做过的检查名称，例如“心电图、胸部X光”]，但是具体结果我还不太清楚呢，就被安排住院了，感觉自己就像被卷入了一个神秘的医疗漩涡。
四、既往史。
住院记录模板
住院记录模板住院记录（大病历）模板一、患者基本信息姓名：出生日期：年龄：性别：婚姻状况：职业：民族：国籍：住址：二、入院信息就诊科室：就诊医生：入院日期：入院诊断：主诉：现病史：既往史：过敏史：三、查体记录1.一般情况：体温：℃脉搏：次/分钟呼吸：次/分钟血压：mmHg身高： cm 体重：kg体质指数：kg/m²2.皮肤黏膜：皮肤特殊病变：糖尿病足、静脉曲张、水肿等黏膜黄染：有（□）无（□）3.淋巴结：颈部淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）腋窝淋巴结：未见肿大（□）肿大（□）其他部位：4.心电图：心电图结果描述：5.胸部X线：肺部清晰（□）异常密度灶（□）纤维增殖（□）肺气肿（□）肺不张（□）6.腹部B超：肝、胆、肾、脾、甲状腺、子宫或前列腺、卵巢大小正常（□）异常（□）7.神经系统检查：神经系统检查内容：8.其他：四、辅助检查1.实验室检查：血常规：生化检查：尿常规：血型：凝血功能：肝肾功能：病理检查：其他检查：2.影像学检查：MRI/CT：超声检查：PET-CT：其他检查：三、诊断及治疗方案入院诊断：病理诊断：鉴别诊断：治疗方案：药物治疗方案：手术治疗方案：其他治疗方案：四、病情观察及治疗过程病情观察：1.疾病进展：2.治疗方案评估：3.治疗效果评价：五、并发症与处理并发症：处理方法：六、出院记录出院日期：出院主诊医生及说明：七、随访计划随访时间：随访内容：八、注意事项及健康教育注意事项：健康教育：以上是大病历的模板，根据患者的具体情况，医生可以增加或删除一些项目，以全面记录患者住院过程中的各项信息。
该模板的主要作用是为医生提供一个参考，方便他们记录和查看患者的病情，以便更好地评估疾病进展和制定治疗方案。
同时，也有助于医生之间的交流和患者的随访工作。
中医住院病历模板
中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。
近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。
三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。
同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。
四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。
（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。
（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。
五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。
（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。
六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。
（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。
（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。
（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。
（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。
七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。
（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。
住院病历(大病历)书写模板
住院病历(大病历)书写模板
1. 病人信息
病历号：[填写病历号]
姓名：[填写病人姓名] 性别：[填写病人性别] 年龄：[填写病人年龄]
住院日期：[填写住院日期] 出院日期：[填写出院日期]
2. 临床信息
主要病症
[填写患者病症的主要描述]
病史
[填写患者的病史，包括既往疾病、手术史、过敏史等]
入院诊断
[填写患者入院时的初步诊断结果]
治疗经过
[填写患者住院期间的治疗经过，包括用药情况、手术操作等]
检查结果
[填写患者住院期间的主要检查结果，如血常规、尿常规、血生化、影像学等]
诊断结论
[填写患者最终的诊断结果]
治疗计划
[填写患者出院后的治疗计划，包括用药方案、康复计划等]
3. 医生意见
此份住院病历(大病历)为患者在本院住院期间的详细病情记录。
根据患者的病症和临床表现，我们为其做出了相应的初步诊断和治
疗方案。
希望患者能按照治疗计划出院后继续配合医生的建议，进
行进一步治疗和康复。
4. 签名和日期
主治医师：[填写主治医师姓名] 日期：[填写日期]
5. 附注
本病历为患者住院期间的详细记录，仅供参考。
如有任何问题，请及时联系医院相关工作人员。
以上为住院病历(大病历)书写模板，根据实际情况填写相关信息，确保病历的准确性和完整性。
希望能对您的工作有所帮助。
一份完整内科住院病历范文
