胎儿宫内发育迟缓

三 诊断

1．病史 （1）了解本次妊娠过程中是否 存在导致FGR的危险因素，应特别关 注既往妊娠史中是否有胎儿生长受限 儿出生及慢性高血压、慢性肾病、严 重贫血、营养不良等疾病；有无不良 生活嗜好，如吸烟、酗酒、滥用药物 等；工作或生活中是否接触有害物理、 化学因素。 （2）准确判断孕龄。

2．体征 宫高、腹围及孕妇体重的变化常常能 反映出胎儿宫内发育状况。大小与孕 周不符是FGR最明显、最容易识别的 体征，动态观察宫底高度增长曲线的 变化，若低于正常宫高平均值2个标 准差，则考虑FGR；妊娠晚期孕妇体 重每周增加0.5kg，若体重增加缓慢或 停滞则有FGR可能；还可计算胎儿发 育指数，胎儿发育指数=宫高(cm)-3× （月份+1），如指数在-3与+3之间为 正常儿，低于-3则提示有FGR的可能。
根据胎儿的生长特征，一般将胎儿 生长受限分为3型：

1．内因性均称型FGR：少见，有害因 素主要作用于受孕时或妊娠早期。常因某些 染色体异常，感染性疾病及环境有害物质所 致。由于发病早，胎儿各器官细胞数均减少。 其特点： （1）脑重量轻，常有脑神经发育障碍； （2）胎儿体重、身长及头径均相称， 但与孕周不相符； （3）新生儿发育不全或身材矮小，外 观无营养不良； （4）半数有先天畸形。



（二）继续妊娠指征 1 宫内监护情况良好 2 胎盘功能正常 3 妊娠未足月，孕妇无并发症与 合并症，可以在密切监护下妊娠 至足月，但不应该超过预产期。
（三）终止妊娠指征



1 治疗后FGR毫无改善，电子胎心监 护反应差，胎儿生物物理评分4~6分， 应尽快终止妊娠 2有胎儿宫内缺氧表现，胎盘提前老 化，胎儿停止生长3周以上 3在治疗妊娠合并症与并发症病情加 重，妊娠继续将危害母婴健康或生命 者，应尽快终止妊娠 4胎儿未足月，应当积极促胎肺成熟 后再终止妊娠，方法：在终止妊娠前 2天，肌注地塞米松5mg每日3次或经 腹部羊膜腔内注射地塞米松10mg以促 使胎儿肺成熟

胎儿宫内发育迟缓又称胎儿生长受限 （FGR）：是指孕37周后，胎儿体重小于 2500g,或低于同孕龄平均体重的两个标准 差；或低于同孕龄正常体重的第10百分位 数，是围生期的重要并发症。。
病因

（一）孕妇因素 最常见，占50%~60% 营养因素 ：孕妇偏食，妊娠剧烈呕吐，摄入蛋 白质 维生素微量元素不足，胎儿的出生体重与母体 血糖水平呈正相关。 妊娠并发症与合并症：如妊娠期高血压疾病 多 胎妊娠 心脏病 贫血 肾炎 其他：孕妇年龄 地区 体重 身高 吸烟 酗酒等

3．外因性均称型FGR：为上述两型 的混合型，致病因素在整个妊娠期发 生作用，常由于营养不良，缺乏叶酸、 氨基酸等重要的营养物质所致。致病 因素虽为外因，但其后果与内因性均 称型FGR相似。特点： （1）体重、身长、头径均减少， 但相称； （2）外表有营养不良表现； （3）各器官体积均小，尤以肝 脾为著； （4）胎儿无缺氧表现。
(四) 分娩方式选择

选择分娩方式应考虑有无胎儿畸 形、孕妇合并症的严重程度、胎 儿宫内状况等。由于FGR对缺氧 耐受性差，通常宜适当放宽剖宫 产指征，孕晚期胎儿停止发育3 周以上应剖宫产，但有胎儿结构 异常者，应经*分娩。
五 预防



1 建立健全三级围生期保健，定期产 前检查，早发现 早诊断 早治疗 2 孕期坚强卫士宣传，注意营养，减 少疾病，避免接触有毒有害物质，禁 止烟酒，孕期需在医生指导下用药， 注意FGR的诱发因素，积极防治妊娠 合并症与并发症 3 在孕16周时进行B超检测胎儿各种 径线，作为胎儿生长发育的基线，若 发现外因性不均称型FGR，可以早诊 断，早干涉减少后遗症的发生 4 小剂量阿司匹林因有抗血小板的作 用，可以用来预防反复发作的FGR