一份完整内科住院病历范文标题：慢性肾衰竭住院病历患者基本信息：姓名：李某性别：女年龄：60岁就诊日期：2022年5月10日入院日期：2022年5月11日主治医生：王医生主诉：患者主诉多月来乏力、食欲不振、体重下降，尿量减少，面部和下肢水肿。
现病史：患者于半年前出现乏力、食欲不振等症状，就诊于当地医院，诊断为慢性肾衰竭。
曾口服利尿药物和钙剂治疗，但症状未缓解。
近两个月来，患者尿量减少，面部和下肢水肿明显加重，伴有头痛、恶心等不适感。
既往史：患者无糖尿病、高血压等慢性疾病史，无手术史。
患者无吸烟和饮酒史，无过敏史。
家族史：患者无家族史。
体格检查：一般情况：患者意识清醒，面色苍白，全身皮肤湿润。
生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70mmHg。
头颈部：头颅无畸形，眼结膜无黄染，颈部无抵抗。
胸部：双肺呼吸音清晰，无湿性啰音。
心脏：心率齐，无杂音。
腹部：腹平软，无压痛，肝脾未触及。
四肢：双下肢可见水肿，压痛明显。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血红蛋白降低，血小板计数正常。
2. 尿常规：尿比重升高，蛋白尿2+，红细胞3+，白细胞3+。
3. 血生化：血肌酐升高，尿素氮升高，血钾正常，血钠正常。
4. 肾功能：尿酸升高，血尿素氮正常，血肌酐升高。
5. 肾影像学：B超检查显示肾小球滤过率降低，肾脏大小正常。
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，结合临床资料，确诊患者为慢性肾衰竭。
治疗方案：1. 给予利尿药物：口服呋塞米20mg，每日2次。
2. 控制高血压：口服降压药物，如硝苯地平10mg，每日1次。
3. 蛋白质限制饮食：每日摄入蛋白质不超过0.6g/kg。
4. 补充钙剂和维生素D：口服钙剂和维生素D，如碳酸钙600mg，每日2次。
5. 肾脏替代治疗：如血液透析或腹膜透析。
随访计划：1. 每日监测体温、血压、心率等生命体征。
2. 每日监测尿量，观察尿色、尿比重变化。
住院病历小结模板范文
住院病历小结模板范文
【病案号】：
【姓名】：
【性别】：
【年龄】：
【住院日期】：
【出院日期】：
【入院诊断】：
【出院诊断】：
【现病史】：
患者于〇〇年〇月〇日入院，主诉〇〇〇，发病以来症状逐渐加重，伴有〇〇〇，未经治疗病情无明显好转。
入院时查体：〇〇〇。
辅助检查：〇〇〇。
【既往史】：
患者既往体健，无特殊疾病史。
【家族史】：
患者家族中无遗传性疾病。
【治疗过程】：
入院后给予〇〇〇治疗，病情逐渐好转。
期间进行了〇〇〇次手术，〇〇〇次辅助治疗，〇〇〇次康复训练。
【出院情况】：
患者在住院期间症状明显好转，体力恢复较好，无明显不适，
无相关并发症。
出院后嘱患者继续药物治疗，定期复诊。
【出院医嘱】：
1. 继续规律服用所开具的药物，按时进行盐水洗澡等个人卫生习惯。
2. 患者平时注意休息，加强营养，避免过度劳累。
3. 定期来院复诊，按照医生嘱咐进行相关检查。
【处理意见】：
1. 控制病情进展，尽快康复。
2. 遵守医嘱，定期复诊，避免复发。
【注意事项】：
1. 患者及家属需配合医生治疗，遵守医嘱。
2. 有任何不适或疑问，随时与医生联系。
大病历模板-住院病历3页
大病历模板-住院病历3页
[患者姓名]: [性别] [出生日期]岁 [婚姻状况] [职业]
[住院号]:
[入院日期]: [主治医师]:
[诊断]: [病情说明]:
住院病历
第1页
主诉：
患者主诉（简述入院原因）_____________________________
__________________________________________________________________________历史：
现病史：
2. 主要症状_____________ 头痛（）头晕（）恶心呕吐（）腹泻（）吐血（）
腹痛（）腰痛（）喉部肿胀（）急促呼吸（）咳嗽咳痰（）其他（）
3. 伴随症状：失眠（）体重下降（）烧热（）减少食欲（）其他（）
体格检查：
神经系统：协调障碍（）视力异常（）语言障碍（）意识障碍（）其他（）
心血管系统：心脏杂音（）心律不齐（）心悸（）其他（）
呼吸道：呼吸音减弱（）呼吸困难（）下肢水肿（）其他（）
辅助检查：
2. 影像学检查：X线（） CT（） MRI（）其他（）
治疗过程：
入院后挂静脉给予抗生素，降压药物和营养支持治疗。
住院期间_________天，患者病情有所好转/稳定/加重（删去不符）。
医生根据患者病情，调整药物剂量，及时调整治疗方案和营养支持治疗。
总结：
患者经历抗生素治疗后病情有所好转，已出院。
医嘱：
日期时间医嘱审核医生签字
诊断意见：
按照现病史、体格检查及辅助检查结果，结合临床医生经验，建议您确诊为
____________
即将出院，建议遵照医嘱，按照医生要求进行随访治疗，保持心情舒畅，注意休息和饮食。
医院住院病历模板
人民医院住院病历姓名：某某某职业：农民性别：男工作单位：无年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20主诉：左上腹痛十余天现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。
无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。
今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。
病程中，患者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减轻4斤。