（2）多普勒超声技术：多普勒 超声技术对脐血流、胎儿血流的 检测因胎盘血管病变等因素引起 的外因性不均称型FGR常显示血 流图异常，如脐动脉、动脉的 S/D比值升高，舒张期返流、胎 儿静脉导管返流、主动脉流量降 低等。


（3）胎儿宫内情况的评估： ① 羊水量：30%的FGR可出现羊水量 减少。当胎儿血流重分布以保障重要脏器血 流灌注时，肾脏血流量不足，肾功能减退， 胎尿生成减少导致羊水量减少。 ② 胎心电子监护及B型超声联合监测进 行胎儿生物物理评分：FGR时，B型超声检 测可以显示胎儿呼吸运动减弱、肌张力下降、 胎动减少、羊水量少。胎心监护NST可出现 异常。通过以上5项指标监测结果，进行胎 儿生物物理评分。 ③ 胎盘成熟度及胎盘功能检查：B型超 声检查可观察胎盘结构变化，35周以前出现 Ⅲ级胎盘，为病理性成熟图象，应警惕有无 FGR。测定孕妇E3和E/C比值、血胎盘生乳 素值判断胎盘功能。

（5）改善胎盘绒毛间隙的供血，可用低分子右 旋糖酐和丹参注射液静脉滴注。将丹参注射液4-6ml 加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10 日为一疗程，可疏通微循环，降低血液粘稠度，改善 胎盘血液供应。有眼底出血、溃疡病出血或其他出血 倾向者禁用。 （6）补充铁、锌、钙、维生素E及叶酸，静脉 点滴复方氨基酸，改善胎儿营养供应。但通常在孕38 周以后胎盘绒毛间隙的血管逐渐关闭，已无法通过改 善胎盘传递营养物质的途径来纠正FGR，宜及早治疗。 （7）口服小剂量阿司匹林抑制血栓素A2的合成， 提高前列环素与血栓素A2的比值，扩张血管、促进 胎盘循环，但不能提高出生体重，且有发生胎盘早剥 的风险。孕期长期服用可能增加产后出血的发病率， 因此孕期服药不宜超过6周。

（二）胎儿因素 （三）胎盘因素 （四）脐带因素
分类及临床表妊娠开始至中期妊 娠早期，主要是细胞增殖，所有 器官的细胞数目均在增加。 第二阶段，细胞继续增长与增殖， 包括细胞复制和器官生长。 第三阶段为妊娠32周后，细胞增 生肥大为主要特征，细胞体积迅 速增大，脂肪沉积。

③ 股骨长度（FL）：有报道股骨 长度低值仅表现在均称型FGR， 不均称型FGR则不受影响。 ④ 腹围（AC）和头围 （HC）：妊娠36周以前腹围增 长速度较快，36周之后开始减慢， 最初腹围值小于头围值，36周时 二者相等，此后腹围值大于头围 值。可计算头围/腹围、股骨长/ 腹围比值，评价胎儿生长发育是 否协调，以了解FGR的类型。

3．辅助检查： （1）B型超声检测评估胎儿生长 发育： ① 顶臀径（CRL）：孕早期反 映胎儿生长发育的敏感指标。10-12 周以后由于胎儿俯屈，脊柱向前弯曲， 准确性受到影响。 ② 双顶径（BPD）：正常妊娠 24周前，双顶径每周增加约3mm， 25-32周每周增加约2mm，33-38周至 足月每周增加约1mm。38周后胎儿生 长速度明显减慢，甚至可能停止生长。 单次测定不可靠，需连续测定动态观 察其变化。
治疗

治疗越早，效果越好，早于孕32周开始疗效 佳，孕36周后疗效查 （一） 孕期治疗 （1）纠正不良生活习惯，如吸烟、酗 酒、滥用药物及接触有害物质等，加强营养， 并注意营养均衡。 （2）卧床休息，取左侧卧位，可纠正 右旋，增加胎盘血流量，有效地增加不均称 型FGR的体重，但对均称型FGR的效果不佳。 （3）积极治疗孕妇的各种合并症。 （4）增加血氧浓度：给予孕妇面罩吸 氧每日2-3次，每次20-30分钟，可改善围产 儿结局，但胎儿生长模式不能纠正。

2．外因性不均称型FGR：常见，不 利因素主要作用在妊娠中、晚期。如 妊娠高血压综合征、慢性高血压、糖 尿病、过期妊娠等导致胎盘功能低下 所致。其特点： （1）胎儿各器官细胞数量正常， 但体积小； （2）身长和头径与孕周相符， 而体重偏低； （3）新生儿的特点为大头、外 观呈营养不良，发育不均称。