既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使用史。
系统回顾呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。
循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。
消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史，无淋病、梅毒等性病史等。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。
造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。
神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐等。
肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。
个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。
住院病历书写模板
住院病历书写是医务人员记录患者在住院期间的详细情况的重要工作。
下面是一个通用的住院病历书写模板，但请注意，实际情况可能需要根据患者病情和医院要求进行调整。
```**住院病历****基本信息：**- **患者姓名：** [患者姓名]- **性别：** [患者性别]- **年龄：** [患者年龄]- **住院号：** [住院号]- **入院日期：** [入院日期]- **主治医生：** [主治医生]**主要诊断：**- **主要诊断：** [主要诊断]- **次要诊断：** [次要诊断]**现病史：**[患者的主要症状、发病过程等]**既往病史：**- **过去病史：** [过去是否有重要的疾病史]- **手术史：** [手术史记录]- **药物过敏：** [患者是否有药物过敏史]**体格检查：**- **一般状况：** [患者一般状况的描述]- **生命体征：**-血压：[血压值]-脉搏：[脉搏值]-呼吸：[呼吸频率]-体温：[体温值]**实验室检查：**[列出患者的相关实验室检查结果]**影像学检查：**[列出患者的相关影像学检查结果]**诊疗经过：**[患者在住院期间的主要治疗、用药、手术等过程]**护理记录：**[患者在住院期间的护理情况]**病程记录：**- **入院后病程：** [患者在入院后的病程记录]- **出院计划：** [患者出院计划，包括建议的康复措施]**医生签名：**[主治医生签名及日期]**注意事项：**-病历记录应当客观、详细、准确，特别是对患者的症状、体征、诊断、治疗等方面要进行详细记录。
-所有医疗操作、用药等必须有明确的医学依据和医嘱，防止病历内容不合理或矛盾。
-签名应当清晰，日期应当准确。
病历模板
住院病历（一）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：第一次入院记录姓名：邮编：性别：单位或现住址：年龄：身份证号码：婚姻：户口地址：民族：联系地址：出生地：入院日期：职业：病史陈述者：主诉：现病史：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（二）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：既往史：一般健康状况：重要疾病史：传染病史：预防免疫接种史：系统回顾：头颅五官：呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：造血系统：内分泌系统及代谢：肌肉及骨关节系统：神经系统：精神状态：个人史：出生地居住较长的地区从事工种：婚育史：结婚：家族史：家族中父健在母健在遗传性疾病记录两系：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（三）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（一）一般情况：意识脉搏呼吸血压/ 体温体位病容体重身高查体皮肤、粘膜：色泽皮疹出血水肿浅表淋巴结：头部及其器官：头颅外形结膜巩膜瞳孔鼻窦压痛鼻通气乳突压痛听力粗测扁桃体齿口腔黏膜其他颈部：软硬度气管位置甲状腺颈静脉其他胸部：外形肋间隙乳房肺部：呼吸运动叩诊音呼吸音啰音其他心脏：血管：腹部：外形蠕动波腹部紧张度压痛反跳痛包块肝脏胆囊胰脏肾区叩痛肠鸣音移动性浊音其他外生殖器：直肠、肛门：四肢、脊柱：四肢脊柱神经系统：肌力：肌张力：膝腱反应：Babinski征其他：其他体征：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（四）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：体格检查（二）心血管科情况一般情况：血压：上肢下肢脉搏两足背动脉搏动心脏：视诊：强度触诊：心尖搏动位于第肋间，锁骨中线力量心包摩擦感叩诊：听诊：心率心音第一心音第二心音P2 A2 P2血管：其他：医师签名：医师签名：记录日期：住院病历（五）姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：特殊检查：实验室检查：初步诊断：修正诊断、补充诊断：医师签名：医师签名：记录日期：。